超聲造影與MRI增強(qiáng)掃描對(duì)肝臟局灶性病變?cè)\斷的對(duì)比研究

楊慧燕，溫　紅，羅　宇（廣東省惠州市中心人民醫(yī)院超聲科，廣東惠州516001）

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超聲造影與MRI增強(qiáng)掃描對(duì)肝臟局灶性病變?cè)\斷的對(duì)比研究

楊慧燕，溫紅，羅宇
（廣東省惠州市中心人民醫(yī)院超聲科，廣東惠州516001）

［摘要］目的：比較超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）與MRI增強(qiáng)掃描（contrast-enhanced magnetic resonance imagmg，CEMRI）對(duì)肝臟局灶性病變（focal liver lesion，F(xiàn)LL）的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析189例FLL患者共220個(gè)病灶的CEUS及CEMRI圖像，比較2種方法診斷FLL的準(zhǔn)確性。結(jié)果：CEUS診斷FLL的準(zhǔn)確率為89.55%（197/220），MRI為93.18% （205/220），兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：CEUS對(duì)診斷常見FLL有重要價(jià)值，與CEMRI價(jià)值相當(dāng)。

［關(guān)鍵詞］超聲檢查；磁共振成像；肝疾病

肝內(nèi)局灶性病變（focal liver lesion，F(xiàn)LL）在臨床上非常常見，包括各種腫瘤性、增生性及炎性病變，因此準(zhǔn)確鑒別FLL對(duì)指導(dǎo)臨床處理具有重要意義，尤其是診斷早期肝癌。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［1-2］報(bào)道，當(dāng)前我國(guó)肝癌患者約占全世界肝癌患者的55%，其死亡率僅次于肺癌。因此，早期準(zhǔn)確診斷對(duì)治療和預(yù)后有重要意義?，F(xiàn)回顧FLL的超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）表現(xiàn)，并與MRI增強(qiáng)掃描（contrast-enhanced magnetic resonance imagmg，CEMRI）對(duì)比，從而提高對(duì)FLL的診斷水平。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012年10月至2015 年10月于我院同時(shí)行CEUS和CEMRI的FLL患者189例（共220個(gè)病灶），其中男122例，女67例；年齡22～78歲，平均49歲。每例肝內(nèi)病灶1～4個(gè)，病灶直徑1.0～8.8 cm。CEMRI檢查于CEUS檢查后2周內(nèi)進(jìn)行。

1.2儀器與方法

1.2.1 CEUS采用GE Logiq E9超聲診斷儀，對(duì)比劑為SonoVue。先行常規(guī)超聲掃查，記錄病灶位置、大小、數(shù)目。使用5 mL生理鹽水溶解SonoVue凍干粉59 mg，振蕩30 s，經(jīng)外周靜脈導(dǎo)管注入2.4 mL，流率0.4～0.6 mL/s，后注入5 mL生理鹽水沖管。從注射開始至5 min止，連續(xù)存儲(chǔ)病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描圖像。對(duì)多發(fā)性病灶的患者，每例可選擇1～2個(gè)病灶重點(diǎn)觀察；對(duì)病灶位置較深（距探頭＜10 cm）或合并脂肪肝、肝硬化者行第2次注射。造影過(guò)程按注入對(duì)比劑后分為3個(gè)時(shí)相：動(dòng)脈期8～30 s、門靜脈期31～120 s、延遲期121～300 s。

1.2.2 CEMRI采用Philips achieva 1.5 T雙梯度MRI掃描儀，利用呼吸門控技術(shù)，平掃后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注Gd-DTPA 80～100 mL，注射流率3.5 mL/s。動(dòng)脈期15～50 s、門靜脈期50～85 s、延遲期85 s后掃描。

1.3圖像分析由2名具有5年以上CEUS閱片經(jīng)驗(yàn)高年資醫(yī)師參照《肝臟超聲造影臨床應(yīng)用指南》［3］，獨(dú)立分析CEUS資料并作出診斷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用X2檢驗(yàn)和Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1診斷結(jié)果（表1）220個(gè)病灶中130個(gè)經(jīng)手術(shù)切除且經(jīng)病理學(xué)確診，90例經(jīng)穿刺活檢確診，其中惡性病變130個(gè)，分別為肝細(xì)胞癌103個(gè)，轉(zhuǎn)移性肝癌20個(gè)，膽管細(xì)胞癌7個(gè)；良性病變90個(gè)，分別為肝血管瘤40個(gè)，肝硬化結(jié)節(jié)23個(gè)，炎性病變8個(gè)，局灶性結(jié)節(jié)增生15個(gè)，非典型增生3個(gè)，血管平滑肌脂肪瘤1個(gè)。CEUS及CEMRI診斷FLL的準(zhǔn)確率分別89.55%（197/220）、93.18%（205/220），兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=1.411，P=0.234 8）。CEUS對(duì)肝細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝血管瘤、肝硬化結(jié)節(jié)具有較高的診斷準(zhǔn)確率，均超過(guò)90%。CEUS不典型表現(xiàn)的FLL病灶存在一定誤診。在10個(gè)誤診的肝細(xì)胞癌中：4個(gè)誤診為血管瘤，3個(gè)誤診為炎性病變，2個(gè)誤診為良性占位性病變，1個(gè)誤診為轉(zhuǎn)移瘤；將2個(gè)肝轉(zhuǎn)移瘤、2個(gè)肝血管瘤、2個(gè)炎性病變、1個(gè)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、1個(gè)血管平滑肌脂肪瘤、1個(gè)非典型增生誤診為肝細(xì)胞癌；將2個(gè)局灶性結(jié)節(jié)及2個(gè)肝硬化結(jié)節(jié)增生誤診為肝血管瘤。

表1　超聲造影（CEUS）與MRI增強(qiáng)掃描（CEMRI）對(duì)肝內(nèi)局灶性病變的診斷準(zhǔn)確率　%（個(gè)/個(gè)）

2.2 CEUS圖像分析根據(jù)不同時(shí)相灌注特點(diǎn)，將220個(gè)病灶分為6種強(qiáng)化模式（表2）。①快進(jìn)快出：動(dòng)脈期部分或整體快速?gòu)?qiáng)化，門脈期或延遲期快速消退呈低強(qiáng)化。②快進(jìn)慢出：動(dòng)脈期部分或整體快速?gòu)?qiáng)化，門脈期、延遲期消退慢于或等于肝實(shí)質(zhì)，呈輕度高或等強(qiáng)化。③慢進(jìn)快出：動(dòng)脈期部分強(qiáng)化或呈等強(qiáng)化，門脈期快速消退。④慢進(jìn)慢出：動(dòng)脈期部分強(qiáng)化、環(huán)狀強(qiáng)化或呈低強(qiáng)化，門脈期或延遲期與肝實(shí)質(zhì)同步強(qiáng)化、消退。⑤低強(qiáng)化：動(dòng)脈期、門脈期、延遲期均呈低強(qiáng)化。⑥等強(qiáng)化：動(dòng)脈期、門脈期、延遲期與肝實(shí)質(zhì)同步強(qiáng)化、消退。

表2 220個(gè)病灶的CEUS強(qiáng)化模式　　例

3　討論

CEUS可實(shí)時(shí)顯示FLL在肝臟灌注不同時(shí)相中表現(xiàn)出的特征性血管模式，與CEMRI在不同時(shí)相采集增強(qiáng)圖像的方式相似。因其能連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察病灶的血流灌注過(guò)程，并能反復(fù)回放讀片，顯著提高了FLL超聲診斷的準(zhǔn)確性。

本組CEUS準(zhǔn)確診斷的肝細(xì)胞癌，其CEUS表現(xiàn)均呈“快進(jìn)”，消退模式分為“快出”和“慢出”。因肝細(xì)胞癌為富血供腫瘤，以肝動(dòng)脈供血為主，血流速度較快，因此典型肝細(xì)胞癌的CEUS表現(xiàn)為動(dòng)脈期快速?gòu)?qiáng)化（圖1，2）；“快出”主要為中低分化肝癌，“慢出”主要為高分化肝癌，因高分化腫瘤肝動(dòng)脈供血比較少，門靜脈供血較多，故消退時(shí)間比較長(zhǎng)。表明分化程度不同的病灶組織強(qiáng)化過(guò)程中存在差異［4-5］。不典型增強(qiáng)的肝細(xì)胞癌與良性病變鑒別較困難［6］。CEUS 及CEMRI均誤診為肝血管瘤的病灶病理結(jié)果為高分化肝癌，其原因主要是高分化肝癌有雙重血供，動(dòng)脈期快速?gòu)?qiáng)化不顯著。而CEMRI誤診的4個(gè)肝細(xì)胞癌，在CEUS均表現(xiàn)為典型的快進(jìn)快出而診斷準(zhǔn)確，其原因可能是，CEMRI選擇的掃描時(shí)間點(diǎn)可能使掃描層面停留在病灶由高至低或由低至高強(qiáng)化的某一瞬間，作出的判斷有一定誤差；而CEUS于整個(gè)增強(qiáng)期間實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像，時(shí)間分辨力高，既能觀察病變的全貌，又可實(shí)時(shí)連續(xù)記錄病灶的強(qiáng)化時(shí)間［7］。同時(shí)提示CEUS對(duì)捕捉肝細(xì)胞癌動(dòng)脈期“快進(jìn)”更具優(yōu)勢(shì)，這與腫瘤呈高度動(dòng)脈化、早期高強(qiáng)化的時(shí)間域較窄、MRI動(dòng)脈期掃描期間未能與其重疊有關(guān)［8］。

本組肝轉(zhuǎn)移癌于動(dòng)脈期快速不均勻性強(qiáng)化，18個(gè)表現(xiàn)為快進(jìn)快出，由于局部無(wú)正常肝組織，病灶內(nèi)的對(duì)比劑很快廓清，部分于動(dòng)脈期末就開始廓清，大部分于門脈期即消退呈低強(qiáng)化，2個(gè)表現(xiàn)為門脈期等強(qiáng)化而誤診為肝細(xì)胞癌。有學(xué)者［9］認(rèn)為CEUS檢出肝轉(zhuǎn)移瘤的敏感度與CEMRI相似，本研究結(jié)果支持此觀點(diǎn)。

本組6個(gè)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌在CEUS表現(xiàn)為典型強(qiáng)化：動(dòng)脈期周邊見不規(guī)則環(huán)狀高強(qiáng)化，內(nèi)部呈稀疏的不均勻網(wǎng)格狀強(qiáng)化，門靜脈及延遲期表現(xiàn)為低強(qiáng)化。此強(qiáng)化特點(diǎn)有其固定的病理學(xué)基礎(chǔ)：腫瘤細(xì)胞和滋養(yǎng)血管較多分布于病灶周邊，而內(nèi)部的血管稀疏纖維組織豐富［10］。本組1個(gè)誤診病灶是在肝纖維化病變基礎(chǔ)上，CEUS及CEMRI均表現(xiàn)為肝細(xì)胞癌的“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化模式。吳莉莉等［11］認(rèn)為CEUS對(duì)膽管細(xì)胞癌的診斷略優(yōu)于CEMRI，其差異原因可能與兩者對(duì)比劑不同、肝臟組織的其他病理變化及病灶的位置等有關(guān)。

本組38個(gè)病灶符合典型肝血管瘤特征性CEUS表現(xiàn)。2個(gè)小于2 cm的血管瘤在CEUS動(dòng)脈期快速?gòu)?qiáng)化而誤診為不典型肝細(xì)胞癌。肝血管瘤病理上可見周邊結(jié)節(jié)內(nèi)有動(dòng)脈性血管分布，其余部分則為大小不等的血竇。因此，絕大部分血管瘤動(dòng)脈期有周邊結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化的特點(diǎn)，由于血竇內(nèi)靜脈血流緩慢、對(duì)比劑廓清較慢而出現(xiàn)延遲期持續(xù)強(qiáng)化。Wang等［12］研究顯示CEUS對(duì)血管瘤正確診斷率為93%；嚴(yán)燕瓊等［13］對(duì)1 753個(gè)非肝細(xì)胞癌FLL研究顯示，CEUS對(duì)血管瘤診斷率為97.4%，本研究診斷率介于兩者之間。

大多數(shù)學(xué)者［14］認(rèn)為局灶性結(jié)節(jié)性增生是血管畸形形成的肝細(xì)胞腫瘤性增生。因血供豐富，血流速度快，本組3個(gè)于CEUS呈特征性表現(xiàn)：動(dòng)脈期快速輪輻狀強(qiáng)化及顯示中心部星狀瘢痕，門脈期、延遲期為等或高強(qiáng)化，CEMRI均無(wú)顯示而誤診，提示CEUS更能連續(xù)顯示病灶內(nèi)微小血管的灌注情況［13］。

肝血管平滑肌脂肪瘤是一種較罕見的良性間葉源性腫瘤，但具有惡變的潛能。本組1例CEUS和CEMRI均誤診為肝細(xì)胞癌，術(shù)后病理診斷為肝血管平滑肌脂肪瘤（平滑肌型）。誤診原因?yàn)槠溲芄鼙诒∪酢⒋嬖趧?dòng)靜脈瘺，對(duì)比劑在瘤內(nèi)快速廓清，呈“快進(jìn)快出”的表現(xiàn)［15］。

FLL的良惡性鑒別診斷一直是臨床醫(yī)師面臨的重要課題。本研究不足之處是病種及病例數(shù)有限，未對(duì)所有病種的特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。作為一種新技術(shù)手段，CEUS具有可重復(fù)性、安全性高、無(wú)輻射、操作簡(jiǎn)單、患者易耐受等優(yōu)點(diǎn)，適合在臨床廣泛應(yīng)用。

圖1　男，52歲，肝細(xì)胞癌（空箭）圖1a超聲造影（CEUS）動(dòng)脈期第14秒病灶開始呈高強(qiáng)化圖1b CEUS動(dòng)脈期第27秒病灶完全強(qiáng)化（空箭）圖2女，59歲，肝細(xì)胞癌（空箭）圖2a CEUS動(dòng)脈期第20秒病灶開始呈高強(qiáng)化　圖2b CEUS動(dòng)脈期第23秒病灶完全強(qiáng)化（空箭）

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Comparative study of contrast-enhanced ultrasound and contrast-enhanced magnetic resonance imaging in the diagnosis of focal liver lesions

YANG Huiyan，WEN Hong，LUO Yu.

Department of Ultrasonography，Huizhou Central People's Hospital，Huizhou，516001，China.

［Abstract］Objective：To compare the diagnostic values of contrast-enhanced ultrasound（CEUS）and contrast-enhanced magnetic resonance imaging（CEMRI）for focal liver lesion. Methods：The contrast-enhanced ultrasound and contrast-enhanced magnetic resonance imaging images were retrospectively analyzed in 189 patients with 220 focal liver lesions，and were compared their accuracies for the diagnosis of focal liver lesion. Results：The diagnostic accuracy rate of contrast-enhanced ultrasound and contrast-enhanced magnetic resonance imaging were 89.54%vs. 93.18%，and there was no statistic difference between them（P＞0.05）. Conclusions：Contrast-enhanced ultrasound has a great value in the diagnosis of focal liver lesion，as valuable as contrast-enhanced magnetic resonance imaging.

［Key words］Ultrasonography Magnetic resonance imaging；Liver abscess

收稿日期（2015-11-24）

［通信作者］溫紅，E-mail：blurc_at@126.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.011