張鳳榮(天水市第一人民醫(yī)院,甘肅天水741000)
?
21例妊娠子宮破裂回顧性分析
張鳳榮
(天水市第一人民醫(yī)院,甘肅天水741000)
摘要:目的探討妊娠期及分娩期子宮破裂發(fā)生的原因、臨床特點及防治措施。方法對我院自2000年1月至2014年1月收治的21例妊娠子宮破裂患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果經(jīng)手術(shù),21例患者均取得較好的臨床效果,孕產(chǎn)婦無1例死亡。其中瘢痕子宮與非瘢痕子宮破裂之比為13∶8。非瘢痕子宮破裂中胎位異常、頭盆不稱所致的子宮破裂共3例,占14.29%;產(chǎn)前使用縮宮素不當(dāng)所致子宮破裂2例,占9.52%;暴力壓腹助產(chǎn)、宮口未開全強行臀牽引術(shù)、孕36周胎盤植入穿透子宮自發(fā)性破裂各1例,各占4.76%。9例子宮不完全破裂,及時手術(shù)均得活嬰,新生兒重度窒息3例,輕度窒息2例;12例子宮完全破裂患者胎兒均死腹中。子宮破裂修補術(shù)14例,子宮次全切手術(shù)3例,子宮全切手術(shù)4例,均無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征、正確掌握剖宮產(chǎn)的手術(shù)方式、提高手術(shù)技巧、合理應(yīng)用縮宮素是減少妊娠子宮破裂的重要措施。梗阻性難產(chǎn)也是妊娠子宮破裂的主要原因之一,因此應(yīng)加強圍產(chǎn)期保健及圍產(chǎn)知識宣講,定期產(chǎn)檢,住院分娩,避免子宮破裂的發(fā)生。
關(guān)鍵詞:妊娠子宮破裂;病因分析;剖宮產(chǎn)
妊娠子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠晚期破裂,若未及時診治,可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦死亡,主要死于出血、感染、休克,是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥。國外報道其發(fā)生率為0.080%~0.005%[1]。近年來,剖宮產(chǎn)率明顯上升,瘢痕子宮再次妊娠所占的比例也相應(yīng)增加,加之在邊遠山區(qū)經(jīng)產(chǎn)婦居多,就醫(yī)條件差,妊娠子宮破裂的發(fā)生率較高?,F(xiàn)將我院2000年1月至2014年1月收治的21例妊娠子宮破裂患者進行回顧性分析,分析其發(fā)生的原因,并提出相應(yīng)對策。
1.1一般資料
自2000年1月至2014年1月,我院共收治產(chǎn)婦21 010例,其中妊娠子宮破裂患者21例,占0.10%,明顯高于國外報道的子宮破裂的發(fā)生率。21例患者年齡19~41歲,16例未做定期產(chǎn)檢。初產(chǎn)婦2例,經(jīng)產(chǎn)婦19例。經(jīng)產(chǎn)婦中,產(chǎn)1胎者5例,產(chǎn)2胎及以上者14例。本組發(fā)生妊娠子宮破裂孕24周的1例,孕35周的1例,孕36周的1例,孕37~40周的17例,孕41周的1例,其中以37~40周最為多見,占80.95%。
1.2子宮破裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)
子宮破裂的診斷依據(jù)《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第二版的診斷標(biāo)準(zhǔn):子宮破裂指子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠晚期發(fā)生裂傷。根據(jù)發(fā)生時間可分為妊娠期子宮破裂和分娩期子宮破裂;按照破裂程度分為完全破裂和不完全破裂。完全破裂即為子宮肌層及漿膜層全部裂開,子宮腔與腹腔相通;不完全子宮破裂即子宮肌層全層或部分裂開,但漿膜層尚保持完整,宮腔與腹腔未相通。
1.3妊娠子宮破裂的原因
本組病例中,瘢痕子宮破裂13例,占61.90%。其中1例孕24周的瘢痕子宮在私人診所引產(chǎn)導(dǎo)致子宮破裂;1例孕35周的瘢痕子宮系腹腔鏡下壁間子宮肌瘤剔除術(shù)后1年妊娠,出現(xiàn)自發(fā)性子宮破裂。胎位異常、頭盆不稱所致的子宮破裂共3例,占14.29%。產(chǎn)前使用縮宮素不當(dāng)所致子宮破裂2例,占9.53%。暴力壓腹助產(chǎn)、宮口未開全強行臀牽引術(shù)、孕36周胎盤植入穿透子宮自發(fā)性破裂各1例,各占4.76%,見表1。
表1 21例妊娠子宮破裂的原因
1.4臨床癥狀及體征
由于妊娠子宮破裂的原因、破裂的解剖部位不同,其臨床癥狀及體征不同,見表2。
表2 21例妊娠子宮破裂的臨床癥狀及體征
1.5妊娠子宮破裂的處理
本組21例均行手術(shù)治療,均無術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前確診13例;4例無癥狀,因瘢痕子宮擇期剖宮產(chǎn),術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮不全破裂;2例瘢痕子宮患者先兆子宮破裂行急診剖宮產(chǎn),術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘢痕處不全破裂;1例術(shù)前誤診為胎盤早剝胎死宮內(nèi),術(shù)中明確為子宮完全破裂;1例術(shù)前誤診為妊娠合并急性闌尾炎,急診手術(shù)明確為穿透性胎盤植入致子宮破裂。子宮破裂的處理方法見表3。
表3 21例妊娠子宮破裂后的處理方法[n(%),人]
本組21例均行手術(shù)治療,且均取得了較好的臨床效果,孕產(chǎn)婦無1例死亡,其中瘢痕子宮與非瘢痕子宮破裂之比為13∶8。非瘢痕子宮破裂中胎位異常、頭盆不稱所致的子宮破裂3例,占14.29%;產(chǎn)前使用縮宮素不當(dāng)所致子宮破裂2例,占9.53%;暴力壓腹助產(chǎn)、宮口未開全強行臀牽引術(shù)、孕36周胎盤植入穿透子宮自發(fā)性破裂各1例,各占4.76%。9例子宮不完全破裂,及時手術(shù)均得活嬰,新生兒重度窒息3例,輕度窒息2例;12例子宮完全破裂患者胎兒均死腹中。行子宮破裂修補術(shù)14例,子宮次全切手術(shù)3例,子宮全切手術(shù)4例,均無術(shù)后并發(fā)癥。
3.1子宮破裂的發(fā)生率
本院同期住院產(chǎn)婦21 010例,其中子宮破裂患者21例,子宮破裂的發(fā)生率為0.10%,文獻報道子宮破裂的發(fā)生率為1∶1 000~1∶16 000[2],與此相符。本組中,瘢痕子宮與非瘢痕子宮破裂之比為13∶8,瘢痕子宮為子宮破裂的主要原因,但有文獻報道梗阻性難產(chǎn)為最常見的主要原因[3]。
3.2妊娠子宮破裂的原因分析
本研究中,瘢痕子宮破裂13例,其中完全破裂7例,不完全破裂6例。完全破裂7例中,有2例沿原疤痕破裂,自疤痕右側(cè)向下裂傷,宮頸完全裂開,邊緣薄,不整齊,行子宮全切術(shù);有1例原疤痕全部破裂,自右側(cè)裂至宮旁,形成闊韌帶血腫,破裂口已有感染,故行子宮次全切除術(shù)及闊韌帶血腫清除術(shù);其余均行修補術(shù)。近年來因剖宮產(chǎn)率明顯增高,導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮再次妊娠變?yōu)槿焉镒訉m破裂的主要原因。因此,減少妊娠子宮破裂需注意以下幾個方面:(1)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證,爭取與孕婦家屬和孕婦溝通,避免不必要的剖宮產(chǎn),降低剖宮產(chǎn)率;(2)如手術(shù)指征明確,術(shù)式盡可能采取子宮下段橫切口,避免位置選在子宮體部或與下段交界處,因為縫合處易出現(xiàn)上下緣解剖對合不良,從而增加子宮破裂的風(fēng)險;(3)術(shù)中娩出胎頭應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師幫助娩出,盡量避免切口撕裂,否則易造成局部血腫和感染,愈合后瘢痕組織大,再次妊娠時瘢痕會限制子宮下段形成,更易發(fā)生破裂;(4)避免多次剖宮產(chǎn),一般兩次剖宮產(chǎn)建議同時行絕育術(shù),否則兩次妊娠子宮破裂的可能性更大。有報道既往兩次剖宮產(chǎn)的孕婦,再次妊娠時子宮破裂的發(fā)生率為1.7%,而僅有一次剖宮產(chǎn)的孕婦,子宮破裂的發(fā)生率為0.6%[4];(5)對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的時間,目前普遍建議為術(shù)后2~3年再次妊娠較為安全。
本研究中有1例為腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(LM)后1年妊娠,妊娠35周腹痛劇烈入院時確診為完全子宮破裂,入院后立即手術(shù),術(shù)中見破裂部位為肌瘤剔除瘢痕處完全破裂。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟,LM已成為年輕子宮肌瘤患者的主要手術(shù)方式,但不能忽視腹腔鏡手術(shù)操作視野有限,止血縫合的技術(shù)存在一定的難度[5]。LM術(shù)后妊娠子宮破裂更為兇險,因腹腔鏡下手術(shù)很難按層次縫合,使子宮肌層局部出現(xiàn)薄弱點,且LM術(shù)中電凝使子宮切口邊緣組織對合不佳,容易造成術(shù)后局部肌層薄弱,子宮壁肌纖維組織增生,子宮肌纖維的彈性及擴張性減弱,這可能是導(dǎo)致子宮傷口愈合不良,孕期發(fā)生子宮破裂的主要原因。故對于有生育要求的婦女,子宮肌瘤手術(shù)方式的選擇應(yīng)慎重。
梗阻性難產(chǎn)是既往引起子宮破裂最常見的原因,但由于近年隨著產(chǎn)科質(zhì)量的提高,城鄉(xiāng)衛(wèi)生保健網(wǎng)的建立健全,頭盆不稱、損傷、使用縮宮素不當(dāng)?shù)戎氯焉镒訉m破裂明顯減少。本研究中梗阻性難產(chǎn)(胎位異常、頭盆不稱)導(dǎo)致子宮破裂3例,占14.29%。由此說明,進一步加強城鄉(xiāng)衛(wèi)生保健網(wǎng)的建立和健全,加強計劃生育宣傳及實施,減少多產(chǎn)婦,做好產(chǎn)前宣教,定期產(chǎn)檢,及時診斷胎位異常、胎兒及產(chǎn)道異常,提前住院,擇期剖宮產(chǎn),可避免子宮破裂的發(fā)生。
本研究中損傷性子宮破裂2例:1例暴力壓腹助產(chǎn)導(dǎo)致子宮完全破裂,破口位于子宮前壁,整齊,無感染跡象,無子女,故行子宮破裂修補術(shù);1例為當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)生在家接生,強行臀牽引術(shù),導(dǎo)致子宮完全破裂且破口已感染,行子宮全切術(shù)。因此應(yīng)避免暴力壓腹助產(chǎn)及宮口未開全施行臀牽引術(shù)。
使用縮宮素不當(dāng)致妊娠子宮破裂2例,此2例均在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院待產(chǎn)。1例為分娩前肌注縮宮素10 U,1例為孕足月引產(chǎn),靜脈滴注0.9%生理鹽水500 ml加縮宮素10 U,快速滴入導(dǎo)致子宮破裂。高齡、多產(chǎn)、有多次刮宮及有宮腔嚴(yán)重感染史等原因使子宮肌壁原有病理改變,應(yīng)用縮宮素不當(dāng)更易發(fā)生子宮破裂,故應(yīng)正確掌握縮宮素的適應(yīng)證及使用方法。
此外,本組研究中穿透性胎盤植入并子宮破裂1例,本例孕36周,系子宮前壁破裂胎盤植入并穿透,胎死宮內(nèi)。因胎盤植入面積大,系第三胎,故行子宮全切術(shù)。胎盤植入部位穿透,出血迅猛,有危及母嬰生命的危險,所以應(yīng)早期診斷和處理,爭取良好的妊娠結(jié)局。植入性胎盤并子宮破裂多發(fā)生于妊娠中晚期[6]。
3.3子宮破裂的診斷
妊娠子宮破裂分完全子宮破裂和不完全子宮破裂,完全子宮破裂系漿肌層完全破裂,宮腔與腹腔相通,羊水、胎兒及附屬物常隨之進入腹腔。典型的癥狀和體征有:(1)胎兒窘迫(最常見的是胎兒心率異常);(2)子宮張力的基線下降;(3)伴隨著“撕裂感”宮縮突然停止;(4)腹痛或分娩過程中出現(xiàn)恥骨弓上方疼痛及壓痛;(5)胸痛、兩肩胛骨之間疼痛或吸氣時疼痛;(6)胎先露回縮或消失;(7)陰道流血或血尿;(8)休克。結(jié)合B超可見腹腔積液,胎兒死亡,位于腹腔內(nèi),子宮縮小位于一旁,完全子宮破裂不難診斷。對于不完全子宮破裂不易診斷,尤其是瘢痕子宮破裂常無典型癥狀,有時僅表現(xiàn)下腹部不適,輕壓痛,行B超檢查是診斷子宮破裂最為有效的手段。超聲若發(fā)現(xiàn)子宮下段瘢痕出現(xiàn)缺陷或下段厚薄不均,下段局部失去肌纖維結(jié)構(gòu)或羊膜囊薄的子宮下段向母體腹部前壁膀胱方向膨出,應(yīng)考慮先兆子宮破裂或不完全子宮破裂。子宮完全破裂發(fā)生后,羊水、胎兒及附屬物均可排入腹腔,超聲檢查可提示腹腔積液、胎心音消失,也可行腹穿或陰道后穹窿穿刺抽出不凝血協(xié)助診斷[7]。
3.4子宮破裂的治療
一旦發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂,應(yīng)立即給予抑制子宮收縮的藥物,如給予吸入或靜脈全身麻醉,肌肉注射或靜脈注射鎮(zhèn)靜劑,如哌替啶100 mg,并盡快行剖宮產(chǎn),有望獲得活嬰。一旦確診子宮破裂,首先立即吸氧,建立靜脈通道,盡快補液,糾正休克,必要時輸血糾正貧血,同時盡快行手術(shù)治療,取出胎兒及其附屬物后,若子宮破口整齊,子宮破裂在12小時以內(nèi),無明顯感染跡象,或全身情況差,不能承受大手術(shù)者,可行修補術(shù),不需保留生育功能者同時行絕育術(shù)。破口大、不整齊且有明顯感染者,考慮行子宮次全切手術(shù)。若破口大,撕裂超過宮頸者行子宮全切術(shù)。開腹探查時除探查子宮附件外,應(yīng)仔細檢查膀胱、輸尿管、宮頸和陰道,如發(fā)現(xiàn)有損傷,應(yīng)同時行這些臟器的修補術(shù)。
3.5子宮破裂的預(yù)防
子宮破裂一旦發(fā)生,處理困難,并有危及母嬰生命的危險,應(yīng)積極預(yù)防。分析這21例子宮破裂發(fā)生的原因可知,應(yīng)加強圍產(chǎn)期保健和孕期宣教工作,系列產(chǎn)前檢查應(yīng)從早期妊娠開始。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進展,提高先兆子宮破裂的診斷水平,嚴(yán)格掌握縮宮素的適應(yīng)證及使用方法,嚴(yán)格掌握各種陰道手術(shù)指征,嚴(yán)禁暴力壓腹助產(chǎn),降低子宮破裂的發(fā)生率。尤其是近年來剖宮產(chǎn)率明顯增高,瘢痕子宮妊娠破裂已變?yōu)槿焉镒訉m破裂的主要原因,因此要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征,降低剖宮產(chǎn)率。凡以往有剖宮產(chǎn)史、子宮手術(shù)史、難產(chǎn)史和產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)骨盆狹窄、胎位異常,應(yīng)強調(diào)住院分娩,于預(yù)產(chǎn)期前1~2周入院。尤其注意對瘢痕子宮再妊娠分娩方式的選擇,應(yīng)詳細了解前次手術(shù)指征、手術(shù)方式、術(shù)中有無切口及嚴(yán)重撕裂、有無切口感染及此次妊娠間隔的時間,做好分娩方式的計劃,必要時提前擇期剖宮產(chǎn)。
參考文獻:
[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.
[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.
[3]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.
[4]Landon M B.Predicting utering rupture in women undergoing trial of laborafter prior cesarean delivery[J].Semin perinatol,2010(34):267-271.
[5]李學(xué)和,陳梅.B超檢查妊娠晚期子宮下段瘢痕厚度對再次剖宮產(chǎn)的意義[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2008(24):568-569.
[6]Fang Y H.Placenta percreta presenting as a pinked uterine rupture and acute abd omen[J].Taiwan J Obstet Gynecd,2010,49(1):115-116.
[7]張建平,王盟華.子宮破裂的診斷和治療[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2011(27):118-120.■
中圖分類號:R195
文獻標(biāo)識碼:B
文章編號:1671-1246(2016)08-0108-03