跨理論模式健康教育在冠心病患者自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量中的應(yīng)用

陳雪云　黃映華　余鳳嫦

518033　深圳市　廣東醫(yī)學(xué)院附屬福田醫(yī)院

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跨理論模式健康教育在冠心病患者自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量中的應(yīng)用

陳雪云黃映華余鳳嫦

518033深圳市廣東醫(yī)學(xué)院附屬福田醫(yī)院

摘要目的：探討跨理論模式的健康教育在冠心病患者自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量中的應(yīng)用效果。方法：選取2013年10月～2014年10月88例冠心病患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)等分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組予以常規(guī)健康教育；研究組給予跨理論模式的健康教育。采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)及西雅圖心絞痛調(diào)查表(SAQ)評(píng)估兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后3，6個(gè)月的自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量。結(jié)果：研究組患者干預(yù)后3，6個(gè)月的ESCA評(píng)分及SAQ評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：跨理論模式的健康教育方式可有效提高冠心病患者的自我護(hù)理能力，改善其生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞跨理論模式；健康教育；冠心??；自我護(hù)理能力；生活質(zhì)量

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.001

冠心病(coronary heart disease，CHD)是心血管科常見疾病之一。據(jù)相關(guān)研究表明，CHD的發(fā)病率不僅與高血壓病、糖尿病、高血脂等疾病有密切聯(lián)系，還與一些不良的生活習(xí)慣，如吸煙、情緒激動(dòng)、缺乏運(yùn)動(dòng)、過于勞累及重口味飲食等息息相關(guān)[1]。因此，跨理論模式是由美國(guó)羅德島大學(xué)心理教授Prochaska博士在1983年提出的一種預(yù)測(cè)性理論模式，研究者根據(jù)患者對(duì)行為改變的意愿，把整個(gè)行為改變過程分前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段和維持階段5個(gè)改變階段[2]，對(duì)CHD患者進(jìn)行健康教育，旨在促進(jìn)患者建立和維持健康行為，提高其生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年10月～2014年10月在我科就診的88例CHD患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999年WHO對(duì)冠心病的診斷[3]。(2)年齡≥40歲，無(wú)言語(yǔ)溝通困難。(3)在吸煙(平均每天吸1支煙以上且持續(xù)時(shí)間至少達(dá)1年)、高脂飲食(《成人血脂異常防治指南》[4]中評(píng)分>3分)、高鹽飲食(每日攝入食鹽量>6 g)及缺乏運(yùn)動(dòng)(每周運(yùn)動(dòng)<3次，每次<30 min)4項(xiàng)不良行為因素中占有任意1項(xiàng)。(4)自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有認(rèn)知障礙或精神疾病。(2)合并其他重要臟器疾病，如心力衰竭、腫瘤等。(3)研究過程中死亡或失訪。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其等分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組男29例，女15例；年齡≤60歲14例，61～69歲23例≥70歲7例；文化程度初中及以下15例，高中20例，大學(xué)及以上9例；心功能Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)32例；病程≤1年8例，>1年36例。研究組男27例，女17例；年齡≤60歲13例，61～69歲22例,≥70歲9例；文化程度初中及以下13例，高中21例，大學(xué)及以上10例；心功能Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)29例；病程≤1年9例，>1年35例。所有患者均完成調(diào)查研究。兩組患者的性別、年齡、文化程度等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組給予常規(guī)CHD健康教育，主要以健康宣教形式進(jìn)行，從飲食、情志、運(yùn)動(dòng)、用藥及日常生活等方面入手。飲食上指導(dǎo)其減少鈉鹽的攝入，以少油、低糖低脂食品為主，多食新鮮蔬菜瓜果，避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲料；多與親朋好友交流，適當(dāng)參與社交活動(dòng)，保持心情愉悅，避免看恐怖電影、小說等，以免引起情緒過度緊張，誘發(fā)疾??；根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥，同時(shí)注意服藥注意事項(xiàng)，如阿司匹林應(yīng)餐后30 min 服用，硝酸甘油應(yīng)舌下含服，利尿劑應(yīng)記錄好24 h尿量等；注意勞逸結(jié)合，根據(jù)自身狀況選擇適應(yīng)的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、打太極等，但需遵循循序漸進(jìn)原則，同時(shí)保持良好的作息，避免熬夜。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予跨理論模式的健康教育，分別于患者入院當(dāng)天、出院當(dāng)天、出院后第3個(gè)月及出院后第6個(gè)月進(jìn)行干預(yù)，院外以電話隨訪形式進(jìn)行訪談，每次干預(yù)時(shí)間為20～30 min，具體如下：

1.2.1評(píng)估評(píng)估患者行為所處的變化階段：訪談前收集患者的基本健康資料，如病情、行為變化階段、生活質(zhì)量等。主動(dòng)關(guān)心患者病情變化，給雙方營(yíng)造輕松氣氛后，進(jìn)入正式訪談：(1)您多久沒抽煙了？(2)您知道煙草及煙霧對(duì)心臟的不良影響嗎？(3)您日常飲食以清淡低脂食物為主嗎？(4)每日食鹽攝入量大概有多少？(5)您進(jìn)行身體鍛煉了嗎？每周鍛煉次數(shù)超過了3次嗎？每次鍛煉時(shí)間有多長(zhǎng)？

1.2.2針對(duì)性干預(yù)

1.2.2.1戒煙健康教育(1)前意向階段?；颊呷狈錈焺?dòng)機(jī)，且在未來6個(gè)月內(nèi)沒打算改變當(dāng)下的意愿。此階段主要需喚醒患者的戒煙意愿，將香煙的主要成分及其對(duì)CHD進(jìn)一步的危害予以介紹，并介紹戒煙的益處，使患者能夠認(rèn)識(shí)到戒煙的意義。(2)意向階段。在未來6個(gè)月內(nèi)有戒煙的想法。此階段患者能夠認(rèn)識(shí)到吸煙對(duì)疾病的危害，但礙于戒煙會(huì)帶來身心不適、社交障礙等未及時(shí)戒煙。針對(duì)此類患者主要將香煙對(duì)心血管造成的損害，繼續(xù)吸煙的危害進(jìn)行解釋，并通過正反案例分析，解除患者戒煙的顧慮，堅(jiān)定患者戒煙的信心。(3)準(zhǔn)備階段。患者已有明確的戒煙想法，打算在未來1個(gè)月內(nèi)戒煙。此階段可通過與患者共同制定戒煙計(jì)劃，設(shè)立短期和長(zhǎng)期戒煙目標(biāo)，使戒煙計(jì)劃合理、循序漸進(jìn)、切實(shí)可行。并可邀請(qǐng)家屬、周圍親友給予支持和監(jiān)督。(4)行動(dòng)階段?；颊咭呀?jīng)戒煙，但戒煙時(shí)間未超過6個(gè)月。該階段要對(duì)患者戒煙的行動(dòng)予以肯定，并引導(dǎo)其感受戒煙后體味、居室空氣的改變。(5)維持階段?；颊呓錈熞延?個(gè)月。此階段患者戒煙行為相對(duì)穩(wěn)定，主要以告知患者一些容易引起香煙復(fù)吸的因素，若有復(fù)吸應(yīng)分析其原因，幫助患者吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

1.2.2.2飲食健康教育(1)前意向階段。通過書籍簡(jiǎn)介增加患者健康飲食的意識(shí)，邀請(qǐng)患者講解高鹽或高脂飲食對(duì)維持身體健康所帶來的益處，請(qǐng)患者回憶CHD發(fā)病時(shí)的感受，以此激勵(lì)患者養(yǎng)成低鹽、低脂健康飲食的習(xí)慣。(2)意向階段。將飲食養(yǎng)生的知識(shí)灌輸給患者，并將高鹽、高脂飲食對(duì)心血管所造成的危害予以介紹，促使患者認(rèn)同低鹽、低脂對(duì)CHD康復(fù)有積極幫助作用，增加其自我效能感。(3)準(zhǔn)備階段。發(fā)放3 g鹽勺及5 g油勺，使患者能夠?qū)Φ望}、低脂有明確量化概念，同時(shí)告知其他調(diào)料品所含鹽量及常見食品中膽固醇的含量，詳細(xì)列出低鹽、低脂飲食對(duì)CHD的利弊，從而堅(jiān)定患者行為改變的決心。(4)行動(dòng)階段?？商峁┗颊咭恍╆P(guān)于低鹽、低脂食物的菜譜及烹飪技巧，囑患者多食富含維生素及粗纖維食品，不吃咸菜及腌菜。觀察患者一日三餐的飲食搭配，對(duì)不足之處予以幫助改進(jìn)。(5)維持階段。對(duì)患者堅(jiān)持清淡飲食的行為予以肯定，囑患者將高鹽、高脂飲食對(duì)疾病的危害貼在冰箱上或廚房墻壁上，避免階段退回。

1.2.2.3運(yùn)動(dòng)健康教育(1)前意向階段。告知患者運(yùn)動(dòng)對(duì)CHD康復(fù)的益處，強(qiáng)調(diào)不運(yùn)動(dòng)帶來的負(fù)面影響。采用動(dòng)機(jī)訪談式交流了解患者不愿運(yùn)動(dòng)的原因，通過科學(xué)數(shù)據(jù)分析CHD患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)能改善整體病情，提高生活質(zhì)量，降低死亡率，以此激發(fā)患者運(yùn)動(dòng)行為改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)。(2)意向階段。通過例舉患者身邊CHD患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)后給疾病帶來的益處，使患者能夠正確權(quán)衡維持現(xiàn)狀及改善行為產(chǎn)生的后果。著重介紹運(yùn)動(dòng)可改善心功能及缺乏運(yùn)動(dòng)對(duì)心血管所造成的不良影響，利用科學(xué)理論幫助患者樹立規(guī)律運(yùn)動(dòng)的決心。(3)準(zhǔn)備階段。患者已正確認(rèn)識(shí)到規(guī)律運(yùn)動(dòng)對(duì)促進(jìn)健康恢復(fù)的益處，甚至已經(jīng)開始不規(guī)律進(jìn)行一些鍛煉。此階段可與患者及家屬一起共同制定運(yùn)動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃，通過對(duì)患者的心臟功能進(jìn)行測(cè)試，科學(xué)制定其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。根據(jù)吳金霞等[5]指出的運(yùn)動(dòng)時(shí)心率保持在(220-年齡)×(60%～85%)為最恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，其中(220-年齡)為患者運(yùn)動(dòng)時(shí)最高心率，最高心率×60%為最低的工作心率；最高心率×85%為最高工作心率。(4)行動(dòng)階段。此階段主要幫助患者堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)前需熱身、運(yùn)動(dòng)后緩沖，遵循循序漸進(jìn)原則，運(yùn)動(dòng)方式主要以有氧運(yùn)動(dòng)為主，如散步、慢跑、游泳等。堅(jiān)持每周運(yùn)動(dòng)3次，每次持續(xù)30 min，并邀請(qǐng)家屬對(duì)其陪伴或監(jiān)督。(5)維持階段。提供多種運(yùn)動(dòng)方式供患者交替運(yùn)動(dòng)，避免同種運(yùn)動(dòng)方式過于單一給患者帶來枯燥感而導(dǎo)致階段退回。

1.3觀察指標(biāo)(1)自我護(hù)理能力。采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(exercise of self-care agency scale，ESCA)進(jìn)行評(píng)估[6]，該量表包含4個(gè)維度，包括健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感及自我概念，共有43個(gè)問題，每個(gè)問題得分0～4分，量表總得分范圍0～172分，得分越高表示自我護(hù)理能力越強(qiáng)，測(cè)得該量表Cronbach′s α系數(shù)0.885。(2)生活質(zhì)量。采用西雅圖心絞痛調(diào)查表(seattle angina questionnaire,SAQ)進(jìn)行評(píng)估[7]，該量表含5個(gè)維度，共19個(gè)問題，包括軀體活動(dòng)受限程度(問題1)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(問題2)、心絞痛發(fā)作頻率(問題3～4)、治療滿意程度(問題5～8)及疾病的認(rèn)知(問題9～11)。標(biāo)準(zhǔn)積分=(實(shí)際得分-此項(xiàng)最低得分)/(此項(xiàng)最高得分-此項(xiàng)最低得分)×100%，得分范圍 0～100分，得分越高則表示生活質(zhì)量越高，測(cè)得該量表Cronbach′s α 系數(shù)0.982。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后ESCA評(píng)分情況比較(表1)

表1　兩組患者干預(yù)前后ESCA評(píng)分情況比較(分，±s)

注：兩組患者干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2兩組患者干預(yù)前后SAQ評(píng)分情況比較(表2)

表2　兩組患者干預(yù)前后SAQ評(píng)分情況比較(分，±s)

注：兩組患者干預(yù)前后SAQ評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

3討論

CHD是危害人類健康和生命的“第一殺手”，據(jù)研究表明[8]，加強(qiáng)落實(shí)CHD患者的健康教育，可提高CHD患者保健知識(shí)的認(rèn)知程度，使其掌握更多疾病相關(guān)的預(yù)防知識(shí)和治療原則，提高自我護(hù)理能力?？缋碚撃Ｊ绞且粋€(gè)有目的的行為改變模式，能使個(gè)體的行為變化呈一個(gè)連續(xù)性的過程，所接受的健康教育內(nèi)容與改變階段相匹配，真正做到讓患者朝向一系列動(dòng)態(tài)的循環(huán)變化階段改變。據(jù)國(guó)內(nèi)外眾多研究學(xué)者表明[9-10]，以跨理論模式為指導(dǎo)進(jìn)行健康教育，對(duì)改變患者不良行為有顯著幫助。本研究對(duì)CHD患者采用跨理論模式進(jìn)行健康指導(dǎo)，有效提高了患者自我護(hù)理能力，促進(jìn)患者養(yǎng)成良好的健康行為，進(jìn)而使其整體生活質(zhì)量得到有效提高。

3.1跨理論模式健康教育對(duì)CHD患者自我護(hù)理能力的影響世界衛(wèi)生組織明確提出CHD預(yù)防的4大基石為戒煙、健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)及控制體重?？缋碚撃Ｊ綄⒒颊叩男袨楦淖兎?個(gè)連續(xù)階段，不同行為的階段患者都持有不同的心理特點(diǎn)。研究中以患者為中心，采用動(dòng)機(jī)訪談式交流，充分圍繞著訪談主體，交流過程中注意言語(yǔ)移情，避免與患者言語(yǔ)沖突與爭(zhēng)論，給予自我效能支持，有效喚起患者行為改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，充分使該模式的精髓發(fā)揮到極致，而不是研究者的強(qiáng)行施加。根據(jù)本研究結(jié)果顯示，在實(shí)施跨理論模式為基礎(chǔ)的健康教育后第3個(gè)月及第6個(gè)月，研究組患者健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念的得分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，與申鐵梅等[11]的研究成果一致。由此說明跨理論模式能有效幫助患者改變不良的生活習(xí)慣，改善患者的自護(hù)能力。以吸煙健康教育為例，眾所周知吸煙是心血管疾病的明確危險(xiǎn)因素，無(wú)論是主動(dòng)吸煙還是被動(dòng)吸煙，均較非吸煙者更易發(fā)生心血管事件[12]。研究中部分患者已吸煙成癮，很難接受戒煙這項(xiàng)行為，實(shí)施過程中，研究者先了解患者對(duì)吸煙與疾病相關(guān)的認(rèn)知，側(cè)重灌輸吸煙對(duì)人體的危害，講解戒煙的益處，并非強(qiáng)行要求患者立馬戒煙，從而增加患者行為改變的意圖。通過幫助患者回憶疾病給其帶來的痛苦，了解疾病得到有效控制后的好處，讓其自身權(quán)衡吸煙的利弊，利于使其行為改變得到有效進(jìn)行。因此，研究組患者干預(yù)后3，6個(gè)月的ESCA總分均高于對(duì)照組(P<0.05)。

3.2跨理論模式健康教育對(duì)CHD患者生活質(zhì)量的影響生活質(zhì)量是對(duì)個(gè)人或群體在軀體、心理、社會(huì)等方面的良好生活適應(yīng)狀態(tài)的一種綜合測(cè)試，其測(cè)量結(jié)果是用幸福感、滿足感來表示。SAQ是調(diào)查CHD患者生活質(zhì)量較著名的一種調(diào)查問卷表，1996年引入國(guó)內(nèi)后應(yīng)用于心血管患者中，得到了較好的信效度和反應(yīng)度[13]。在跨理論模式健康教育干預(yù)后，研究組患者的SAQ各維度得分均高于對(duì)照組(P<0.05)。研究組患者權(quán)衡健康行為給疾病帶來的益處后，提高了自身對(duì)疾病的正確認(rèn)知，更積極參與體育鍛煉，堅(jiān)持清淡飲食等，從而使疾病得到較好的控制，減少了心絞痛的發(fā)作頻率，進(jìn)而使生活質(zhì)量得到顯著改善。

綜上所述，實(shí)施跨理論模式健康教育對(duì)改變冠心病患者不健康的行為卓有成效，使患者的自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量得到有效改善。

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(本文編輯陳景景)

Application of transtheoretical-model health education to the self-care ability and living quality of patients with coronary heart disease

CHEN Xue-yun,HUANG Ying-hua,YU Feng-chang

(Futian Hospital Affiliated to Guangdong Medical College,Shenzhen518033)

AbstractObjective:To discuss the application effect of transteoretical-model health education on the self-care ability and living quality of patients with coronary heart disease.Methods:Selected 88 cases of patients with coronary heart disease as study objects from October 2013 to October 2014 and divided them into control group and research group at random.Gave conventional health education to the control group and transtheoretical-model health education to research group.Adopted Exercise of Self-care Agency Scale (ESCA) and Seattle Angina Questionnaire (SAQ) to evaluate the self-care ability and living quality of two groups patients before and after intervention for 3 and 6 months.Results:The ESCA and SAQ grades of research patients after the intervention for 3 and 6 months were higher than that of control group patients.The differences had statistical significance (P<0.05).Conclusion:The transteoretical-model health education could improve the self-care ability and living quality of patients with coronary heart disease effectively.

Key wordsTrans theoretical model;Health education;Coronary heart disease;Self-care ability;Quality of life

(收稿日期：2015-05-29)

陳雪云：女，本科，主管護(hù)師

·護(hù)理論著·