低分子肝素鈉集束化護(hù)理預(yù)防危重癥患者深靜脈血栓的臨床藥學(xué)研究

潘世麗， 周　紅 ， 梁承遠(yuǎn)

(1.聊城市第四人民醫(yī)院 內(nèi)科， 山東 聊城　252000； 2.聊城市第三人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室， 山東 聊城　252000； 3.陜西科技大學(xué) 食品與生物工程學(xué)院， 陜西 西安　710021)

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低分子肝素鈉集束化護(hù)理預(yù)防危重癥患者深靜脈血栓的臨床藥學(xué)研究

潘世麗1， 周紅2， 梁承遠(yuǎn)3

(1.聊城市第四人民醫(yī)院 內(nèi)科， 山東 聊城252000； 2.聊城市第三人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室， 山東 聊城252000； 3.陜西科技大學(xué) 食品與生物工程學(xué)院， 陜西 西安710021)

摘要：本研究旨在探討低分子肝素鈉聯(lián)合集束化護(hù)理對(duì)預(yù)防危重癥患者形成深靜脈血栓(DVT)的臨床效果及應(yīng)用價(jià)值.選取2012～2014年我院收治危重癥患者109例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組(n=53)給予常規(guī)護(hù)理治療，試驗(yàn)組(n=56)在常規(guī)護(hù)理治療基礎(chǔ)上采用集束化護(hù)理措施.檢測(cè)兩組患者在治療后7天的血清D-二聚體水平、并行深靜脈彩超檢查.比較兩組患者的住ICU時(shí)間、治愈出院的比例以及住院期間病情惡化發(fā)生率.結(jié)果顯示，試驗(yàn)組僅1例患者出現(xiàn)股靜脈血流滯緩，無(wú)一例發(fā)生深靜脈血栓，明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05).試驗(yàn)組的平均住ICU時(shí)間以及病情惡化發(fā)生率均低于對(duì)照組，且治愈出院的比例(85.71%)高于對(duì)照組(66.04%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).兩組患者住院期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng).因此，集束化護(hù)理聯(lián)合低分子肝素鈉可有效預(yù)防深靜脈血栓的形成，可縮短住ICU時(shí)間，提高治愈出院比例，且安全性較高，值得臨床進(jìn)一步研究和應(yīng)用.

關(guān)鍵詞：低分子肝素鈉； 集束化護(hù)理； 危重癥患者； 深靜脈血栓； 臨床藥學(xué)

0引言

深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)是指深靜脈管中的血液非正常凝結(jié)，其三大病理基礎(chǔ)為血管壁損傷、血流滯緩和血液高凝.危重癥患者一般長(zhǎng)期臥床，肢體制動(dòng)，且多數(shù)伴隨嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、惡性腫瘤、術(shù)后內(nèi)置導(dǎo)管等深靜脈血栓形成的獲得性高危因素.

統(tǒng)計(jì)表明，危重癥患者發(fā)生DVT的比率高達(dá)33%，明顯高于其他人群.而DVT的發(fā)生將增加住院天數(shù)、護(hù)理難度，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，或可導(dǎo)致病人癱瘓、喪失部分機(jī)體功能.近年來(lái)，針對(duì)危重癥患者深靜脈血栓預(yù)防的研究已取得一定成效.

張玉清等[1]指出在對(duì)危重患者抗凝治療基礎(chǔ)上引入集束化護(hù)理可顯著改善預(yù)后效果.集束化護(hù)理(Bundles of Care)是在循證理念基礎(chǔ)上將適合某種疾病的一系列護(hù)理措施集合起來(lái)以達(dá)到比單獨(dú)執(zhí)行效果更優(yōu)的治療方式[2].低分子肝素鈉注射液是用于預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾病或治療已形成的深靜脈血栓的理想藥物.低分子肝素納的分子結(jié)構(gòu)如圖1所示，本文采用低分子肝素鈉聯(lián)合集束化護(hù)理預(yù)防重癥患者的深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，臨床取得較好療效.

圖1　低分子肝素鈉的分子結(jié)構(gòu)

1資料和方法

1.1一般資料

選取2012年6月至2014年12月本院ICU病房收治危重病患者136例.所有病例符合《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房建設(shè)與管理指南》中ICU的收治標(biāo)準(zhǔn)，ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間在6天以上且已意識(shí)清醒(GCS≥10分).排除已發(fā)生下肢DVT、處于充血性心力衰竭急性期、惡性腫瘤及有靜脈栓塞病史的患者27例，將剩余109例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=56)和對(duì)照組(n=53).兩組患者在性別分布、平均年齡、原發(fā)病因、急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05).其一般情況如表1所示.

表1　兩組患者一般情況對(duì)比表

1.2治療方法

兩組均按照ICU患者治療指南給予常規(guī)治療和監(jiān)護(hù)，對(duì)照組遵醫(yī)囑實(shí)施雙下肢氣壓治療，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理.具體包括：(1)定期培訓(xùn)，提高護(hù)理人員預(yù)防DVT護(hù)理的理論水平和方案控制管理水平，提高患者預(yù)防DVT的自主意識(shí);(2)實(shí)施被動(dòng)活動(dòng)，每隔兩小時(shí)抬高患者雙下肢20 °～30 °，保持外展中立位10分鐘.三餐后半小時(shí)，對(duì)患者肢體實(shí)施按摩，由遠(yuǎn)心端至近心段，每次20分鐘; (3)協(xié)助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行自主踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，每天2次，足背伸屈上下60 °，并在最大伸展位停留5秒，一回合活動(dòng)60次.(4)使用間歇式壓力充氣泵，對(duì)患者實(shí)施間歇式充氣治療.從患者腳踝、小腿、大腿遞增加壓，壓力呈40 mmHg、10 mmHg梯度變化.嚴(yán)密觀察患者肢體皮膚顏色、溫度和足背脈搏動(dòng)情況，并問(wèn)詢有無(wú)壓痛感；(5)改變置管位置，選擇頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置管并加強(qiáng)護(hù)理，不使用刺激性強(qiáng)(甘露醇等)的藥物，避免多次穿刺.6)預(yù)防用藥，皮下注射低分子肝素鈣，注射完畢按壓充分，揉擦注射處.

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

治療前和治療后7天遵醫(yī)囑取靜脈血檢查兩組患者的血清D-二聚體水平，行深靜脈彩超檢查.

比較兩組患者的住ICU天數(shù)、治愈出院的比例以及住院期間病情惡化發(fā)生率.

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)錄入、分析、處理.計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1血清D-二聚體與深靜脈彩超比較

兩組患者治療前與治療后7天的血清D-二聚體(血栓敏感標(biāo)志物)與深靜脈彩超比較結(jié)果如表2所示.

表2　兩組患者治療前后血清

以上實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，治療前兩組的DD水平及彩超檢查結(jié)果無(wú)明顯差異(P>0.05)，治療后7天，試驗(yàn)組的DD水平明顯低于對(duì)照組，經(jīng)深靜脈彩超檢查，對(duì)照組出現(xiàn)7例深靜脈血栓，包括3例腓靜脈血栓、1例大隱靜脈血栓，2例脛腓靜脈血栓和1例股靜脈血栓(如圖2所示)，3例異常，表現(xiàn)為靜脈血流滯緩，而試驗(yàn)組僅出現(xiàn)1例股靜脈血流滯緩，無(wú)DVT形成(如圖3所示)，DVT的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05).表明集束化護(hù)理可以有效預(yù)防DVT的形成.對(duì)于DVT患者采取制動(dòng)，繃帶包扎后抬高患肢，用低分子右旋糖酐后治愈.

圖2　對(duì)照組患者治療后彩超(右大隱靜脈血栓形成)

圖3　 實(shí)驗(yàn)組患者治療后彩超(右大隱靜脈血流通暢)

2.2住ICU時(shí)間、相關(guān)病情惡化發(fā)生率及治愈出院率比較

兩組患者住ICU時(shí)間、相關(guān)病情惡化發(fā)生率及治愈出院比例比較結(jié)果如表3所示.結(jié)果顯示試驗(yàn)組的住ICU時(shí)間以及病情惡化發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05).經(jīng)治療，試驗(yàn)組治愈出院的比例(85.71%)高于對(duì)照組(66.04%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).兩組患者在住院期間均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生.

表3　DVT發(fā)生率、ICU住院天數(shù)、病情惡化

以上實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示治療前兩組的DD水平及彩超檢查結(jié)果無(wú)明顯差異，試驗(yàn)組患者下肢靜脈血流速、主觀舒適度及對(duì)治療滿意度均高于對(duì)照組(P<0.05)，平均住ICU時(shí)間及DVT的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，轉(zhuǎn)出ICU及痊愈出院的比例高于對(duì)照組(P<0.05).因此，低分子肝素鈉聯(lián)合集束化治療措施作為主動(dòng)預(yù)防措施用于危重癥患者，可有效預(yù)防DVT的發(fā)生，縮短住ICU時(shí)間，改善患者主觀舒適度及滿意度，從而提高臨床救治的效率.

3結(jié)論

集束化護(hù)理是由美國(guó)護(hù)理研究所(Institute for Healthcare Improvement，IHI)首先提出的，旨在為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[2].集束化護(hù)理在執(zhí)行過(guò)程中有明確的目標(biāo)，是有效實(shí)施"循證實(shí)踐指南"的一種方法[3].近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外專家對(duì)集束化干預(yù)進(jìn)行了的不斷研究與探討，現(xiàn)已廣泛地運(yùn)用于臨床護(hù)理的多個(gè)領(lǐng)域，并取得了一定的療效[4-9],促進(jìn)了其在臨床護(hù)理實(shí)踐中的發(fā)展.但是，目前國(guó)外對(duì)集束化干預(yù)的研究與臨床應(yīng)用已趨于成熟[10-13]，而國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究還在起步階段[14]，仍需進(jìn)一步的探索.本研究探討了集束化護(hù)理用于預(yù)防危重癥患者深靜脈血栓形成中的臨床效果，以期證實(shí)集束化干預(yù)的應(yīng)用價(jià)值以及推廣集束化干預(yù)在臨床護(hù)理中的應(yīng)用.

本研究對(duì)危重癥患者采用集束化護(hù)理，通過(guò)改善血液流變、改變血液成分、激活體內(nèi)抗凝系統(tǒng)和保護(hù)血管內(nèi)膜來(lái)達(dá)到防治DVT的療效，由血清D-二聚物與深靜脈彩超檢查發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組能夠有效的預(yù)防DVT的形成，還能夠縮短住ICU時(shí)間，一定程度上控制病情，提高治愈出院的比例.且在治療過(guò)程中，兩組患者住院期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng).說(shuō)明將集束化護(hù)理措施應(yīng)用于危重癥患者來(lái)預(yù)防DVT的形成是科學(xué)的、有效的、安全的，與傳統(tǒng)被動(dòng)預(yù)防措施相比，其目的性和針對(duì)性更明確，可顯著預(yù)防DVT，盡快控制住病情，保證患者渡過(guò)疾病危重期，從而提高救治成功率，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷提升.綜上所述，低分子肝素鈉集束化護(hù)理預(yù)防危重癥患者深靜脈血栓可在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用.

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【責(zé)任編輯：陳佳】

Clinical pharmacy study of cluster therapy plus heparin applied on the treatment of deep venous thrombosis among severe patients

PAN Shi-li1， ZHOU Hong2， LIANG Cheng-yuan3

(1.Internal Medicine, The Fourth People′s Hospital of Liaocheng, Liaocheng 252000, China; 2.The Intensive Care Unit, The Third People′s Hospital of Liaocheng, Liaocheng 252000, China; 3.School of Food and Biological Engineering, Shaanxi University of Science & Technology, Xi′an 710021, China)

Abstract:The objective of this clinical pharmacy study is to investigate the cluster therapy plus heparin applied on the deep venous thrombosis (DVT) prevention in patients who were hospitalized with severe disease.109 cases of critically ill patients from 2012 to 2014 were randomly divided into two groups,the control group (n=53) were received routine nursing care,the experimental group (n=56) were treated by cluster therapy based on the routine nursing care.After one week, serum D-dimmer levels of patients were collected while the deep venous color doppler ultrasound examination were actualized. Additionally,the ICU time,the proportion of cured patients,and the incidence of the disease during hospitalization were also compared.The result indicated that,only 1 patient′s femoral vein blood flow is slow in test group,and no deep venous thrombosis occurred,which was significantly better than the control group (P<0.05).The average ICU time in the experimental group and the incidence of the disease progression were lower than those in the control group (85.71%),and the proportion of the patients was significantly higher than that of the control group (66.04%),the difference was statistically significant (P<0.05).No severe adverse reaction occurred in both two groups of patients.Form all the above,we can cautiously draw a conclusion,the cluster therapy can effectively prevent the formation of deep venous thrombosis,shorten the time of ICU time,as well as improve the proportion of cured patients.According to the higher efficiency and safety,cluster therapy is worthy of further research and clinical pharmacy application.

Key words:low molecular weight heparin sodium; cluster mursing; deep venous thrombosis; severe patients; clinical pharmacy

中圖分類號(hào)：R9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1000-5811(2016)03-0138-04

作者簡(jiǎn)介:潘世麗(1968-)，女，山東聊城人，主管護(hù)師，研究方向：臨床藥學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)

基金項(xiàng)目：陜西省科技廳自然科學(xué)基金項(xiàng)目(2014JQ4154)； 陜西省教育廳專項(xiàng)科研計(jì)劃項(xiàng)目(15JK1576)

收稿日期:2016-02-16