分鐘通氣量恢復(fù)時(shí)間在慢性阻塞性肺疾病患者撤機(jī)中的運(yùn)用分析

吳展陵,鐘敏華,謝志斌,彭清臻

(湖北省孝感市中心醫(yī)院,湖北 孝感 432000)

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分鐘通氣量恢復(fù)時(shí)間在慢性阻塞性肺疾病患者撤機(jī)中的運(yùn)用分析

吳展陵,鐘敏華,謝志斌,彭清臻

(湖北省孝感市中心醫(yī)院,湖北 孝感 432000)

[摘要]目的探討分鐘通氣恢復(fù)時(shí)間(VERT)在慢性阻塞性肺疾病患者撤機(jī)中的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇在重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療48 h以上的慢性阻塞性肺疾病患者66例，均通過自主呼吸實(shí)驗(yàn)后準(zhǔn)備撤機(jī)，根據(jù)撤機(jī)結(jié)果分組，成功撤機(jī)者為成功組，撤機(jī)失敗者為失敗組，記錄2組一般資料、撤機(jī)前動脈血?dú)鈪?shù)、呼吸力學(xué)參數(shù)、VERT，采用多因素Logistic回歸模型分析影響成功撤機(jī)的因素，采用ROC曲線分析VERT預(yù)測撤機(jī)結(jié)果的敏感性和特異性。結(jié)果成功組51例(77%)，失敗組15例(23%)；2組年齡、APACHEII評分、機(jī)械通氣時(shí)間、撤機(jī)前動脈血?dú)鈪?shù)、呼吸力學(xué)參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組VERT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；VERT的ROC曲線下面積為0.957，cut-off值為10.5 min，預(yù)測撤機(jī)失敗的敏感性和特異性分別為1.00和0.85。結(jié)論在各觀察指標(biāo)中，VERT是影響撤機(jī)成敗的唯一指標(biāo)，其預(yù)測撤機(jī)失敗的敏感性高，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]慢性阻塞性肺疾??；分鐘通氣量恢復(fù)時(shí)間；重癥監(jiān)護(hù)病房；有創(chuàng)機(jī)械通氣；撤機(jī)

在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)進(jìn)行治療的慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者，通常需要采用呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸支持治療[1-2]。在呼吸機(jī)治療中，以成功撤機(jī)為呼吸支持治療的最終目的。目前臨床上用來預(yù)測撤機(jī)的主要指標(biāo)有潮氣量(TV)、分鐘通氣量(MV)、呼吸頻率(RR)、最大吸氣負(fù)壓(MIP)和淺快呼吸指數(shù)(RSBI)等，但有研究發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)對預(yù)測撤機(jī)成功的準(zhǔn)確性不高[3-4]。近年來有學(xué)者研究指出，分鐘通氣恢復(fù)時(shí)間(VERT)可以作為一個(gè)獨(dú)立的撤機(jī)預(yù)測指標(biāo)[5-6]。本研究特選擇在我院ICU進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療48 h以上的COPD患者66例，探討VERT在預(yù)測撤機(jī)中的應(yīng)用價(jià)值。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2010年4月—2015年3月在我院ICU行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療48 h以上的COPD患者66例為研究對象，均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，排除合并腦血管病、心功能嚴(yán)重不全者。其中男37例，女29例；年齡49～87(71.35±9.24)歲；嚴(yán)重程度分期：Ⅲ期41例，Ⅳ期25例?；颊呔橛胁煌潭鹊穆钥人?、呼吸困難、咳痰、氣短、喘氣；胸部X射線檢查可見肺透過度增加，胸廓飽滿，肋骨走行變平，肋間隙增寬明顯等。

1.2機(jī)械通氣治療及自主呼吸實(shí)驗(yàn)方法首先采用有創(chuàng)呼吸機(jī)(美國泰科醫(yī)療國際公司，型號PB840)進(jìn)行呼吸支持治療，成功撤機(jī)后繼續(xù)使用BiPAP ST型無創(chuàng)呼吸機(jī)(購于廣州潤之健醫(yī)療科技有限公司，美國進(jìn)口)進(jìn)行呼吸支持治療。呼吸機(jī)治療具體方法參照產(chǎn)品說明書及黃淑勤等[8]的方法。當(dāng)患者病情得到控制且達(dá)到以下條件時(shí)撤機(jī)：①患者體溫正常(37.5 ℃左右)；②在呼氣末正壓≤5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)和吸氧濃度≤50%的條件下，氧合指數(shù)(OI)≥200，動脈血氧飽和度[Sp(O2)]≥90%，動脈血氧分壓[p(O2)]≥60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，pH≥7.25；③MV<12 L/min，TV>5 mL/kg；④患者血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，無需再用血管活性藥物。當(dāng)患者符合撤機(jī)條件時(shí)，進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)和壓力支持方式下自主呼吸實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)參數(shù)：壓力支持為7～8 cmH2O，吸氧濃度≤50%，呼氣末正壓≤4 cmH2O，實(shí)驗(yàn)持續(xù)時(shí)間1～2 h，1次/d，以撤機(jī)前最后一次患者能夠耐受的自主呼吸實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)為研究觀察數(shù)據(jù)。

1.3撤機(jī)成功判斷標(biāo)準(zhǔn)及分組撤機(jī)后2 d內(nèi)患者主觀感覺舒適，其相關(guān)循環(huán)穩(wěn)定，無需再進(jìn)行氣管插管視為撤機(jī)成功。如果患者有以下情況，則視為撤機(jī)失敗：①撤機(jī)后患者出現(xiàn)呼吸頻率>35次/min，心率增快≥20次/min，血壓上升>20 mmHg，p(CO2)上升>10 mmHg；②撤機(jī)2 d內(nèi)再次進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療；③撤機(jī)后患者出現(xiàn)焦慮、大汗等情況。根據(jù)撤機(jī)結(jié)果分為成功組和失敗組。

1.4觀察指標(biāo)與數(shù)據(jù)采集①比較2組性別比例、年齡、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)、機(jī)械通氣時(shí)間及撤機(jī)前動脈血?dú)鈪?shù)pH、p(CO2)、p(O2)。②撤機(jī)前后呼吸力學(xué)參數(shù)：自主呼吸實(shí)驗(yàn)前15 min內(nèi)患者清醒安靜狀態(tài)下和實(shí)驗(yàn)結(jié)束后分別記錄RR、MV、TV，計(jì)算RSBI和VERT(在完成自主呼吸實(shí)驗(yàn)后，將呼吸機(jī)設(shè)置調(diào)回到實(shí)驗(yàn)前水平，連續(xù)觀察25 min，記錄每分鐘MV，當(dāng)MV下降到自主呼吸實(shí)驗(yàn)前的基礎(chǔ)值所用的時(shí)間即為VERT值)，在記錄VERT值時(shí)，如果超過25 min仍然不能恢復(fù)則視為失敗，VERT值記為25 min，若實(shí)驗(yàn)后MV值≤基礎(chǔ)值，VERT值記為1 min。分析影響撤機(jī)成敗的相關(guān)因素和VERT預(yù)測撤機(jī)結(jié)果的價(jià)值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用%表示，組間比較采用四個(gè)表2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn)。影響撤機(jī)成敗的因素采用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，用95%CI檢驗(yàn)，均以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，P<0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素分析結(jié)果顯示和撤機(jī)結(jié)果有顯著相關(guān)的因素，采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)進(jìn)行分析，ROC曲線下面積越大，說明預(yù)測效果越好。

2結(jié)果

2.1撤機(jī)總體情況及撤機(jī)前血?dú)鈪?shù)比較撤機(jī)成功組51例(77%)，失敗組15例(23%)，2組男女比例、年齡、APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣時(shí)間及撤機(jī)前pH、p(CO2)、p(O2)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

2.22組撤機(jī)前后呼吸力學(xué)參數(shù)比較2組撤機(jī)前后呼吸力學(xué)參數(shù)RR、TV、RSBI 、MV組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表1　2組一般情況、APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣時(shí)間、撤機(jī)前血?dú)鈪?shù)比較

表2　2組撤機(jī)前后呼吸力學(xué)參數(shù)比較±s)

續(xù)表

2.32組VERT值比較及影響撤機(jī)成敗的因素分析成功組VERT值為(5.49±5.81)min，失敗組為(20.51±5.79)min，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.882，P<0.05)。以撤機(jī)結(jié)果(成功、失敗)為因變量，將一般情況、APACHEII評分、機(jī)械通氣時(shí)間、撤機(jī)前血?dú)鈪?shù)、撤機(jī)前后呼吸力學(xué)參數(shù)和VERT值作為自變量，進(jìn)行條件性Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示僅VERT值與撤機(jī)結(jié)果有明顯的相關(guān)性[b=0.282,95%CI (0.907，1.008 )，P<0.05]。根據(jù)觀察結(jié)果，繪制ROC曲線圖，VERT的ROC曲線下面積為0.957，cut-off值為10.5 min，VERT預(yù)測撤機(jī)失敗的敏感性和特異性分別為1.00和0.85。見圖1。

圖1　VERT的ROC曲線圖

3討論

COPD是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和/或肺氣腫，隨著病變的進(jìn)展，可發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭[9]。本研究中66例COPD患者的病因與遺傳、氣道高反應(yīng)性、肺生長等個(gè)體因素和大氣污染、吸煙、感染、過敏等環(huán)境因素有關(guān)，病理改變以中心氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管改變?yōu)橹?。COPD的發(fā)病機(jī)制主要為吸煙等吸入有害氣體及顆粒引起肺部炎癥反應(yīng)、蛋白酶-抗蛋白酶失衡以及氧化應(yīng)激等，臨床癥狀主要表現(xiàn)為長時(shí)間咳嗽咳痰、疾病早期患者在活動后出現(xiàn)氣急氣喘等，早期無明顯異常體征；當(dāng)病情較重時(shí)，望診可見胸廓前后徑增寬呈桶狀，叩診有過清音、心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降，聽診可發(fā)現(xiàn)呼吸音和語音減弱，呼氣延長，可聞雙肺干濕啰音。

根據(jù)COPD的嚴(yán)重程度，臨床上通常將其分為輕度(Ⅰ期)、中度(Ⅱ期)、重度(Ⅲ期)、非常嚴(yán)重(Ⅳ期)4期，對于Ⅲ期和Ⅳ期的COPD患者，需要住ICU進(jìn)行治療[10]。住ICU進(jìn)行治療的COPD患者，通常情況下需要采用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣呼吸支持治療[11]。ICU呼吸機(jī)治療的最終目的是成功撤機(jī)。然而，目前臨床上關(guān)于ICU治療的COPD患者的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)尚不完全統(tǒng)一，撤機(jī)時(shí)機(jī)的選擇存在較大的主觀隨意性，很多學(xué)者所使用的撤機(jī)指標(biāo)存在較大的差異，即便是使用了相同的指標(biāo)，但具體的撤機(jī)指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn)也有一定的差異且對預(yù)測撤機(jī)成功的準(zhǔn)確度也不高[12]。

近年來，有學(xué)者提出了VERT這一指標(biāo)，其在ICU治療COPD中可作為一個(gè)獨(dú)立的撤機(jī)指標(biāo)，預(yù)測撤機(jī)失敗的準(zhǔn)確性高于傳統(tǒng)的撤機(jī)指標(biāo)[13-14]。在測定VERT值的過程中，關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于測定MV，MV的測定有多種不同的方法，但不同的測量方法所得的測量結(jié)果具有一致性[5-6]。本研究在自主呼吸實(shí)驗(yàn)前15 min內(nèi)進(jìn)行測定，取相對穩(wěn)定的最小值為MV值。

本研究結(jié)果顯示，2組男女比例、年齡、撤機(jī)前血?dú)鈪?shù)、撤機(jī)前后呼吸力學(xué)參數(shù)等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明血?dú)鈪?shù)和呼吸力學(xué)參數(shù)作為ICU治療COPD患者的預(yù)測撤機(jī)指標(biāo)很大程度上是不可靠的，預(yù)測準(zhǔn)確性與實(shí)際情況可能有很大的差距；而2組VERT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且Logistic回歸分析顯示僅VERT值與撤機(jī)結(jié)果有明顯的相關(guān)性， VERT預(yù)測撤機(jī)失敗的敏感性和特異性分別為1.00和0.85。提示可以將VERT作為ICU治療COPD患者的預(yù)測撤機(jī)指標(biāo)，并且可以將VERT值>5 min作為撤機(jī)失敗的標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，VERT是影響撤機(jī)成敗的唯一指標(biāo)，預(yù)測撤機(jī)失敗的準(zhǔn)確性好、敏感性高，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Analysis of the application of minute ventilation recovery time in ventilator weaning of chronic obstructive pulmonary disease patients

WU Zhanling，ZHONG Minhua，XIE Zhibin，PENG Qingzhen

(Xiaogan Central Hospital of Hubei Province, Xiaogan 432000, Hubei, China)

Abstract:Objective It is to explore the application value of minute ventilation recovery time (VERT) in ventilator weaning of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Methods 66 cases of patients with COPD in intensive care unit for invasive mechanical ventilation treatment more than 48 h, who were prepared to stop ventilation after spontaneous breathing test were divided into 2 groups according to the results of weaning ventilator, successful group and failing, the general information, respiratory mechanical parameters before weaning ventilation, breath force indexes, VERT were recorded, multi-factor Logistic regression model was used to analyze the factors affecting success of weaning ventilator, ROC curve analysis was used to predict the sensitivity and specificity of VERT for predicting weaning ventilator results. Results There were 51 cases in successful group (77%) and 15 cases in failing group (23%), there was no significant differences in age, APACHEII scores, mechanical ventilation time, arterial blood gas parameters before weaning ventilator, respiratory mechanics parameters between the two groups(P>0.05), but the difference in VERT was significant (P<0.05). The area under the ROC curve of VERT was 0.957, the cut-off value was 10.5 min, sensitivity and specificity for predicting failure of weaning ventilation were 1.00 and 0.85 respectively. Conclusion In the observation index above, VERT is the only factor affecting the success or failure of weaning ventilator, with high sensitivity for predicting failure of weaning ventilator, which has high value for application in clinic.

Key words:chronic obstructive pulmonary disease; minute ventilation recovery time; intensive care unit; injured mechanical ventilation; evacuation of respirator

[收稿日期]2015-06-13

[中圖分類號]R563

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)05-0493-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.05.011

[作者簡介]吳展陵，男，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)闅獾兰膊　通信作者]鐘敏華，E-mail：547971208@qq.com