急性Debakey Ⅰ型主動(dòng)脈夾層術(shù)后出現(xiàn)肺部感染原因及護(hù)理

許芬

【摘要】目的：分析急性Debakey Ⅰ型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策。方法：回顧性分析本院2014年1月-2015年12月158例Debakey Ⅰ型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后資料，分析患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素，通過(guò)針對(duì)性改良護(hù)理措施，降低肺部感染的發(fā)生率及感染后死亡率。結(jié)果：施行針對(duì)性護(hù)理策略后，患者術(shù)后肺部感染率明顯降低，術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間與感染后死亡率均明顯減少。結(jié)論：急性Debakey Ⅰ型主動(dòng)脈夾層患術(shù)后肺部感染的原因與吸煙、術(shù)前肺部感染，胸腔積液、術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間太長(zhǎng)、中大量輸血，術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)感染有關(guān)。實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施，可以有效以降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率，降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】Debakey Ⅰ型主動(dòng)脈夾層術(shù)；肺部感染；護(hù)理

中圖分類(lèi)號(hào)：R47 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3791（2016）05（A）-0000-00

主動(dòng)脈夾層是由于不同的病因如馬凡氏綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等引起的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破損，血流從內(nèi)膜破損處進(jìn)入主動(dòng)脈管壁內(nèi)膜和外膜之間，將主動(dòng)脈管壁的內(nèi)膜和和外膜撕裂形成假血管腔，并且在假腔內(nèi)形成血流，使得主動(dòng)脈管壁僅僅依靠外膜抵抗血流張力，是心血管外科最常見(jiàn)和最危險(xiǎn)的疾病。病變累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈的為DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層[1]。僅僅累及升主動(dòng)脈的為DeBakey Ⅱ型主動(dòng)脈夾層；而單純累及降主動(dòng)脈的為DeBakeysⅢ型主動(dòng)脈夾層。DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層由于累及范圍廣，血管病變更復(fù)雜，自然病程內(nèi)死亡率在95%以上，必須急診手術(shù)，及時(shí)行手術(shù)治療是挽救患者生命的唯一有效方法[2]。近年來(lái)采用孫氏手術(shù)行四分支人工血管及象鼻支架置換是治療DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層首選術(shù)式，但由于手術(shù)操作復(fù)雜、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、深低溫停循環(huán)（Deep Hypothermia Circulatory Arrest，DHCA）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后病死率仍高達(dá)20%左右[3]。而首要的死亡原因?yàn)榉尾扛腥尽?014年1月至2016年12月，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管外科施行了158例急性重癥DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層手術(shù)，本文就針對(duì)該部分病人術(shù)后肺部感染的臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)本科室所采取的針對(duì)性護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組158例，其中男109例、女49例；年齡24-68歲；既往有高血壓病史105例，馬凡氏綜合征病史39例；術(shù)前存在肺部感染8例、低氧血癥22例、腎功能受損生31例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：發(fā)病時(shí)間不超過(guò)7d，均有持續(xù)性胸背部疼痛表現(xiàn)；并經(jīng)心臟彩超、全主動(dòng)脈CTA明確診斷為型急性DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，擬行手術(shù)為孫氏手術(shù)（升主動(dòng)脈近端術(shù)式分別為：bentall術(shù)，wheat術(shù)，主動(dòng)脈竇部成形+升主動(dòng)脈置換，升主動(dòng)脈置換），均為第一次手術(shù)，術(shù)中死亡病例不納入資料。將2015年2月以前未施行針對(duì)性護(hù)理措施的77例設(shè)為對(duì)照組，2015年2月采取針對(duì)性護(hù)理策略以后收治的81設(shè)為觀察組。兩組患者在年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、原發(fā)病以及手術(shù)方式等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。術(shù)后連續(xù)痰培養(yǎng)陽(yáng)性和胸部X片顯示感染灶作為感染指標(biāo)。

1.2手術(shù)方式

本組158例患者先行主動(dòng)脈弓探查后施行全主動(dòng)脈弓替換加降主動(dòng)脈象鼻支架植入術(shù)，同期行帶瓣血管主動(dòng)脈根部替換術(shù)（Benta1l術(shù)）32例，同期行主動(dòng)脈瓣膜替換術(shù)11例，行主動(dòng)脈竇部成型術(shù)38例。手術(shù)均在全麻、深低溫停循環(huán)、動(dòng)脈插管選擇性腦灌注下完成。

1.3肺部感染危險(xiǎn)因素分析及針對(duì)性的護(hù)理策略

1.3.1危險(xiǎn)因素分析

①吸煙史：本組158例患者有122例有長(zhǎng)期吸煙史，由于DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層為急診手術(shù)，因此基本上都達(dá)不到術(shù)前戒煙標(biāo)準(zhǔn)，因此只能在醫(yī)護(hù)方面著手。②術(shù)前肺部感染：此類(lèi)患者為DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層合并癥，由于急診手術(shù)，無(wú)法保證在控制感染的前提下進(jìn)行手術(shù)，本組術(shù)前肺部感染的12例患者術(shù)后肺部感染都有明顯加重。③術(shù)前心功能差，胸腔積液等：患者術(shù)前心功能較差能夠引起肺淤血水腫，胸腔積液導(dǎo)致壓迫下肺不張。都能夠損害肺功能，同時(shí)影響支氣管纖毛的防護(hù)能力，容易在術(shù)后并發(fā)肺部感染。④呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：很多患者術(shù)后初期并沒(méi)有肺部感染，痰培養(yǎng)均為陰性，血象，C反映蛋白，降鈣素原等指標(biāo)也并不高。隨著患者氣管插管時(shí)間的延長(zhǎng)，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率逐漸升高，感染指標(biāo)也隨之上升。本組氣管插管超過(guò)7天的患者，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率超過(guò)95%。同時(shí)，肺部感染與氣管插管互為危險(xiǎn)因素，容易形成惡性循環(huán)。這也是術(shù)后肺部感染的首要原因。⑤其它：年齡，手術(shù)因素，術(shù)中輸血等[5]。這些因素非護(hù)理干預(yù)可改善，但應(yīng)引起重視，加強(qiáng)肺部感染防護(hù)。

1.3.2針對(duì)性的護(hù)理策略

心血管外科護(hù)理部在針對(duì)DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層術(shù)后肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析討論后，提出了針對(duì)性的護(hù)理措施，尤其針對(duì)是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和院內(nèi)肺部感染進(jìn)行了系統(tǒng)性的細(xì)節(jié)管理。具體措施如下：

①?lài)?yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止交叉感染：交叉感染主要是醫(yī)源性感染引起，因此在接觸病人前后都需要嚴(yán)格洗手，避免從感染源將病菌帶給易感者。同時(shí)進(jìn)行分區(qū)管理，將已感染的患者獨(dú)立監(jiān)護(hù)，一方面可以重點(diǎn)監(jiān)護(hù)感染病人，同時(shí)減少交叉感染的幾率。

②體位護(hù)理：若患者無(wú)相關(guān)禁忌癥，予以床頭抬高30-45度，可以減少墜積性肺炎的發(fā)生率。尤其是對(duì)于本身無(wú)其他感染因素而需長(zhǎng)期臥床者，比如術(shù)后并發(fā)截癱的患者，在患者恢復(fù)活動(dòng)前要特別注意避免墜積性肺炎的發(fā)生。

③加強(qiáng)口腔護(hù)理：術(shù)前予以替硝唑含漱液漱口2-3次。術(shù)后每日生理鹽水或者0.2%氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理。

④人工氣道護(hù)理：通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)使所有護(hù)士熟練掌握正確的吸痰方法；同時(shí)根據(jù)患者呼吸音等體征適時(shí)按需吸痰。

根據(jù)患者身體情況予以機(jī)械胸部震動(dòng)排痰及拍背聯(lián)合聲門(mén)下分泌物間歇或持續(xù)引流可有效防治肺不張及墜積性肺炎。

定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓：氣囊壓力維持在25-30cm H2O為宜。

氣道濕化：采用熱濕交換器或含加熱導(dǎo)絲的濕化裝置進(jìn)行濕化。熱濕交換器每5-7天更換，當(dāng)熱濕交換器受污染或氣道阻力明顯增加時(shí)及時(shí)更換。

按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及時(shí)傾倒冷凝水，盛放容器每天使用含氯消毒液500mg/L消毒。

濕化液使用無(wú)菌蒸餾水，每天更換。

呼吸機(jī)螺紋管每周更換一次，有明顯分泌物時(shí)及時(shí)更換。

⑤早期實(shí)施場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可避免腸道菌群紊亂，避免腸道菌群轉(zhuǎn)移引起的二次感染。予以場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者需每4-6h回抽胃內(nèi)容物，避免因胃儲(chǔ)留引起誤吸或者反流。

⑥呼吸機(jī)表面及管路按消毒管理規(guī)范進(jìn)行嚴(yán)格消毒。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用student t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)加用中位數(shù)M進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2結(jié)果

在嚴(yán)格執(zhí)行針對(duì)性防治肺部感染的措施后，觀察組術(shù)后肺部感染率明顯降低，術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間和住院天數(shù)明顯減少。

3討論

DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層平均發(fā)病年齡較大，多有吸煙史，且施行的手術(shù)較大，時(shí)間長(zhǎng)，且需要深低溫停循環(huán)等危險(xiǎn)措施。因此術(shù)后肺部感染率遠(yuǎn)高于其他心血管疾病。由于病情緊急，因此術(shù)前肺部準(zhǔn)備無(wú)法像擇期手術(shù)一樣進(jìn)行充分戒煙，由于嚴(yán)格靜臥也難以進(jìn)行有效的呼吸鍛煉和咳嗽訓(xùn)練。因此術(shù)前肺部感染的防護(hù)僅限于一般的口腔護(hù)理。而術(shù)后由于蘇醒較慢，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等多種因素，也使得患者氣管插管時(shí)間明顯較長(zhǎng)[6]。因此很容易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，這也是D國(guó)內(nèi)eBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層術(shù)后肺部感染的首要原因。因此我們護(hù)理部在針對(duì)DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層術(shù)后肺部感染的因素進(jìn)行分析研討后，排除掉吸煙史，年齡，術(shù)前合并感染等不可改變的因素后，針對(duì)性的對(duì)術(shù)后交叉感染，呼吸機(jī)相關(guān)性感染制訂了針對(duì)性的護(hù)理措施。有效的降低了術(shù)后肺部感染以及繼發(fā)多器官功能衰竭的發(fā)生率。患者術(shù)后住院天數(shù)及死亡率均明顯降低。對(duì)DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層治療起到良好的輔助效果。

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