中醫(yī)手法治療腰椎間盤突出癥的理論依據(jù)

余慶陽(yáng) 林超杰

【摘 要】 根據(jù)腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)代腰椎間盤突出癥的病因病理學(xué)、臨床理學(xué)檢查和影像檢查，引入中醫(yī)八綱辨證，臟腑氣血、經(jīng)絡(luò)辨證和骨傷科特有的“骨錯(cuò)縫、筋出槽”理論，進(jìn)行臨床辨證，提出辨“責(zé)任經(jīng)絡(luò)”“責(zé)任穴位”的見(jiàn)解，并總結(jié)出臨床利用脊柱影像學(xué)進(jìn)行“骨錯(cuò)縫、筋出槽”的辨識(shí)經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，提出采用八綱、經(jīng)絡(luò)、“骨錯(cuò)縫，筋出槽”理論指導(dǎo)中醫(yī)手法治療腰椎間盤突出癥。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥；中醫(yī)手法；辨證；理論依據(jù)

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.02.011

中醫(yī)手法治療腰椎間盤突出癥（lumber disc herniation，LDH）的臨床療效和可靠性，已得到業(yè)內(nèi)公認(rèn)。龍巖余氏骨傷應(yīng)用“三步六法正脊術(shù)”“麻醉下腰椎大推拿法”和“腰腿舒筋法”治療LDH已50年，有較好的療效。由于LDH是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，手法設(shè)計(jì)的依據(jù)是要解除髓核壓迫神經(jīng)根。近年來(lái)，開放手術(shù)的進(jìn)步和微創(chuàng)手術(shù)日愈成熟，臨床療效不斷提高；但相對(duì)于中醫(yī)手法固守髓核壓迫論，在臨床療效的提高上則顯得落后。中醫(yī)傳統(tǒng)理論是否能繼續(xù)指導(dǎo)腰腿痛的手法治療，本文就此提出一些不成熟的看法。

1 LDH臨床表現(xiàn)的中醫(yī)辨證

1.1 LDH的病因辨證 腰腿痛有內(nèi)外因素，內(nèi)因有先天稟賦不足造成腎氣虧虛，后天耗損，引起腎精虧損。外因風(fēng)、濕、寒、熱等外邪侵襲腰部，引起經(jīng)脈氣血運(yùn)行受阻，外傷則造成血瘀氣滯。

縱觀古今，綜合余氏家傳經(jīng)驗(yàn)，腰痛的主要類型是腎虛，“腰痛之虛證，十居八九。腰痛多為腎虛，久腰痛必為腎虛?！保ā毒霸廊珪罚┖?/p>

谷[1]認(rèn)為，構(gòu)成椎間盤突出的基本因素是椎間盤退變，誘發(fā)因素中，脊柱的先天結(jié)構(gòu)異常是最主要因素；同時(shí)認(rèn)為，LDH的發(fā)病年齡在30～50歲最高。以上符合中醫(yī)病理觀，脊柱的先天畸形本質(zhì)上是先天稟賦不足，即腎氣不足。胡有谷在椎間盤生理性退變一章中引用了Conventry的研究報(bào)告，在接近20歲的椎間盤中已有退行性變，20～30歲

有的已有明顯退變，纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙。認(rèn)為L(zhǎng)DH的病機(jī)為腎精虧損、腎不主骨。

1.2 LDH的癥狀辨證 腎精虧虛者，腰部酸軟或綿綿作痛，喜揉按，遇勞則甚，臥則痛減，腰膝軟弱無(wú)力，或少腹拘急，手足不溫，或五心煩熱，失眠少寐，口燥咽干，舌苔少，脈虛細(xì)弱。偏陽(yáng)虛者，舌淡，脈沉弱；偏陰虛者，舌紅，脈弦細(xì)數(shù)。兼寒濕證者，腰部冷痛重著，得熱則減，轉(zhuǎn)側(cè)不利，遇陰雨天疼痛發(fā)作或加重，靜臥時(shí)腰痛不減甚或加重，舌苔白膩，脈沉而遲緩或沉緊。兼濕熱證者，腰部弛痛，有熱感，遇熱或雨天疼痛加重，小便短赤，甚或大便結(jié)，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。兼瘀血證者，腰痛如刺，痛處固定不移，拒按，輕癥俯仰不利，重癥痛劇不能轉(zhuǎn)側(cè)，或有外傷、用力史，舌質(zhì)紫暗、或有瘀斑，脈澀。

1.3 LDH的體征辨證 ①腰生理曲度正中為正常，腰椎左或右側(cè)彎可辨為實(shí)證（多兼寒或瘀證）。實(shí)證者腰背肌緊張，按壓板直或條索狀，拒按，做反向側(cè)屈不能糾正；腰椎側(cè)彎，腰背肌松軟，不能久立久行，喜臥，喜按，腰椎可短暫挺直，稍長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)側(cè)彎者為虛證（多為肝腎虛）。②腰生理前凸存在為正常，腰生理前凸增大或腰骶角增大為虛證（多為肝腎虛），多為腎虧。腰生理前凸消失或腰曲消失或反張，伴腰背肌緊張，腰肌板直為實(shí)證（多兼寒、瘀、或風(fēng)濕證）。③有坐骨神經(jīng)痛癥狀者，檢查直腿抬高試驗(yàn)陰性，抬高能達(dá)70°～90°為虛證（多為肝腎或氣血虧虛）；如直腿抬高試驗(yàn) < 70°且呈陽(yáng)性者，為實(shí)證（多兼寒或瘀證）。④神經(jīng)損害癥狀，下肢肌力5級(jí)為正常，腰部及下肢肌力、肌張力降低或肌萎縮為虛證（多為脾、肝、腎虛）。下肢皮膚感覺(jué)無(wú)異常為正常，如感覺(jué)減退或遲鈍為虛證（多為氣血虧虛或兼痰瘀證）。膝跟腱反射減弱為虛證（為肝腎虛），反射活躍或亢進(jìn)為實(shí)證（兼風(fēng)證）。

1.4 LDH的病位辨證

1.4.1 LDH的責(zé)任經(jīng)絡(luò)辨證 下腰椎椎間盤突出癥表現(xiàn)為腰部、骶髂部、髖后部和腿疼痛。經(jīng)絡(luò)辨證主要明確責(zé)任經(jīng)絡(luò)。腰痛、骶髂部疼痛的責(zé)任經(jīng)絡(luò)是督脈（含華佗夾脊穴）和足太陽(yáng)。下肢疼痛由于部位不同，責(zé)任經(jīng)絡(luò)的確定要根據(jù)下腰椎椎間盤突出所壓迫的神經(jīng)根路線而定。有學(xué)者也觀察到下腰椎間盤突出多累及督脈、足少陽(yáng)膽經(jīng)和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)[2]。

當(dāng)腰椎間盤突出壓迫L4神經(jīng)根，表現(xiàn)為腰部、骶髂部、髖后部、大腿前外側(cè)、小腿前外側(cè)疼痛，有時(shí)還表現(xiàn)為小腿前內(nèi)側(cè)麻木、伸膝無(wú)力、膝反射減弱或消失[1]。足陽(yáng)明經(jīng)筋“起于中三指，結(jié)于跗上；邪（斜）外加于輔骨（腓骨），上結(jié)于膝外廉；直上結(jié)于髀樞（股骨大轉(zhuǎn)子）；上循脅，屬脊。其直者，上循骭（脛骨），結(jié)于膝。其支者，結(jié)于外輔骨，合少陽(yáng)。其直者，上循伏兔，上結(jié)于髀，聚于陰器?！保ā鹅`樞經(jīng)筋篇》）說(shuō)明L4神經(jīng)壓迫癥狀與足陽(yáng)明經(jīng)筋循行路線大體一致，因此，責(zé)任經(jīng)絡(luò)為足陽(yáng)明經(jīng)筋。

當(dāng)腰椎間盤突出壓迫L5神經(jīng)根，表現(xiàn)為腰部、骶髂部、髖后部、大腿和小腿后外側(cè)疼痛，還有小腿外側(cè)或足背及拇趾麻木，拇趾背伸無(wú)力[1]。足少陽(yáng)經(jīng)筋“起于小指次指（第四趾端），上結(jié)外踝，上循脛外廉，結(jié)于膝外廉。其支者別起外輔骨（腓骨），上走髀，前者結(jié)于伏兔之上，后者結(jié)于尻（尾骨）?！保ā鹅`樞經(jīng)筋篇》）說(shuō)明L5神經(jīng)壓迫癥狀與足少陽(yáng)經(jīng)筋循行路線大體一致，因此，責(zé)任經(jīng)絡(luò)為足少陽(yáng)經(jīng)筋。

當(dāng)腰椎間盤突出壓迫S1神經(jīng)根，表現(xiàn)為腰部、骶髂部、髖后部、大腿、小腿及足跟外側(cè)疼痛，小腿及足外側(cè)包括足外側(cè)三足趾麻木，拇及趾跖屈肌無(wú)力，跟腱反射減弱或消失[1]。足太陽(yáng)經(jīng)筋“起始于足小趾，上結(jié)于外踝；斜上結(jié)于膝部；下方沿足外側(cè)結(jié)于足跟，向上沿跟腱結(jié)于腘部；其分支結(jié)于小腿肚，上向腘內(nèi)側(cè)，與腘部一支并行上結(jié)于臀部”。（《靈樞經(jīng)筋篇》）說(shuō)明S1神經(jīng)根壓迫癥狀與足太陽(yáng)經(jīng)筋循行路線大體一致，因此，責(zé)任經(jīng)絡(luò)為足太陽(yáng)經(jīng)筋。

1.4.2 LDH的責(zé)任穴位辨證 LDH中突出物壓迫和刺激神經(jīng)根，是引起腰腿痛的根本原因，這個(gè)椎間盤即責(zé)任椎間盤，突出物壓迫和刺激神經(jīng)根處即主責(zé)任病灶，從中醫(yī)學(xué)的角度它是主責(zé)任穴位。如何確定責(zé)任病灶，是準(zhǔn)確尋找責(zé)任穴位的關(guān)鍵。

主責(zé)任穴位確定方法：L4神經(jīng)根可以在L3～4椎間盤受到側(cè)方突出髓核壓迫，或下行至L4～5椎間孔出口處受到該平面突出于椎間孔外的髓核壓迫；腰5神經(jīng)根同樣可以在L4～5椎間盤和L5～S1椎間孔出口處受到突出的髓核壓迫；而S1神經(jīng)根一般只在L5～S1椎間盤處受之壓迫。偶也有一個(gè)椎間盤巨大的脫出髓核同時(shí)壓迫下行于椎間孔的上節(jié)神經(jīng)根和本節(jié)的神經(jīng)根。確定這些責(zé)任病灶，需嚴(yán)格按照癥狀、體征、影象三者一致的原則，對(duì)責(zé)任椎間盤和責(zé)任病灶作出準(zhǔn)確的定位辨證。

腰椎為督脈循行部位，L3～4、L4～5、L5～S1椎間隙正是下極俞、陽(yáng)關(guān)穴和十七椎穴所在的位置，責(zé)任椎間盤即為責(zé)任督脈穴位。L3、L4、L5“棘突下旁開0.5～1寸”是華佗夾脊穴，如從L3～4、L4～5、L5～S1椎間盤突出物壓迫神經(jīng)根處的部位而論，相應(yīng)的責(zé)任病灶即為責(zé)任華佗夾脊穴。

次責(zé)任穴位確定方法：責(zé)任經(jīng)絡(luò)的下肢循行部位中，常有多個(gè)疼痛反應(yīng)部位，也稱敏感點(diǎn)或激痛點(diǎn)。這些反應(yīng)點(diǎn)多出現(xiàn)在絡(luò)脈交結(jié)處或筋的聚結(jié)和聯(lián)絡(luò)處，可觸及硬結(jié)，有條狀、棱狀、橢園形，又稱為結(jié)絡(luò)或結(jié)筋病灶點(diǎn)。按壓可出現(xiàn)痛、酸、麻、脹、刺痛、放射痛等反應(yīng)，此處可確定為次責(zé)任穴位。

1.5 LDH“骨錯(cuò)縫、筋出槽”辨證 “骨錯(cuò)縫、筋出槽”是中醫(yī)傷科的特有名詞。它既屬于病名，又屬于骨與筋受傷后的病機(jī)變化。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，外傷勞損、六淫之邪，使氣血運(yùn)行不暢，筋脈失養(yǎng)，而不能約束骨骼和穩(wěn)定關(guān)節(jié)，產(chǎn)生骨錯(cuò)縫、筋出槽。在脊柱退行性病變中，肝腎虧虛，肝不主筋，腎不主骨，是骨錯(cuò)縫、筋出槽的主要病因。一般來(lái)說(shuō)，骨錯(cuò)縫必然伴隨筋出槽，而筋出槽久之可引起骨錯(cuò)縫，錯(cuò)縫與出槽二者多共同存在。

腰椎間盤突出有脊椎側(cè)彎、生理前凸變直或反張、椎間隙狹窄和椎間孔變小等病理改變，同樣是“骨錯(cuò)縫、筋出槽”。當(dāng)代骨傷科專家馮天有[3]明確提出，椎間盤突出癥的病理變化應(yīng)該包括纖維環(huán)的破裂、髓核突出和患椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的錯(cuò)縫及椎間韌帶的損傷。

1.5.1 LDH的“骨錯(cuò)縫、筋出槽”臨床辨證 馮天有[4]認(rèn)為，腰部有“骨錯(cuò)縫、筋出槽”4種體征：①患椎棘突位置向左或右偏歪；②患椎上下兩個(gè)棘間隙寬窄不等；③患椎棘突旁壓痛，或伴有向下肢放射痛；④患處棘上韌帶有條索樣縱行剝離，觸之鈍厚，壓痛明顯，即可診斷。

陸劍挺[5]判斷“骨錯(cuò)縫”是否行手法整復(fù)須同時(shí)符合4個(gè)條件：①脊柱活動(dòng)受限；②疼痛；

③明顯的壓痛點(diǎn)；④X線片檢查顯示脊柱小關(guān)節(jié)錯(cuò)位或棘突偏歪。

張開勇等[6]也認(rèn)為，現(xiàn)在較統(tǒng)一的觀點(diǎn)是癥狀、體征（手法觸診陽(yáng)性）、影像學(xué)陽(yáng)性即可診斷。

1.5.2 LDH的“骨錯(cuò)縫、筋出槽”影像辨證 腰椎間盤突出之后，常有腰生理曲度改變、腰椎間盤隙改變和椎體前后錯(cuò)位等“骨錯(cuò)縫、筋出槽”現(xiàn)象；但在體格檢查中，?？梢圆榈窖底笥覀?cè)彎和生理前凸變平直或后凸，立位“臺(tái)階”狀棘突，腰骶角增大等征象，但難以準(zhǔn)確判斷和測(cè)量。因此，需要通過(guò)影像檢查加以明確。

腰生理曲度、腰骶角、腰椎間隙改變，腰椎椎體前后錯(cuò)位時(shí)均應(yīng)拍攝立位標(biāo)準(zhǔn)腰正側(cè)位和腰椎過(guò)伸、過(guò)屈位的側(cè)位片。立位攝片較臥位更符合臨床實(shí)際，因?yàn)槎鄶?shù)臨床癥狀的產(chǎn)生在站立位，或行進(jìn)中更為明顯。

腰生理前曲改變的骨錯(cuò)縫辨證方法。①按照Seze的測(cè)量方法：在側(cè)位片上，自T12椎體的后下角至S1的后上角做連線，此線與腰椎各椎體后緣的弧線形成一弓，弓頂即此弧線的頂點(diǎn)，正常應(yīng)在L3，弓頂距離即為頂點(diǎn)至上述連線垂直距離，正常為1.8～2.2 cm， < 0.9 cm為變直，> 2.3 cm為加深。②腰側(cè)彎Cobb氏測(cè)量法：頭側(cè)端椎上緣的垂線與尾側(cè)端椎下緣垂線的交角即為Cobb氏角。若端椎上、下緣不清，可取其椎弓根上、下緣的連線，然后取其垂線的交角即為Cobb氏角。國(guó)際脊柱側(cè)彎研究學(xué)會(huì)認(rèn)為，采用Cobb法測(cè)量站立正位X線像的脊柱側(cè)方彎曲，如角度 > 10°則定義為脊柱側(cè)彎。

腰椎間隙高度改變的骨錯(cuò)縫辨證方法：男女腰椎間隙的正常高度是自上而從小逐漸增大，其中第3，4，5椎間隙較大，第3，5相似，以第4椎間隙最大。腰椎間隙測(cè)量方法[6]：在X線側(cè)位片上測(cè)量相鄰椎體緣前、中、后3個(gè)點(diǎn)之間的距離，如果下椎間隙中有兩個(gè)點(diǎn)之間的距離小于上椎間隙

1 mm以上者，即可定為椎間隙狹窄。椎間隙后方增寬者，只是前后高度的轉(zhuǎn)移，并不是整個(gè)椎間隙高度增加。

腰椎椎體前后錯(cuò)位的辨證方法：腰椎椎體前后錯(cuò)位，是腰椎間盤之間的一種失穩(wěn)現(xiàn)象，臨床多稱為滑脫。

腰椎靜態(tài)失穩(wěn)。上位椎體與下位椎體部分或全部滑移。Meyerding分級(jí)利用側(cè)位X線平片對(duì)滑椎的程度進(jìn)行了劃分，主要是基于滑椎的椎體對(duì)應(yīng)其下一椎體滑移的百分比。Ⅰ度滑椎 < 25%，Ⅱ度滑椎為25%～49%，Ⅲ度滑椎為50%～74%，Ⅳ度滑椎為75%～99%，如果椎體滑移至下一椎體水平以下則為Ⅴ度。

腰椎動(dòng)態(tài)失穩(wěn)。椎體滑移及成角的測(cè)量參照Dupuis法進(jìn)行：于腰椎動(dòng)力位側(cè)位片上，在病變節(jié)段相鄰兩椎體的下位椎體上終板與上位椎體下終板水平各做一直線，兩直線相交角度即為該不穩(wěn)椎體的角度位移；上位椎體后緣相對(duì)于下位椎體后緣的水平位移即為椎體的水平滑移范圍。按

Sonntag的標(biāo)準(zhǔn)，椎體間角度變化≥10?或水平位

移≥4 mm（X線片放大比率1∶1.15）可以診斷為腰椎失穩(wěn)癥。

對(duì)于腰椎動(dòng)態(tài)失穩(wěn)者，還要根據(jù)立位的腰椎動(dòng)態(tài)側(cè)位片進(jìn)行分類。腰過(guò)伸側(cè)位提示失穩(wěn)加重，過(guò)屈側(cè)位失穩(wěn)減少者為后伸型；腰過(guò)屈側(cè)位提示失穩(wěn)加重，而過(guò)伸位失穩(wěn)減輕者為前屈型。

1.6 八綱辨證 LDH的中醫(yī)辨證分病因、癥狀、體征、病位、經(jīng)絡(luò)、“骨錯(cuò)縫、筋出槽”等多種方法，根據(jù)手法的實(shí)際應(yīng)用需要，八綱辨證為上述辨證方法的總綱。八綱中虛實(shí)、寒熱、表里分屬于陰陽(yáng)。①分虛實(shí)：外邪侵襲、急性期骨節(jié)錯(cuò)縫、筋偏出槽多表現(xiàn)為實(shí)證。氣血虧虛，腎氣不足表現(xiàn)為虛證，長(zhǎng)期的骨節(jié)錯(cuò)縫、筋偏出槽也多為虛證。②辨寒熱：風(fēng)為陽(yáng)邪。寒濕之邪，尤其寒邪均以寒證為主要表現(xiàn)，風(fēng)寒濕邪“迫切而為沫”，出現(xiàn)痰證亦為陰邪。“痛則神歸之，神歸之則熱”，時(shí)有熱證出現(xiàn)。③辨表里：從病位論，表是指軟組織病灶，里是指椎間盤病灶。從病性而論，腰腿痛以骨痹出現(xiàn)，則為里證，風(fēng)寒濕邪侵犯肌表則是表證。久病入絡(luò)、久痛為瘀，則是里證。

2 LDH中醫(yī)手法理論依據(jù)

八綱辨證為手法治療LDH的總原則，要遵循“虛則補(bǔ)之”“實(shí)則瀉之”“寒者熱之”“熱者寒之”的原則。“筋出槽，骨錯(cuò)縫”還應(yīng)按照“正其斜，完其闕”的治療原則。

2.1 在八綱理論指導(dǎo)下手法治療 ①補(bǔ)法：腰腿痛的滋補(bǔ)手法，通常以擺動(dòng)類、摩擦類為主，但手法要輕而柔，不宜過(guò)重刺激。明·周于藩曰：“緩摩為補(bǔ)。”又曰：“輕推，順推皆為補(bǔ)?！币话阕萄a(bǔ)手法還有補(bǔ)氣血津液之不足，可補(bǔ)脾胃、補(bǔ)腰腎的功用。②瀉法：實(shí)證的腰腿痛可用擺動(dòng)、摩擦、擠壓類手法治療。手法的力量要稍重，手法頻率由慢而逐漸加快，達(dá)到瀉實(shí)的目的。③溫法：采用擺動(dòng)、摩擦、擠壓等手法，用較緩慢而柔和的節(jié)律操作。在每一治療部位或穴位，手法連續(xù)作用時(shí)間要稍長(zhǎng)，患者有較深沉的溫?zé)岬却碳じ校醒a(bǔ)益陽(yáng)氣的作用，適用于陰寒虛冷的腰腿痛。④通法：即用推、拿、搓法于腰腿部。《厘正按摩要術(shù)》上說(shuō)：“按能通血脈。”又曰：“按也最能通氣。”故凡經(jīng)絡(luò)不通之病，宜用通法。拿委中次有通氣機(jī)，行氣血之作用；點(diǎn)、按腰部俞穴可通暢臟腑之氣血。⑤和法：針對(duì)虛證之腰腿痛，通過(guò)平穩(wěn)而柔和，頻率稍緩的振動(dòng)類及摩擦類手法，達(dá)到和解、調(diào)和之功用。溫法、補(bǔ)法、和法用于腰腿痛之虛證，通法、瀉法用于實(shí)證。寒證可用溫法、通法；熱證可用瀉法、通法。

2.2 在經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下手法治療LDH

2.2.1 責(zé)任經(jīng)絡(luò)按摩法 即選擇病變本經(jīng)進(jìn)行手法治療。采用余氏外用藥酒作介質(zhì)，用生姜蘸藥酒，循病變經(jīng)筋路線進(jìn)行推擦，順經(jīng)為補(bǔ)，逆經(jīng)為瀉。如療效不佳，可改用同名經(jīng)、表里經(jīng)進(jìn)行治療。白玉等[8]采用腰腹部督任脈聯(lián)合手法治療LDH，達(dá)到“通達(dá)督脈氣機(jī)，彌補(bǔ)單純腰部手法調(diào)整腰椎關(guān)節(jié)失常的局限性，補(bǔ)不足而瀉有余，保證陰陽(yáng)平衡”。

2.2.2 責(zé)任穴位點(diǎn)按法 主責(zé)任穴位基本上都位于腰部，如下極俞、陽(yáng)關(guān)穴和十七椎穴，兩側(cè)的L3、L4、L5夾脊穴，根據(jù)發(fā)病和疼痛部位，應(yīng)用點(diǎn)按、點(diǎn)揉手法，達(dá)到得氣，即向臀腿部放射為佳。

根據(jù)責(zé)任經(jīng)絡(luò)的循行路線，尋找結(jié)絡(luò)點(diǎn)或結(jié)筋病灶點(diǎn)即次責(zé)任穴位，多運(yùn)用按摩和彈撥手法。隨病情好轉(zhuǎn)，結(jié)絡(luò)點(diǎn)也逐步消退。一般次責(zé)任穴位的手法治療在責(zé)任經(jīng)絡(luò)按摩時(shí)，即同時(shí)進(jìn)行手法治療。

2.3 在“骨錯(cuò)縫、筋出槽”理論指導(dǎo)下手法治療 以腰椎棘突偏歪、上下2個(gè)棘間隙寬窄不等、患椎棘突旁壓痛，或伴有向下肢放射痛等為特點(diǎn)的腰部“骨錯(cuò)縫、筋出槽”，應(yīng)用馮氏定位脊柱旋轉(zhuǎn)法，是公認(rèn)可靠的正脊手法。如俯臥按腰搬腿斜扳法、側(cè)臥按肩推髂扳腰法、站立搖腰推按法、背腰法（均為南少林余氏流派骨傷手法，簡(jiǎn)稱“余氏”，下同）等也是常用手法。

以腰生理曲度改變?yōu)樘卣鞯墓清e(cuò)縫，如腰椎左右側(cè)彎和向前的生理曲度變直甚至反張，治療原則是開始順勢(shì)拔伸，逐步過(guò)渡到正常生理曲度的方向拔伸。尤其運(yùn)用器械牽引，更需遵照這個(gè)原則。生理曲度的恢復(fù)多需在其他治療措施的配合下進(jìn)行。腰生理前曲增大者，可直接運(yùn)用屈曲拔伸和牽引治療。生理曲度還沒(méi)有恢復(fù)正常時(shí)，都存在糾錯(cuò)的必要。如俯臥按腰搬腿斜扳法、側(cè)臥按肩推髂扳腰法、側(cè)臥腰髖屈伸后扳法（余氏）對(duì)于糾正腰生理曲度變直、反張和腰椎左右側(cè)彎者是常用的手法。

以腰椎間隙高度改變?yōu)樘卣鞯墓清e(cuò)縫，如腰椎間盤退變，到髓核突出，其椎間隙高度都變小，多稱狹窄。因此，人們自然就采取牽拉的辦法；但牽拉的目的卻是為了減少對(duì)神經(jīng)的壓迫，當(dāng)癥狀消失后，牽拉也就停止了。從骨錯(cuò)縫的角度而論，則還有繼續(xù)牽拉的必要。但長(zhǎng)期以來(lái)人們形成了對(duì)椎間隙狹窄從悲觀到可以建立新的平衡觀念，也有放棄糾正椎間隙狹窄的理論。

如椎間隙仍在動(dòng)態(tài)狹窄狀態(tài)下，（下轉(zhuǎn)第80頁(yè)）

（上接第39頁(yè)）根據(jù)伊里扎洛夫的“牽拉組織再生”理論，則有通過(guò)長(zhǎng)期牽拉，得到改善的可能。目前采用牽拉、牽抖手法較少，主要原因是手法無(wú)法持久，所以基本被器械牽引替代。器械牽引中要注意與糾正生理曲度結(jié)合，可應(yīng)用三維或四維牽引機(jī)。建議在生理曲度未恢復(fù)之前，牽引不要停止。如側(cè)臥按肩推髂扳腰法、俯臥牽引抖按腰法（余氏）都適合于腰椎間隙狹窄的糾正。

以腰椎椎體前后錯(cuò)位為特征的骨錯(cuò)縫，腰椎靜態(tài)失穩(wěn)的椎體前后錯(cuò)位，椎間關(guān)系已相對(duì)穩(wěn)定，不考慮手法糾偏；腰椎動(dòng)態(tài)失穩(wěn)，應(yīng)采用綜合手段給予糾正。①臥床休息體位：過(guò)伸型應(yīng)用屈腰、屈髖和屈膝的三屈體位；過(guò)屈型應(yīng)用仰臥位腰部墊枕和俯臥位胸膝墊枕腰過(guò)伸體位。②骨盆牽引：過(guò)伸型在三屈體位下牽引；過(guò)屈型仰臥腰部墊枕或俯臥位胸膝墊枕腰過(guò)伸體位下牽引。③手法治療：過(guò)伸型應(yīng)用側(cè)臥腰髖屈伸后扳法、仰臥按膝屈髖扳腰法（余氏）；過(guò)屈型應(yīng)用俯臥按腰搬腿斜扳法（余氏）。④腰背肌功能訓(xùn)練：過(guò)屈型指導(dǎo)患者靜態(tài)收腹、俯臥伸腰、俯臥伸腿、飛燕式、側(cè)臥橋式起等；過(guò)伸型指導(dǎo)患者采用半橋挺腰、全橋挺腰、仰臥起坐、轉(zhuǎn)體交替起、仰臥屈髖屈膝等訓(xùn)練方法。

3 小 結(jié)

LDH絕大多數(shù)為腎虛引起，在腎虛基礎(chǔ)上，感受六淫或痰瘀等因素，引起腰腿痛，單純的六淫或痰瘀導(dǎo)致LDH少見(jiàn)。因此，腰腿痛的中醫(yī)辨證，筆者認(rèn)為可按腎精虧虛（或陽(yáng)虛或陰虛）兼寒濕證、或兼濕熱證、或兼瘀血證進(jìn)行臨床分型。同時(shí)，要將LDH的體征納入中醫(yī)證候辨證，補(bǔ)充中醫(yī)骨傷科在這方面的不足。

腰椎間盤突出后壓迫L3、L4、L5，或S1神經(jīng)根，所表現(xiàn)的神經(jīng)放射路線，大體相近于足三陽(yáng)經(jīng)筋循行部位；但亦有交叉現(xiàn)象，也有足陰經(jīng)的循行部位，所以不能簡(jiǎn)單劃等號(hào)。有癥狀的經(jīng)絡(luò)稱之為責(zé)任經(jīng)絡(luò)，有炎癥部位多是阿是穴，稱之為責(zé)任穴位，有利于針刺、針刀和穴位注射的準(zhǔn)確性。

中醫(yī)骨傷科當(dāng)前診斷“骨錯(cuò)縫、筋出槽”的方法，在LDH的手法運(yùn)用中，較模糊，較難掌握，有必要加以充實(shí)。由于“骨錯(cuò)縫、筋出槽”是解剖位置變化的病理現(xiàn)象，而且骨錯(cuò)縫則筋必出槽，因此，采用現(xiàn)代影像學(xué)的優(yōu)勢(shì)，也是中醫(yī)骨傷科發(fā)展的必然。

綜上所述的3個(gè)方面理論，作為中醫(yī)骨傷科手法治療LDH指導(dǎo)理論，是符合臨床實(shí)際，也是余氏骨傷在多年臨床實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。以上表述和觀點(diǎn)，如有不妥，敬請(qǐng)同行指正。

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收稿日期：2015-07-10；修回日期：2015-11-17