多形性黃色星形細胞瘤的MRI表現(xiàn)與臨床病理特征分析

陳金衛(wèi)，梅　維，張漢錫，林文霞，肖壯偉

(1. 汕頭大學醫(yī)學院，廣東 汕頭 515041；2. 廣東省汕頭市第二人民醫(yī)院，廣東 汕頭 515041；3. 汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，廣東 汕頭 515041；4. 廣東省醫(yī)學分子影像重點實驗室，廣東 汕頭 515041)

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多形性黃色星形細胞瘤的MRI表現(xiàn)與臨床病理特征分析

陳金衛(wèi)1,2，梅維3，張漢錫1,2，林文霞1,2，肖壯偉1,4

(1. 汕頭大學醫(yī)學院，廣東 汕頭 515041；2. 廣東省汕頭市第二人民醫(yī)院，廣東 汕頭 515041；3. 汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，廣東 汕頭 515041；4. 廣東省醫(yī)學分子影像重點實驗室，廣東 汕頭 515041)

[摘要]目的探討多形性黃色星形細胞瘤(PXA)的MRI表現(xiàn)與臨床病理特征，提高對該病的認識和診斷準確率。方法回顧性分析14例經(jīng)病理證實為多形性黃色星形細胞瘤患者的MRI表現(xiàn)資料及臨床病理學特點。結果14例患者中青少年或年輕成人居多，臨床表現(xiàn)多為反復癲癇發(fā)作、頭痛頭暈。腫瘤均位于大腦半球淺表部位，單發(fā)，以顳葉居多。MRI示腫瘤表現(xiàn)為實性為主腫塊或囊實性病變(伴或不伴壁結節(jié)型)，其中實性為主4例，囊伴壁結節(jié)型7例，混合囊實性3例。病灶T1WI呈低或等信號，T2WI呈高或混雜信號。增強掃描腫瘤實性成分明顯強化7例，輕中度強化5例，不強化2例；囊壁多無明確強化，2例囊壁可見部分輕度強化。4例伴輕度瘤周水腫，且病程較余病例較短。5例行DWI檢查，實性部分彌散呈稍高信號或等信號，表觀彌散系數(shù)(Apparent diffusion coefficient，ADC)圖呈等或稍低信號。病理組織學示瘤細胞呈明顯多形性，瘤細胞間充滿豐富的網(wǎng)狀纖維及淋巴細胞浸潤，所有病灶呈不同程度囊變。免疫組化示所有病例對膠質(zhì)纖維酸性蛋白(Glial Fibrillary Acidic Protein，GFAP)為彌散陽性反應。12例CD34表達陽性。結論多形性黃色星形細胞瘤的MR表現(xiàn)具有一定特征, 病變表淺且單發(fā), 多呈囊性改變并伴有壁結節(jié)，且病程長短與瘤周水腫有一定相關性，結合應用彌散加權成像技術和病理組織學特征及其GFAP、CD34的陽性表達，綜合對比分析有助于其明確診斷和進行一定評估預后。

[關鍵詞]多形性黃色星形細胞瘤；磁共振成像；病理；診斷

多形性黃色星形細胞瘤(pleomorphic xanthoastrocytoma，PXA)是一種罕見的腫瘤，在2007年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中，其被認為是一種獨特類型的星形細胞瘤。PXA好發(fā)于青少年或年輕成人，中老年人也有報道，以癲癇發(fā)作或頭痛為主要癥狀。典型的影像學表現(xiàn)為境界清楚、位置淺表、可強化的實性部分或壁結節(jié)，囊變多發(fā)。PXA屬于局限性星形細胞瘤，但有研究報道它可惡化而轉(zhuǎn)變?yōu)閺浡韵蛑車櫺陨L，故將PXA視為局限性和 彌漫性星形細胞瘤之間的一種橋梁性腫瘤[1]。而且近年來對PXA的復發(fā)率和轉(zhuǎn)移的報道也逐漸增加[2]，PXA可能已不再是臨床傳統(tǒng)認為的預后相對較好的良性腫瘤。目前，臨床對于PXA上認識仍有不足，誤診率非常高。故提高PXA早期診斷準確率對患者的預后尤為重要?，F(xiàn)將14例經(jīng)手術病理證實為PXA 患者的MRI表現(xiàn)和臨床病理學特征進行回顧性總結分析，旨在進一步提高對該病的認識和診斷的準確率。

1臨床資料

1.1一般資料搜集2005年1月—2013年12月經(jīng)手術病理確診的14例PXA病例，查閱其MRI及臨床病理學資料并復習相關文獻。

1.2檢查方法所有病例行MRI檢查，采用Siemens Avanto 1.5T 或Magnetom Trio Tim 3.0T MR成像儀，標準頭線圈。全部病例行平掃及增強掃描。掃描序列及成像參數(shù)：T1WI (SE序列，TR 400 ms，TE 10 ms)，T2WI(TSE序列，TR 4 000 ms，TE 100 ms)，水抑制T2WI (FLAIR序列，TR 9 000 ms，TE 87 ms，TI 2 500 ms)。增強T1WI：參數(shù)同平掃，對比劑Gd-DTPA(0.2 mmol/kg)。其中5例同時行擴散加權成像(diffusion weighted imaging,DWI)掃描，采用單激發(fā)平面回波成像(EPI)技術，TR 5 000 ms，TE 99 ms，b值1 000 s/mm2。所有病理標本經(jīng)手術切除后行病理學檢查，觀察病變組織的大體表現(xiàn)及鏡下表現(xiàn)。標本均經(jīng)甲醛固定，石蠟包埋，HE染色，光鏡觀察。免疫組織化學染色采用SP法，抗體為膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、S-100、Vimentin、CD34等。

1.3資料分析MRI資料由2名高年資放射科醫(yī)師(事先不知病理結果情況下，重點分析影像學特點)進行分析，包括腫瘤的發(fā)病部位、信號特征、增強情況等，并結合每例病例的病理學特征及臨床資料進行相關綜合分析。

2結果

2.1一般資料及臨床表現(xiàn)分析本組14例PXA患者，男6例，女8例，男∶女=3∶4。年齡9～52歲，平均28.6歲。35歲以下11例(79%)。多數(shù)患者病程較長，進展緩慢，病程2周～5年。9例患者以反復癲癇發(fā)作為主，5例患者以頭痛頭暈為主或伴惡心、嘔吐，伴肢體乏力2例。本組病例術前診斷為膠質(zhì)瘤4例，膠質(zhì)母細胞瘤6例，血管網(wǎng)狀細胞瘤1例，少突膠質(zhì)細胞瘤3例。本組獲得11例術后隨訪資料，隨訪期間(0.5～1年)未發(fā)現(xiàn)死亡病例。隨訪中2例復發(fā)，其中1例再次手術。

2.2MRI表現(xiàn)MRI檢查顯示所有病例均位于幕上大腦表淺部位，均為單發(fā)。10例(71%)腫瘤位于顳葉，其中右側6例，左側4例，3例位于右側頂枕葉交界區(qū)，1例位于右側額頂葉交界區(qū)。病變大小不等, 呈類圓形或不規(guī)則腫塊狀，部分壁結節(jié)呈堆積狀。腫瘤最大約4.7 cm×5.5 cm，最小約3.6 cm×3.5 cm。病變均有不同程度囊性變，本組PXA在形態(tài)上表現(xiàn)為3種類型，實性為主病變4例、囊伴壁結節(jié)型7例及混合囊實性病變3例。MRI平掃可見所有腫瘤的實性部分和壁結節(jié)T1WI呈等信號或稍低信號，T2WI為等信號或稍高信號；囊性部分T1WI 呈低信號，T2WI呈高信號；囊壁在T1WI及T2WI上均呈等信號。增強掃描腫瘤實性部分和壁結節(jié)明顯不均勻強化，且強化程度不一，病變實性成分明顯強化7例，輕中度強化5例，不強化2例；囊變區(qū)未見強化，其中2例囊性部分的囊壁呈輕度強化。其中5例腫瘤同時行DWI掃描，腫瘤的實性部分、壁結節(jié)彌散呈稍高信號或等信號，ADC圖呈等或稍低信號；囊性部分彌散呈低信號，ADC圖呈高信號。見圖1～3。9例邊界清晰，5例邊界模糊。本組腫瘤中4例伴輕到中度瘤周水腫。

A：T2WI示實性病灶呈等、高信號；B：T1WI增強掃描示實性成分明顯強化，周界清；C、D： DWI示囊性區(qū)呈低信號，實性區(qū)彌散呈等、稍高信號，ADC圖示實性區(qū)呈等、稍低信號

圖1MRI示左側顳葉淺表部實性為主病灶

A：T1WI增強掃描示壁結節(jié)較明顯強化，囊壁未見明確強化；B：T2WI示多發(fā)的囊變的高信號，周圍無明顯水腫

圖2MRI示右側顳葉囊伴壁結節(jié)型腫塊

A：T2WI示輕度瘤周水腫；B：T1WI增強掃描示病灶未見強化

2.3病理診斷本組病例所切除的腫瘤組織大體形態(tài)：腫物呈囊實性，魚肉狀或膠凍狀，多有完整包膜或部分無包膜，多數(shù)邊界清楚或部分輕度浸潤腦實質(zhì)。切面灰白，部分灰紅，囊液呈亮黃或亮綠色，多數(shù)質(zhì)軟，腫瘤內(nèi)無或少鈣化灶。組織形態(tài)：鏡下多形性細胞增生，由多形性巨細胞、梭形細胞和泡沫樣瘤細胞混合組成，多核、巨核多見，部分胞漿豐富，含脂質(zhì)空泡，伴星形細胞增生及淋巴細胞浸潤，瘤細胞間充滿豐富的網(wǎng)狀纖維。見圖4。2例瘤細胞見核分裂象(<5個/10HP)，1例有較多核分裂象(≥5個/10HP)且伴血管和血管內(nèi)皮細胞的增生，無明顯淋巴細胞浸潤。所有標本未見明顯細胞壞死。免疫組化染色：所有標本瘤細胞GFAP(+～)、S-100(+～)、Vimentin(+)、CD34(12例+)、Ki-67(+)、NF(-)。

A為HE染色(×400)；B為免疫組化GFAP染色(×400)

3討論

PXA是一種原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的相對罕見的偏良性顱內(nèi)腫瘤，由Kepes[3]于1979年首先報道并命名。2007年WHO把該腫瘤定為Ⅱ級[1]。以往認為PXA為交界性腫瘤，一般預后較好，但近年來發(fā)現(xiàn)PXA在組織學上實際均有不同程度的腦組織浸潤。PXA雖具有相對良性臨床過程，但也有明顯組織學惡性特征。有15%～20%的PXA具有侵襲性生物學行為，可復發(fā)或間變[4]。本研究結合MRI征象及免疫組化等指標對本組PXA特征進行總結分析及評價。

3.1臨床特征PXA是原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的相對罕見的腦內(nèi)腫瘤，占星形細胞瘤的比例低于1%[5]。由于PXA發(fā)病率極低，臨床上認識不足，所以本組病例術前誤診率非常高，本組病例術前診斷為膠質(zhì)瘤5例，膠質(zhì)母細胞瘤2例，血管網(wǎng)狀細胞瘤4例，毛細胞星形細胞瘤3例。PXA好發(fā)于青少年或年輕成人，以10～35歲最為常見，偶見老年人，該瘤無明顯性別差異。本組病例平均年齡28.6歲，其中35歲以下11例(79%)。本組腫瘤病程2周～5年，生長緩慢，病程較長，提示良性臨床過程。絕大多數(shù)患者臨床表現(xiàn)主要為長期的癲癇反復發(fā)作史或頭痛史[6]。PXA主要位于幕上，以顳葉為最多見，因此癲癇是最常見的首發(fā)癥狀。當腫瘤體積較大時，會引起顱內(nèi)壓增高的癥狀，還可伴有局灶性神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)，如肢體麻木、肌力下降等癥狀，與文獻報道基本相符。

3.2MRI表現(xiàn)MRI可以多方位、多參數(shù)成像，并且軟組織分辨率高，能夠良好顯示PXA的形態(tài)及組織學特點。PXA好發(fā)于幕上大腦半球淺表部位，多單發(fā)，以顳葉皮髓質(zhì)交界區(qū)居多，其次是頂葉、枕葉及額葉，大腦深部或其他少見部位也散見報道。本組腫瘤均定位于腦淺表部位，以寬基底與腦膜相鄰，這與PXA起源于腦表面軟腦膜下星形細胞相關。本組PXA病變均為單發(fā)病灶，且未發(fā)現(xiàn)大腦深部或其他部位的病灶，PXA有沿腦回浸潤或腦溝播散的生物學特性，但本組病例隨訪期間也未見遠處播散病灶。PXA在影像上以囊性病變伴壁結節(jié)型較典型，也有以囊性及實性為主，還有報道PXA可呈完全實性或囊性病變[7]。本組PXA在形態(tài)上表現(xiàn)為實性為主、囊伴壁結節(jié)型、囊實性3種形態(tài)。其中7例呈囊性病變伴壁結節(jié)的典型表現(xiàn)，附壁結節(jié)多位于腦表淺部位且鄰近軟腦膜，伴鄰近骨質(zhì)的受壓、推移。本組腫瘤實性部分或壁結節(jié)信號欠均勻，可能與腫瘤組織產(chǎn)生的病理成分或伴發(fā)囊變程度有關。腫瘤的實性部分或壁結節(jié)T1WI上呈等信號或稍低信號，T2WI為等信號或稍高信號；囊壁在T1WI及T2WI上均呈等信號；囊性部分T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。增強掃描后腫瘤的實性部分或壁結節(jié)可強化，且發(fā)現(xiàn)部分病灶之間強化有差異，可能與腫瘤組織囊變、壞死及腫瘤血管增生或血-腦屏障受損程度有關；囊性區(qū)未見強化，囊壁可強化或不強化，本組2例囊壁可見輕度強化，表明囊壁為腫瘤囊變壞死而形成的腫瘤組織而非反應性增生的膠質(zhì)細胞。PXA多合并囊變。本組腫瘤多不同程度伴發(fā)囊變，這可能是由于血腦屏障受損，產(chǎn)生血管源性水腫，組織間液積聚而導致，這與腫瘤的病理學表現(xiàn)相吻合。

PXA邊界多清晰，一般無或輕度瘤周水腫[8]。本組僅4例(29%)病灶伴輕中度瘤周水腫，這可能與病灶多位于腦淺表部位，對靜脈回流影響較小，引起血管源性水腫的概率不大有一定關系。此外，也與腫瘤的惡性程度有關。惡性度較高的腦腫瘤生長快，血管內(nèi)皮細胞增生明顯，血管多不成熟且通透性增大，靜脈側支循環(huán)難以建立，故水腫較明顯；反之，惡性度低的腫瘤瘤周水腫就較輕[9]。分析本組病例時，發(fā)現(xiàn)伴發(fā)水腫病例臨床病程較短，而未水腫者病程較長，這提示病程與水腫有一定相關性，此征象可能與腫瘤早期生長浸潤也有關。Tien等[10]認為瘤周水腫代表腫瘤有一定侵襲性，提示腫瘤預后不良。本組隨訪中復發(fā)的2例水腫較未復發(fā)者明顯，且其中1例伴間變征象者水腫更明顯，故認為這種浸潤性邊界的組織病理特征也可能是復發(fā)或間變的一個重要征象，對預后評估也可能有一定參考價值。因為瘤周水腫的發(fā)生機制十分復雜，相關因素很多，且鑒于本樣本資料有限，還有待積累病例證實。

DWI是目前唯一能活體檢測水分子擴散運動的腦功能成像技術，通過ADC值能夠定量分析和反映組織細胞的密度及功能狀態(tài)，進而反映細胞增殖等級，這表明DWI對腫瘤分級有一定價值[11]。DWI呈等信號或低信號，ADC圖呈等信號或高信號，ADC值較高，表明腫瘤實質(zhì)細胞增殖不活躍，細胞密度小，細胞外間隙寬，水分子彌散并未明顯受限，提示為偏良性的腫瘤。本組5例PXA行DWI檢查，實性成分多擴散呈等或略高信號，其ADC值較高，提示本組病例符合低級別星型細胞瘤的特征，因此DWI對判斷PXA的分級有一定提示作用。

3.3病理特點PXA最終確診需依靠病理學診斷。與大多數(shù)文獻報道較一致，本組多數(shù)PXA患者呈典型的組織病理學表現(xiàn)，具有明顯的細胞多形性，豐富的網(wǎng)狀纖維，多灶性的血管周圍淋巴細胞浸潤，伴星形細胞增生，核分裂象少或無，血管增生不明顯，壞死罕見，可見染色質(zhì)豐富的多核瘤巨細胞，且部分細胞因脂質(zhì)沉積而表現(xiàn)為空泡化較具特征性。當瘤細胞核分裂象≥5個/10 HP和/或細胞壞死時 ，則應診斷為間變性PXA[12]。本組腫瘤均無壞死，大多數(shù)腫瘤未見核分裂象，提示腫瘤生長緩慢及預后較好，僅3例見核分裂象，其中1例復發(fā)后手術病理證實有間變征象，且可見較多核分裂象(≥5個/10HP)，并伴血管和血管內(nèi)皮細胞的增生。本組免疫組織化染色提示GFAP均為陽性，證明本組PXA起源于腦表面軟腦膜下星形細胞。GFAP陽性是特征性的重要診斷依據(jù)，有助于PXA與其他腫瘤的鑒別診斷。但近幾年隨著免疫組化的發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)PXA含神經(jīng)元及膠質(zhì)兩種腫瘤成分，則提示PXA還可能來源于多潛能的神經(jīng)上皮干細胞[13]。CD34常表達于血管內(nèi)皮細胞及多形性巨細胞中。Reifenberger等[14]發(fā)現(xiàn)CD34在良性PXA標本中陽性表達率超過80%，而伴間變特征的PXA，其CD34陽性率降至44%。本組12例(86%)PXA患者CD34表達陽性，且未發(fā)現(xiàn)明顯間變征象，預后均較好。故認為此指標對良性和間變性PXA的鑒別有一定提示作用，CD34表達越多，提示腫瘤分化越好，越偏良性，預后也較好。

3.4鑒別診斷PXA需和其他常發(fā)生在腦淺表部位的占位性病變相鑒別。典型的囊伴壁結節(jié)型需與腫塊型節(jié)細胞膠質(zhì)瘤等鑒別，節(jié)細胞膠質(zhì)瘤表現(xiàn)為囊實性占位病變，內(nèi)見實性壁結節(jié)，但壁結節(jié)不鄰近腦膜，且不會出現(xiàn)鄰近軟腦膜的強化，常伴有鈣化，而PXA常表現(xiàn)為囊實性病灶伴壁結節(jié)強化，且可見鄰近軟腦膜強化，鈣化罕見。實性為主者需要與腦膜瘤等鑒別。腦膜瘤多發(fā)生于成年人，有假包膜征，有典型軸外腫瘤改變，很少發(fā)生壞死或囊變，增強掃描可見明顯均勻強化，鄰近腦膜明顯強化而成“腦膜尾征”。囊實性病變者在影像學上需要與以下腫瘤等鑒別。①膠質(zhì)母細胞瘤:又叫多形性膠質(zhì)母細胞瘤，多位于腦深部白質(zhì)，以額葉居多，范圍廣泛，囊壁常不規(guī)則，中心壞死、出血常見，灶周水腫及占位效應明顯，多呈不均一花環(huán)狀強化，而PXA常表現(xiàn)為顳頂葉交界處淺層皮質(zhì)的腫塊，多有囊變，出血罕見，瘤周水腫輕，實性成分較明顯強化；此外CD34在PXA中廣泛表達，而巨細胞性膠質(zhì)母細胞瘤CD34表達非常罕見。②血管網(wǎng)狀細胞瘤:典型表現(xiàn)為大的囊性病灶伴有小壁結節(jié)形成，最重要的特征為病灶內(nèi)或周圍可見到流空的腫瘤血管影。③少突膠質(zhì)細胞瘤:多見于30～35歲，約一半發(fā)生于額葉，70%～90%者鈣化，條梭狀鈣化頗具特征，而PXA以顳葉居多，且鈣化少見。

綜上所述，PXA好發(fā)于兒童或青少年，臨床多以癲癇為首發(fā)癥狀，病變多位于大腦表淺部位，顳葉受累最多；MRI多表現(xiàn)為囊性病變伴壁結節(jié)或呈囊實性病變，增強掃描示壁結節(jié)或?qū)嵭猿煞謴娀?，伴或不伴瘤周水腫，且瘤周水腫對PXA的評估預后有一定價值。對于PXA，臨床上經(jīng)常誤診，若影像醫(yī)師充分認識這些表現(xiàn)并結合彌散加權成像技術及典型的腫瘤病理學特征，則有助于提高其診斷的準確率及評估預后。造成PXA誤診的重要原因是PXA較罕見，但主要是對該腫瘤的認識不足。

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[收稿日期]2015-01-30

[中圖分類號]R730.264

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)06-0664-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.06.034

[通信作者]肖壯偉，E-mail：xiaozw@vip.163.com