臨床路徑管理實踐中若干問題探討

尹向前

摘 要：近年來，醫(yī)院為了迎合時代的發(fā)展和人們醫(yī)療的需要，對管理模式進行了改革創(chuàng)新，其中，最為明顯的表現(xiàn)就是在管理中應(yīng)用了臨床路徑。臨床護理路徑應(yīng)用于管理中有諸多的優(yōu)點，但是，在具體實踐過程中也有些許問題。為了能夠更好的使臨床路徑發(fā)揮作用，讓醫(yī)院規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全提升護理滿意度，就需要對問題進行探討，并提出相應(yīng)的解決策略。

關(guān)鍵詞：臨床路徑；醫(yī)院管理；改革

作為我國公立醫(yī)院改革試點工作的重要任務(wù)之一，臨床路徑管理是兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率管理的現(xiàn)代醫(yī)療管理手段，有助于醫(yī)院管理向標準化、規(guī)范化和精細化方向發(fā)展，對于規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、促進醫(yī)療費用合理化和提高患者滿意度等方面具有重要作用。2010年3月，衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)遴選110家試點醫(yī)院，利用2年左右時間，完成22個專業(yè)112個病種的臨床路徑管理試點工作。全國范圍內(nèi)試點工作的啟動，使臨床路徑管理再次成為國內(nèi)醫(yī)院管理界研究和討論的熱點、我院從2010年3月正式啟動了臨床路徑管理試點工作，初步建立了行之有效的臨床路徑管理體系、現(xiàn)就我院試點工作遇到的若干問題和解決措施進行探討、

一、混淆與臨床試驗的區(qū)別

在臨床路徑管理實踐中，部分患者認為，臨床路徑是把患者作為臨床試驗的對象來搞臨床研究，由于患者的誤解而導(dǎo)致入徑率卜降的情況時有發(fā)生、臨床路徑是一種基于循證醫(yī)學(xué)的標準化的病人照顧模式，通過為一類具有特殊診斷的病人制定從入院到出院的全程照顧計劃來達到保證醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療成木的目的，是一種跨學(xué)科的、綜合的整體醫(yī)療護理工作程序。衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》31第8條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)一般應(yīng)當按照以下原則選擇試點病種：（l）常見病、多發(fā)??；（2）治療方案明確，技術(shù)成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異較少；（3）結(jié)合醫(yī)院實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門己經(jīng)制定臨床路徑推薦文木的病種。因此，臨床路徑的實施從醫(yī)療技術(shù)上說是成熟、安全的，從管理效能上來說結(jié)果是可預(yù)見的，而臨床試驗則是指任何在人體（病人或健康志愿者）進行藥物的系統(tǒng)性研究，以證實或揭示試驗藥物的作用、不良反應(yīng)及/或試驗藥物的吸收、分布、代謝和排泄，目的是確定試驗藥物的療效與安全性。臨床試驗的結(jié)果是不可預(yù)知的。因此，臨床路徑與臨床試驗具有本質(zhì)的不同。

針對這一認識誤區(qū)，主要是通過加強醫(yī)護人員臨床路徑再教育及其應(yīng)用臨床路徑管理的患者告知模式來加強醫(yī)患溝通，從而提升患者對臨床路徑的認識和配合。具體來說，可以通過以下措施來解決：（1）醫(yī)院臨床路徑專家委員會專家對各臨床路徑實施科室的科主任、各治療組首席專家及個案管理員進行集中培訓(xùn)，使各成員真正了解臨床路徑的PDCA循環(huán)原則、臨床路徑的現(xiàn)代醫(yī)院管理中醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的特點；（2）開展臨床路徑理論辯論會，針對臨床路徑與臨床試驗的區(qū)別與聯(lián)系進行辯論，使大家在辯論中對于臨床路徑與臨床試驗的區(qū)別與聯(lián)系的理解更加清晰與透徹；（3）充分利用好患者版臨床路徑，加強患者的宣教工作，將臨床路徑知識融入患者的常規(guī)健康宣教中，提高患者接受臨床路徑管理的依從性和主動性。

二、混淆與診療護理常規(guī)的區(qū)別

臨床路徑與診療護理常規(guī)有著密切聯(lián)系，但又存在著明顯的區(qū)別，不能混為一談。診療護理常規(guī)的內(nèi)容要經(jīng)過嚴格的驗證，用以在特定的臨床管理環(huán)境中幫助醫(yī)務(wù)工作者對病人管理進行決策，權(quán)威性強，適用范圍，具有一定的法律效力，偏離其要求將承擔嚴重的醫(yī)療風(fēng)險。臨床路徑的制定以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，在這點上來說，臨床路徑和診療護理常規(guī)的制定具有共同的指導(dǎo)原則和理論基礎(chǔ)。但是，臨床路徑相對于診療護理常規(guī)來說，其內(nèi)容更簡潔、易讀，適用于多學(xué)科、多部門的具體操作，是針對特定疾病的診療流程，注重治療過程中各專科間的協(xié)同性，注重治療的時序性和治療結(jié)果，同時注重對無效行為的控制。另外，臨床路徑可以依據(jù)醫(yī)院自身的實際情況，超出指南規(guī)定的范圍，而且在運行過程中，允許醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病情的變化對路徑既定的治療方案進行調(diào)整，即允許變異的發(fā)生。

解決這一問題的關(guān)鍵在于充分發(fā)揮科室臨床路徑實施小組的作用?？剖遗R床路徑實施小組組長。一般是科主任）應(yīng)該在組織各小組成員進行疾病臨床路徑文木制定時，共同學(xué)習(xí)疾病診療常規(guī)，在深刻領(lǐng)會診療常規(guī)的基礎(chǔ)上，對診療常規(guī)進行診療行為的細化及時程上的合理精細安排，從而形成了時程管理和全流程管理的臨床路徑。

三、誤認為臨床路徑的目的是一味降低醫(yī)療費用

部分醫(yī)院管理者和醫(yī)護人員認為，臨床路徑管理的目的就是一味地降低醫(yī)療費用、減少醫(yī)療成木。由于擔心實施臨床路徑會導(dǎo)致醫(yī)療收入下降，從而影響自身的經(jīng)濟利益，部分醫(yī)師對臨床路徑產(chǎn)生抵觸情緒，在臨床實踐中不能主動地實施臨床路徑管理，從而導(dǎo)致臨床路徑管理陷入困境。

實際上，臨床路徑是針對某一種疾病制定一整套的檢查、診斷、治療、護理等診療計劃，避免了重復(fù)檢查和醫(yī)生開“大處方”，規(guī)定了住院口，保證了醫(yī)療質(zhì)量，降低了病人的住院費用，最終使病人獲得最佳的診療效果。也就是說，通過實施臨床路徑降低的費用主要是指省去了因過度治療、療效不確切的治療或縮短平均住院所得的這部分費用，準確地說，降低的費用是不合理費用部分。因此，實施臨床路徑可以使醫(yī)療費用趨于合理化，不但不會減少醫(yī)院利潤，反而提高了醫(yī)院的床位利用率，降低了醫(yī)院的運行成木，雖然個體的醫(yī)療費用減少了，但醫(yī)院的總體利潤和社會效益得以改善。

四、病種選擇不當致變異和退出率高

雖然臨床路徑在某些疾病領(lǐng)域己經(jīng)取得了巨大的成功，但并不意味著可以不加選擇地應(yīng)用于任何病種、復(fù)雜病種的病人之間的個體差異較大，規(guī)定統(tǒng)一的標準治療方案非常困難，而且在實施中要處理大量的變異，將大大增加醫(yī)務(wù)人員的工作量，安全性難以科學(xué)界定，產(chǎn)生的成木效益可能反而會降低。對年收治率低的疾病進行臨床路徑管理，一方面由于患者少而導(dǎo)致醫(yī)護人員診治經(jīng)驗不足、技術(shù)不成熟而影響管理質(zhì)量，另一方面由于入徑患者少而導(dǎo)致管理效率低下，因此疾病譜低的疾病也不適合臨床路徑管理。

因此，在決定對何種疾病進行臨床路徑管理之前，應(yīng)該對各科室收治患者的疾病譜進行統(tǒng)計分析。通常認為，臨床路徑尤其適用于常見病、多發(fā)病、診療技術(shù)成熟和變異較少的疾病，因為這樣的病歷在住院期間的醫(yī)療進程通常是可以預(yù)見的，容易形成標準的模式。同時，這些病歷治療中即使發(fā)生變異，也是一些相對簡單的變異情形，容易管理。

五、照搬臨床路徑文本致變異和退出率高

衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑文木是臨床路徑技術(shù)審核專家委員會專家依據(jù)木學(xué)科最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和診療常規(guī)，綜合考慮我國區(qū)域發(fā)展不平衡等國情因素，以全國衛(wèi)生系統(tǒng)的平均水平而制定的。如果照搬、照抄衛(wèi)生部臨床路徑文木，勢必會出現(xiàn)跟各醫(yī)院的診療常規(guī)不完全符合甚至發(fā)生沖突的情況，從而導(dǎo)致臨床路徑管理的效能卜降。

因此，必須結(jié)合木醫(yī)院的實際情況，組織多學(xué)科專家，通過多部門的通力合作，對衛(wèi)生部臨床路徑文木進行適當修改，制定既遵循循證醫(yī)學(xué)原則又符合醫(yī)院實際情況的臨床路徑文木，這對于提高臨床路徑文木的可操作性、降低變異和退出率具有重要的意義。

六、不能發(fā)揮臨床路徑的實時監(jiān)控作用

臨床路徑管理區(qū)別于傳統(tǒng)管理模式的最顯著特點是強調(diào)診療環(huán)節(jié)的管理，而不僅僅是醫(yī)療終末質(zhì)量的管理。換句話說，臨床路徑管理通過路徑的建立對醫(yī)療質(zhì)量的前饋控制、反饋控制和現(xiàn)場控制模式，可減少治療的隨意性。

然而，部分試點單位由于對臨床路徑管理特點認識不足及信息化建設(shè)不足等因素，試點工作主動性和積極性不夠，管理比較粗放，沒有真正體現(xiàn)臨床路徑規(guī)范化和精細化特點。臨床路徑管理平臺仍然停留在紙質(zhì)版臨床路徑的基礎(chǔ)上，從而很難對臨床路徑進行實時監(jiān)控、變異的實時分析和評價。因此，要加強臨床路徑信息系統(tǒng)建設(shè)，實時記錄變異，對不合理變異進行及時反饋、優(yōu)化路徑。

七、紙質(zhì)版臨床路徑制約臨床路徑的推廣

紙質(zhì)版臨床路徑存在諸多弊端，主要表現(xiàn)在：（1）文木更新緩慢；（2）路徑表單手工填寫任務(wù)重，影響醫(yī)師的積極性；（3）變異監(jiān)測困難。臨床路徑信息系統(tǒng)的開發(fā)則能很好地解決這一問題。通過信息化建設(shè)，可以實現(xiàn)路徑的實時監(jiān)控和文本的及時更新，從而實現(xiàn)臨床路徑的精細化管理、全流程管理和持續(xù)改進的目標。

八、結(jié)語

時代在發(fā)展，人們的生活水平不斷提升，對于醫(yī)院醫(yī)療方面的要求也逐漸提高，傳統(tǒng)的管理理念和方式已經(jīng)被逐漸取代，臨床路徑被應(yīng)用于醫(yī)院管理中是大勢所趨。但在臨床路徑應(yīng)用過程中還存在諸多問題，需要引起一定的重視，并要針對問題提出解決對策，保障醫(yī)院可以更好的發(fā)展，為人們提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療條件。

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