地佐辛復(fù)合不同劑量右美托咪定在老年雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果研究

張曉紅,楊旺燕,傅潤(rùn)喬

(北京市垂楊柳醫(yī)院,北京 100022)

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地佐辛復(fù)合不同劑量右美托咪定在老年雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果研究

張曉紅,楊旺燕,傅潤(rùn)喬

(北京市垂楊柳醫(yī)院,北京 100022)

[摘要]目的探討地佐辛復(fù)合不同劑量右美托咪定在老年雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果。方法將行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者120例隨機(jī)分為A組、B組、C組，每組各40例，3組患者分別在術(shù)前10 min給予右美托咪定0.5 μg/kg、1.0 μg/kg、1.5 μg/kg靜脈泵注，并于麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈滴注地佐辛0.5 mg/kg，比較3組患者麻醉誘導(dǎo)前(t0)、即刻麻醉誘導(dǎo)完成(t1)、行氣管插管時(shí)(t2)、術(shù)中切皮時(shí)(t3)、手術(shù)進(jìn)行1 h(t4)、手術(shù)進(jìn)行2 h(t5)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(t6)血流動(dòng)力學(xué)及麻醉深度指數(shù)(NTI)；3組患者麻醉誘導(dǎo)前(ta)、手術(shù)進(jìn)行2 h(tb)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(tc)、術(shù)后2 h(td)、術(shù)后24 h(te)血清S100β蛋白水平。結(jié)果C組t1-6時(shí)刻N(yùn)TI均低于A組和B組(P均<0.05)；C組t6時(shí)刻MAP、HR均低于A組和B組(P均<0.05)；B組、C組tb-e時(shí)刻血清S100β蛋白水平均低于A組(P均<0.05)；A組、B組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率均低于C組(P<0.05)。結(jié)論在老年雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，地佐辛復(fù)合1.0 μg/kg右美托咪定既可以達(dá)到較滿意的麻醉深度，又能減輕對(duì)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)系統(tǒng)影響。

[關(guān)鍵詞]雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；老年患者；地佐辛；右美托咪定

近幾年，隨著我國(guó)老齡化社會(huì)加劇，行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者越來(lái)越多。老年患者由于存在血管自身調(diào)節(jié)功能下降，小動(dòng)脈粥樣硬化以及血管重構(gòu)等生理變化，在手術(shù)應(yīng)激刺激下會(huì)引起血壓改變，可能會(huì)造成患者出現(xiàn)代謝障礙、心功能衰竭或心律失常等圍術(shù)期不良反應(yīng)，影響患者預(yù)后恢復(fù)[1]。地佐辛、右美托咪定均是臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥物，對(duì)患者呼吸影響輕，且二者聯(lián)用效果優(yōu)于單用，不過(guò)右美托咪定劑量過(guò)大或過(guò)小均會(huì)對(duì)患者麻醉效果有一定影響[2]。本研究分析了地佐辛復(fù)合不同劑量右美托咪定在老年雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。

1臨床資料

1.1一般資料選擇我院2013年1月—2014年12月收治的行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者120例作為研究對(duì)象，均為擇期手術(shù)患者；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[3]；對(duì)本研究所用藥品無(wú)過(guò)敏史；年齡在60歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤及嚴(yán)重心、肝、腎等臟器官功能不全；既往有心率異常及心傳導(dǎo)異常病史；近期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者及其家屬知情同意。將120例患者隨機(jī)分為3組，每組各40例，3組患者年齡、病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　3組一般資料比較

1.2方法3組均采用全身麻醉，術(shù)前30 min給予長(zhǎng)托寧0.5～1.0 mg肌注，進(jìn)入手術(shù)室后面罩吸氧，給予心率(HR)、血氧飽和度[Sp(O2)]、常規(guī)心電圖監(jiān)測(cè)，麻醉誘導(dǎo)：依次給予咪唑安定0.04～0.06 mg/kg，芬太尼15 μg/kg，依托咪酯0.15～0.25 mg/kg，維庫(kù)溴胺0.1～0.12 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)前行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)患者平均動(dòng)脈壓(MAP)，麻醉誘導(dǎo)后行頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓(CVP)。麻醉維持：持續(xù)泵注異丙酚3～5 mg(kg·h)，復(fù)合吸入1.0%七氟醚，并間斷追加芬太尼和維庫(kù)溴銨。A組、B組、C組在分別術(shù)前10 min給予右美托咪定0.5 μg/kg、1.0 μg/kg、1.5 μg/kg靜脈泵注，并于麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈滴注地佐辛0.1 mg/kg。

1.3觀察指標(biāo)比較3組患者麻醉誘導(dǎo)前(t0)、即刻麻醉誘導(dǎo)完成(t1)、行氣管插管時(shí)(t2)、術(shù)中切皮時(shí)(t3)、手術(shù)進(jìn)行1 h(t4)、手術(shù)進(jìn)行2 h(t5)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(t6)血流動(dòng)力學(xué)及麻醉深度指數(shù)(NTI)；3組患者麻醉誘導(dǎo)前(ta)、手術(shù)進(jìn)行2 h(tb)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(tc)、術(shù)后2 h(td)、術(shù)后24 h(te)血清S100蛋白水平；觀察3組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.13組圍術(shù)期情況比較3組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及術(shù)后清醒時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　3組圍術(shù)期情況比較

2.23組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及NTI比較3組t1、t2、t3、t4、t5、t6時(shí)刻N(yùn)TI均顯著低于t0時(shí)刻(P均<0.05)，C組t1—6時(shí)刻N(yùn)TI均顯著低于A組、B組(P均<0.05)；A組、B組不同時(shí)刻MAP及HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；C組t6時(shí)刻MAP及HR均顯著低于A組、B組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.33組不同時(shí)間點(diǎn)血清S100蛋白水平比較3組tb、tc、td時(shí)刻血清S100β蛋白水平均顯著高于t0時(shí)刻(P均<0.05)；B組、C組tb、tc、td、te時(shí)刻血清S100β蛋白水平均顯著低于A組(P均<0.05)；B組、C組各時(shí)刻血清S100β蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表4。

表3　3組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及NTI比較±s)

注：①與t0比較，P<0.05；②與A組比較，P<0.05；③與B組比較，P<0.05。

表4　3組不同時(shí)間點(diǎn)血清S100β蛋白水平比較

注：①與t0比較，P<0.05；②與A組比較，P<0.05

2.43組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較A組、B組不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)均少于C組和D組(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

表5　3組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較　例

注：①與C組比較，P<0.05。

3討論

近幾年，隨著人工關(guān)節(jié)材料及人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展與完善，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在骨關(guān)節(jié)炎的治療中取得了顯著臨床效果，得到了臨床工作者的密切關(guān)注及患者的高度認(rèn)可。老年患者由于血管調(diào)節(jié)功能衰退、動(dòng)脈粥樣硬化、血管重構(gòu)及血管彈性變差等因素，在氣管插管、口咽部吸痰等刺激下，使得體內(nèi)醛固酮、血管緊張素、腎素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等分泌增加，當(dāng)上述物質(zhì)水平過(guò)高時(shí)，有可能引起患者心臟負(fù)荷、血管阻力等增強(qiáng)，導(dǎo)致心律失常、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高等，對(duì)麻醉效果、手術(shù)效果及患者預(yù)后具有較大影響，而且患者術(shù)后呼吸功能往往恢復(fù)較慢，增加了圍術(shù)期管理難度[4]。因此，保障老年患者安全渡過(guò)圍術(shù)期具有重要意義。

地佐辛與右美托咪定均是臨床中常用麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，且二者復(fù)合使用效果顯著優(yōu)于地佐辛或右美托咪定單用。鹽酸右美托咪定減輕老年患者麻醉蘇醒期拔管應(yīng)激反應(yīng)的原因可能與其抗交感神經(jīng)作用機(jī)制有關(guān)，鹽酸右美托咪定為α2腎上腺受體激動(dòng)劑，具有高選擇性特點(diǎn)，對(duì)脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)放沖動(dòng)進(jìn)行抑制，降低了交感神經(jīng)張力；同時(shí)可能與抑制了去甲腎上腺素合成與分泌，減少甲腎上腺素和兒茶酚胺水平有關(guān)[5]。臨床研究顯示，于術(shù)前注射一定劑量的鹽酸右美托咪定能夠起到抗焦慮、鎮(zhèn)靜、減輕氣管插管造成的血流動(dòng)力學(xué)紊亂等作用[6]。李英娜等[7]研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸右美托咪定組在拔管時(shí)及拔管后1 min、5 min呼吸、血壓均低于生理鹽水組，且術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率顯著降低。地佐辛屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥物，既是μ受體拮抗劑，同時(shí)也是κ受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡等早期阿片類鎮(zhèn)痛藥物，而且毒副作用相對(duì)嗎啡輕微，不良反應(yīng)發(fā)生率低[8]。

本研究中重點(diǎn)分析了地佐辛復(fù)合不同劑量右美托咪定對(duì)行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)系統(tǒng)影響，結(jié)果顯示，A組、B組不同時(shí)刻MAP及HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在手術(shù)結(jié)束時(shí)，C組t6時(shí)刻MAP、HR均顯著低于A組和B組，C組t1—6時(shí)刻N(yùn)TI均低于A組和B組；表明地佐辛復(fù)合0.5 μg/kg、1.0 μg/kg的右美托咪定對(duì)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)影響較小，且達(dá)到較滿意的麻醉深度，但大劑量右美托咪定對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較大。S100β蛋白可促進(jìn)機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)與分化，并有效維持機(jī)體神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)外鈣穩(wěn)態(tài)[9]。既往研究顯示，神經(jīng)系統(tǒng)病情嚴(yán)重程度與S100β蛋白水平呈顯著正相關(guān)性，當(dāng)機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)器質(zhì)性病理改變時(shí)，外周血液及腦脊液中的S100β蛋白水平會(huì)出現(xiàn)明顯升高[10]。因此，可以將S100β蛋白作為神經(jīng)系統(tǒng)損傷的重要標(biāo)記物。本研究中，3組患者手術(shù)進(jìn)行2 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后2 h時(shí)S100β蛋白水平均顯著低于麻醉誘導(dǎo)前水平，表明3種復(fù)合方式均會(huì)對(duì)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成一定影響。不過(guò)A組在手術(shù)進(jìn)行2 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后2 h時(shí)S100β蛋白水平均高于B組和C組，表明復(fù)合低劑量右美托咪定時(shí)對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度較明顯。

臨床中，在重視麻醉效果的同時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生情況也是衡量麻醉方式的一個(gè)重要指標(biāo)，尤其是老年手術(shù)患者，更要注重減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究中，地佐辛復(fù)合0.5 μg/kg和1.0 μg/kg右美托咪定的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于復(fù)合1.5 μg/kg的右美托咪定，表明地佐辛復(fù)合0.5 μg/kg和1.0 μg/kg右美托咪定的安全性更高。

綜上所述，在老年雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，地佐辛復(fù)合1.0 μg/kg右美托咪定既可以達(dá)到較滿意的麻醉深度，又減輕了對(duì)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)系統(tǒng)影響，且不良反應(yīng)少，值得臨床重視。

[參考文獻(xiàn)]

[1]朱月英,徐曉靜,金小鹿. 連續(xù)股神經(jīng)阻滯對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)的效果評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)醫(yī)師雜志,2013,15(5):662-664

[2]唐朝亮,李娟,王蕊,等. 右美托咪定復(fù)合地佐辛用于慢性硬膜下血腫手術(shù)患者麻醉的效果[J]. 立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2014,27(6):351-354

[3]Han C,Ding W,Jiang W,et al. A comparison of the effects of midazolam, propofol and dexmedetomidine on the antioxidant system: A randomized trial[J]. Exp Ther Med,2015,9(6):2293-2298

[4]余飛帆,何少一. 鹽酸右美托咪啶對(duì)老年人麻醉蘇醒期拔管應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2013,33(5):414-416

[5]廖常莉,張英,周述芝,等. 右美托咪啶在老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(17):4310-4311

[6]施正元. 右美托咪定對(duì)老年患者全麻手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 江蘇醫(yī)藥,2011,37(23):2815-2816

[7]李英娜,劉志建,侴偉平,等. 鹽酸右美托咪啶預(yù)防食管癌患者麻醉蘇醒期心血管反應(yīng)的觀察[J]. 中華全科醫(yī)學(xué),2013,11(6):848-850

[8]徐海軍. 地佐辛混合不同劑量右美托咪定用于術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)照研究[J]. 中國(guó)藥業(yè),2014,23(21):29-31

[9]甄宇,王敏,槐慶元,等. 老年患者術(shù)后認(rèn)知功能改變與全麻術(shù)中丙泊酚劑量的關(guān)系[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(6):580-584

[10] 樂(lè)呈進(jìn). 不同麻醉管理方式對(duì)老年患者術(shù)后S100β蛋白水平和認(rèn)知功能的影響分析[J]. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2014,18(6):912-915

[收稿日期]2015-09-05

[中圖分類號(hào)]R614.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)14-1578-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.14.037