微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療老年高血壓腦出血的療效觀察

魏棟輝

陜西渭南市中心醫(yī)院神經(jīng)外科　渭南　714000

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微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療老年高血壓腦出血的療效觀察

魏棟輝

陜西渭南市中心醫(yī)院神經(jīng)外科渭南714000

【摘要】目的觀察微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對老年高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HICH)的臨床療效及安全性，為老年HICH的臨床治療提供依據(jù)。方法選取我院收治的老年HICH患者272例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為微創(chuàng)組及開顱組各136例，分別實施微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)和開顱血腫清除術(shù)，比較2組療效、神經(jīng)功能缺損程度評分(CSS)和并發(fā)癥情況，并分析其治療3個月后Glasgow結(jié)果評分(GOS)及日常生活活動能力(ADL)分級，比較其預(yù)后。結(jié)果2組治療后CSS評分均顯著降低，微創(chuàng)組降低程度更顯著(P<0.05)；微創(chuàng)組總有效率90.4%，開顱組總有效率69.9%，微創(chuàng)組療效顯著優(yōu)于開顱組；微創(chuàng)組共出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率30.1%，顯著低于開顱組的40.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；微創(chuàng)組GOS評分(4.3±0.5)分，開顱組GOS評分為(4.1±0.9)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.017，P>0.05)；微創(chuàng)組ADL預(yù)后良好率為41.9%(57/136)，顯著高于開顱組的31.6%(43/136)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)具有治療及時、操作方便、創(chuàng)傷較小等多種優(yōu)勢，能夠在發(fā)病早期清除患者顱內(nèi)血腫，有效避免腦組織損害的加重，且并發(fā)癥率較低，安全性較好，有助于老年HICH患者日常生活功能的恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)；顱內(nèi)血腫清除術(shù)；老年；高血壓腦出血

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HICH)是由高血壓動脈粥樣硬化所致腦實質(zhì)出血，該病起病急、病情危重、病死率極高，是目前老年人致死率較高的疾病[1]。過往針對HICH多以開顱手術(shù)為主要方式，在清除血腫、改善神經(jīng)功能方面具有良好效果，但老年人機(jī)體耐受度較低，術(shù)后恢復(fù)慢，開顱手術(shù)較大的創(chuàng)傷易帶來更多的并發(fā)癥及較差的預(yù)后。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，近年來，針對HICH的微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)得到了廣泛關(guān)注[2]。為探討其確切臨床療效及安全性，選取我院2011-09—2013-09收治的272例老年HICH患者進(jìn)行對照研究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料我院2011-09—2013-09收治272例老年HICH患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭部CT掃描可見腦實質(zhì)出血，且出血量≥30 mL；(2)既往有高血壓病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并顱內(nèi)高壓危象或腦疝；(2)格拉斯哥昏迷評分(GCS)>5分。所有患者或其家屬均簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表將272例患者分為微創(chuàng)組及開顱組。微創(chuàng)組136例，男74例，女62例，年齡64～81歲，平均(71.9±6.3)歲，出血量34～46 mL，平均(38.8±3.7)mL，GCS評分7～10分，平均(8.9±1.2)分，發(fā)病原因：高血壓病51例，腦血管畸形71例，藥物致病14例；出血部位：腦葉37例，丘腦13例，基底節(jié)86例。開顱組136例，男78例，女58例，年齡63～85歲，平均(72.4±7.0)歲，出血量32～49 mL，平均(39.1±3.5)mL，GCS評分7～11分，平均(9.1±1.4)分，發(fā)病原因：高血壓病49例，腦血管畸形73例，藥物致病14例；出血部位：腦葉41例，丘腦15例，基底節(jié)80例。2組年齡、性別、發(fā)病原因、出血部位、GCS評分及出血量等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1急救處理：患者入院后均接受常規(guī)內(nèi)科急救治療，治療措施包括吸氧、清除呼吸道異物、脫水、降壓等，并按照患者實際情況給予支持治療和并發(fā)癥預(yù)防。

1.2.2開顱血腫清除術(shù)：開顱組患者接受該術(shù)式治療。行氣管插管，全身麻醉，按照患者臨床特點實施去骨瓣減壓血腫清除術(shù)或小骨窗血腫清除術(shù)[3]，若患者血腫破入腦室內(nèi)，則給予側(cè)腦室外引流。

1.2.3微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)：微創(chuàng)組患者接受該術(shù)式治療。按照頭顱CT檢查結(jié)果確定出血量最高且距離顱骨平面最近的位置作為穿刺點，并計算出所需YL-1型血腫穿刺針長度。常規(guī)消毒，行局麻，使用手電鉆將顱骨鉆透，拔出鉆芯，置入鈍頭針芯，確認(rèn)針芯頭部與血腫內(nèi)部接觸后，可將頂口封閉。于側(cè)引流管使用注射器緩慢吸出20%～30%血腫后，將針芯再次向內(nèi)推進(jìn)，注入生理鹽水3～5 mL，將血凝塊沖碎后引出，重復(fù)上述操作直至引流液為淡紅色。最后自穿刺針向病灶區(qū)域注入2～5 mL生理鹽水(含尿激酶2萬～4萬 U)，暫時關(guān)閉引流管，待血凝塊完全液化后再次打開，排出引流物。

1.2.4術(shù)后處理：2組術(shù)后均接受常規(guī)對癥治療，并給予高壓氧輔助治療[4]。

1.3觀察指標(biāo)(1)參照全國腦血管學(xué)術(shù)會議1996年制定的神經(jīng)功能缺損程度評分(CSS)[5]對2組治療前、治療后1周及治療后2周CSS進(jìn)行比較；(2)按照CSS降低百分比評價患者臨床療效：基本痊愈：CSS降低≥91%；顯著進(jìn)步：CSS降低46%～90%，病殘1～3度；進(jìn)步：CSS降低18%～45%；無變化：CSS降低<18%或升高<18%；惡化：CSS升高≥18%或死亡。總有效率=基本痊愈率+顯著進(jìn)步率+有效率；(3)觀察2組并發(fā)癥情況，其中主要并發(fā)癥包括肺部感染、中樞性高熱、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂和術(shù)后血腫等[6]。

1.4隨訪對2組進(jìn)行3～6個月隨訪，隨訪中記錄其Glasgow結(jié)果評分(GOS)及日常生活活動能力(ADL)分級，比較其預(yù)后，其中ADL Ⅰ～Ⅲ級為預(yù)后良好，ADL Ⅳ～Ⅴ為預(yù)后不良。

2結(jié)果

2.12組治療前后CSS變化比較2組治療后CSS評分均顯著降低，微創(chuàng)組降低程度更為顯著(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后CSS變化

注：與治療前比較，aP<0.05；與治療1周后比較，bP<0.05

2.22組臨床療效比較微創(chuàng)組基本痊愈37例，顯著進(jìn)步61例，進(jìn)步25例，無變化6例，總有效率90.4%。開顱組基本痊愈19例，顯著進(jìn)步43例，進(jìn)步33例，無變化8例，總有效率69.9%。微創(chuàng)組療效顯著優(yōu)于開顱組(χ2=12.901，P<0.05)。

2.32組并發(fā)癥比較微創(chuàng)組共出現(xiàn)并發(fā)癥41例，發(fā)生率30.1%，開顱組共出現(xiàn)并發(fā)癥55例，發(fā)生率40.4%，微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開顱組(χ2=8.252，P<0.05)。

2.4預(yù)后比較微創(chuàng)組GOS評分為(4.3±0.5)分，開顱組GOS評分為(4.1±0.9)分，2組術(shù)后GOS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.017，P>0.05)；微創(chuàng)組ADL預(yù)后良好率41.9%(57/136)，開顱組為31.6%(43/136)，微創(chuàng)組預(yù)后良好率顯著高于開顱組(χ2=8.853，P<0.05)。

表2　2組手術(shù)3個月后ADL分級比較　[n(%)]

注：組間比較，u=13.275，P<0.05

3討論

臨床對于出血量不足30 mL的HICH一般采取保守治療，即應(yīng)用對癥藥物以減輕患者臨床癥狀，一般可取得較好的效果，然而，出血量超過30 mL的HICH患者保守治療生存率較低且預(yù)后較差，研究認(rèn)為，此時行外科手術(shù)在提高生存率和改善預(yù)后方面具有重要效果，能夠及時減輕顱內(nèi)血腫占位導(dǎo)致的腦組織受壓狀態(tài)，在改善局部循環(huán)、促進(jìn)腦組織復(fù)位等環(huán)節(jié)發(fā)揮了主要作用[7]。

傳統(tǒng)清除HICH患者顱內(nèi)血腫的方式為開顱手術(shù)，但該術(shù)式創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，且多數(shù)老年患者家屬對該術(shù)式持反對態(tài)度，造成了該術(shù)式應(yīng)用率較低，然而，其直視下徹底清除壞死腦組織和血腫的優(yōu)勢仍被大多數(shù)臨床醫(yī)師廣泛認(rèn)可[8]。近年來，隨著頭顱CT定位設(shè)備的發(fā)展和微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)在HICH的治療中亦得到了廣泛關(guān)注。本研究顯示，微創(chuàng)組總有效率90.4%，顯著優(yōu)于開顱組的69.9%。由于老年HICH患者機(jī)體耐受度較低，而開顱手術(shù)需實施全身麻醉，在HICH的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加大了對腦組織的損傷，易加劇腦水腫引發(fā)，使血細(xì)胞分解的毒性物質(zhì)不斷增加，對手術(shù)的安全性造成較大威脅。本文微創(chuàng)組出現(xiàn)并發(fā)癥41例，開顱組55例，其原因在于：(1)微創(chuàng)手術(shù)置入的引流管管徑較小，不需要打開骨窗，避免了對腦組織的二次損傷，降低了再出血的風(fēng)險；(2)引流管具有良好的穩(wěn)定性，且頭顱CT掃描可保證置入過程中避開重要血管及神經(jīng)，因此，術(shù)中對上述結(jié)構(gòu)的影響極小，不會導(dǎo)致血管破裂、神經(jīng)受損導(dǎo)致的繼發(fā)性感染等并發(fā)癥；(3)術(shù)中應(yīng)用血腫液化技術(shù)，能夠保證血凝塊較高引流速度，在避免腦組織進(jìn)一步損傷、保證患者生存率方面發(fā)揮了重要作用[9]；(4)CT下準(zhǔn)確定位能夠保證手術(shù)操作時間的縮短，可有效降低顱內(nèi)壓，避免顱壓波動對患者預(yù)后造成的不良影響。隨訪中我們發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組預(yù)后良好率顯著高于開顱組，說明微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)更利于患者神經(jīng)功能和日常生活功能的恢復(fù)，在降低患者恢復(fù)時間的同時，對其神經(jīng)損傷的修復(fù)亦具有促進(jìn)作用。研究指出，HICH的血腫形成多于出血量20～30 mL時，至發(fā)病約6 h后即進(jìn)入加重期，并逐漸出現(xiàn)腦組織壞死等不可逆性繼發(fā)損害[10]，特別是對于機(jī)體功能大幅下降的老年患者，其機(jī)體代償期更短，因此，應(yīng)注重超早期手術(shù)實施，而微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)較開顱手術(shù)手術(shù)準(zhǔn)備時間更短，并避免了麻醉和手術(shù)應(yīng)激對患者生理狀態(tài)的干擾，在改善患者預(yù)后方面具有更好效果。

綜上所述，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)具有治療及時、操作方便、創(chuàng)傷較小等多種優(yōu)勢，能夠在發(fā)病早期清除患者顱內(nèi)血腫，有效避免腦組織損害的加重，且并發(fā)癥率較低，安全性較好，有助于老年HICH患者日常生活功能的恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

4參考文獻(xiàn)

[1]Mould WA，Carhuapoma JR，Muschelli J，et al.Minimally invasive surgery plus recombinant tissue-type plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation decreases perihematomal edema[J].Stroke，2013，44(3)：627-634.

[2]Morgenstern LB，Hemphill JC，Anderson C，et al.Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2010，41(9)：2 108-2 129.

[3]胡濤，林勇，吳春平，等.超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)治療高血壓腦出血臨床觀察 [J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(12)：33-34.

[4]Newell DW，Shah MM，Wilcox R，et al.Minimally invasive evacuation of spontaneous intracerebral hemorrhage using sonothrombolysis：Clinical article[J].Journal of neurosurgery，2011，115(3)：592-601.

[5]吳全理，湯華，鄧峰，等.超早期微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(1)：9-11.

[6]肖淳文，周宏花.軟通道技術(shù)-微創(chuàng)血腫穿刺液化引流術(shù)治療高血壓腦出血體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15(2)：108-109.

[7]Elliott J，Smith M.The acute management of intracerebral hemorrhage：a clinical review[J].Anesthesia & Analgesia，2010，110(5)：1 419-1 427.

[8]Rincon F，Mayer SA.Intracerebral hemorrhage：getting ready for effective treatments[J].Current opinion in neurology，2010，23(1)：59-64.

[9]陳祎招，徐如祥，賽力克，等.高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開顱血腫清除術(shù)的臨床比較分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36(10)：616-619.

[10]蓋延廷，賈丕豐，賀子建，等.小骨窗血腫清除術(shù)與微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)治療高血壓腦出血的療效比較[J].中華腦血管病雜志 (電子版)，2010，4(5)：21-24.

(收稿 2015-04-11)

【中圖分類號】R651.1+2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)08-0057-02