護(hù)理電子病歷臨床應(yīng)用問(wèn)題分析

朱寅華 姚衛(wèi)青

摘 要：在全球電子信息化快速發(fā)展的新形勢(shì)下，電子病歷已經(jīng)廣泛應(yīng)用于大中型醫(yī)院，電子病歷在給醫(yī)院管理及患者就醫(yī)帶來(lái)方便的同時(shí)，由于電子病歷在臨床應(yīng)用方面的一些不到位之處，導(dǎo)致護(hù)理電子病歷臨床應(yīng)用還存在一些不容忽視的問(wèn)題，需要引起醫(yī)院的高度重視。本文對(duì)護(hù)理電子病歷臨床應(yīng)用問(wèn)題進(jìn)行了系統(tǒng)的分析，在此基礎(chǔ)上分析了護(hù)理電子病歷臨床應(yīng)用方面存在的一些不容忽視的問(wèn)題，最后就如何加強(qiáng)護(hù)理電子病歷臨床應(yīng)用提出了一些有針對(duì)性的解決對(duì)策，旨在為護(hù)理電子病歷臨床應(yīng)用取得更好的成效提供一些參考。

關(guān)鍵詞：護(hù)理工作；電子病歷；臨床應(yīng)用

護(hù)理電子病歷在臨床方面的廣泛應(yīng)用，進(jìn)一步提升了護(hù)理工作的效率和工作質(zhì)量。盡管從總體上來(lái)看，護(hù)理電子病歷在臨床應(yīng)用方面具有很多優(yōu)勢(shì)，但當(dāng)前一些醫(yī)院在護(hù)理電子病歷臨床應(yīng)用方面仍然存在諸多不足之處，甚至出現(xiàn)了一些不容忽視的問(wèn)題。這就需要醫(yī)院要高度重視護(hù)理電子病歷臨床應(yīng)用的改革和創(chuàng)新，特別是要從當(dāng)前我國(guó)大力實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”戰(zhàn)略的新形勢(shì)和新任務(wù)出發(fā)，按照“問(wèn)題導(dǎo)向”的原則，著眼于破解當(dāng)前護(hù)理電子病歷臨床應(yīng)用方面存在的諸多問(wèn)題和不足，加強(qiáng)護(hù)理電子病歷臨床應(yīng)用的實(shí)踐和探索。

一、護(hù)理電子病歷的優(yōu)勢(shì)分析

護(hù)理電子病歷作為一種信息化的護(hù)理病歷管理模式，由于電子化、信息化和網(wǎng)絡(luò)化的廣泛應(yīng)用，使護(hù)理電子病歷具有自身的優(yōu)勢(shì)。護(hù)理電子病歷能極大的提高病歷的書(shū)寫(xiě)速度，這樣不僅能夠減輕護(hù)理工作人員的工作量，同時(shí)也能夠進(jìn)一步提高工作效率，比如從體溫的錄入來(lái)看，護(hù)理工作人員通過(guò)電子病歷的程序化設(shè)計(jì)，十分輕松的就可以錄入數(shù)據(jù)；護(hù)理電子病歷能夠極大的方便護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，能夠十分方便、快捷的對(duì)患者期間的相關(guān)護(hù)理服務(wù)進(jìn)行有效的記錄，這就使得護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性得到了提高；由于護(hù)理電子病歷具有電子化、信息化以及網(wǎng)絡(luò)化的特點(diǎn)，這就使得護(hù)理電子病歷具有很強(qiáng)的開(kāi)放性，能夠通過(guò)信息平臺(tái)的共享，使有關(guān)科室和人員及時(shí)了解患者的情況，對(duì)于更好的開(kāi)展醫(yī)療工作具有重要的價(jià)值。

二、護(hù)理電子病歷臨床應(yīng)用存在的問(wèn)題

通過(guò)深入分析，當(dāng)前護(hù)理電子病歷臨床應(yīng)用主要有以下幾個(gè)方面問(wèn)題。

一是護(hù)理電子病歷缺乏準(zhǔn)確性。對(duì)于護(hù)理電子病歷來(lái)說(shuō)，盡管具有一定的方便性和快捷性，但護(hù)理電子病歷只有錄入準(zhǔn)確無(wú)誤，才能使其更加準(zhǔn)確。但由于一些護(hù)理人員個(gè)人能力素質(zhì)以及技術(shù)水平的制約，在使用護(hù)理電子病歷的過(guò)程中，不僅需要錄入漢字，還需要錄入字母，更需要錄入數(shù)字，因而一些護(hù)理人員會(huì)出現(xiàn)一些失誤，特別是一些護(hù)理人員責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，因而導(dǎo)致護(hù)理電子病歷在錄入的過(guò)程中不夠準(zhǔn)確，比如將“褥瘡”輸入成了“縟瘡”等等，都會(huì)使整個(gè)護(hù)理電子病歷的準(zhǔn)確性受到影響。

二是護(hù)理電子病歷缺乏連貫性。由于護(hù)理電子病歷屬于程序管理，因而必須使其具有很強(qiáng)的連續(xù)性，否則護(hù)理電子病歷臨床應(yīng)用會(huì)受到影響。部分護(hù)理人員不能遵循連貫 性原則，對(duì)于需要修改的數(shù)字、藥物名稱(chēng)、藥物使用方法未做修改就打印出來(lái)，這同樣會(huì)使護(hù)理電子病歷臨床應(yīng)用受到影響。還有就是護(hù)理電子病歷在記錄方面同樣缺乏連續(xù)性，中班、夜班護(hù)理人員由于缺乏有效的溝通與銜接，因而護(hù)理電子病歷在記錄方面同樣缺乏連貫性。

三是護(hù)理電子病歷缺乏真實(shí)性。護(hù)理電子病歷在臨床應(yīng)用的過(guò)程中，其真實(shí)性至關(guān)重要，這也是在出現(xiàn)醫(yī)療糾結(jié)時(shí)的重要證據(jù)。但從當(dāng)前一些護(hù)理人員的情況來(lái)看，一些護(hù)理人員缺乏責(zé)任意識(shí)特別是法律意識(shí)，導(dǎo)致護(hù)理電子病歷的真實(shí)性受到極大的影響。比如幾名護(hù)理人員共用一個(gè)護(hù)理電子病歷賬號(hào)，一些醫(yī)護(hù)人員便可以隨意篡改電子病歷記錄，必然導(dǎo)致護(hù)理電子病歷真實(shí)性受到極大的影響。

三、加強(qiáng)護(hù)理電子病歷臨床應(yīng)用的對(duì)策

通過(guò)對(duì)護(hù)理電子病歷臨床應(yīng)用情況進(jìn)行深入的分析，仍然有很多問(wèn)題需要解決。但這些問(wèn)題都是發(fā)展中的問(wèn)題，對(duì)于護(hù)理電子病歷臨床應(yīng)用方面的問(wèn)題來(lái)說(shuō)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行有效的改進(jìn)和完善，重點(diǎn)要在以下幾個(gè)方面下功夫。

一是提升護(hù)理電子病歷的準(zhǔn)確性。對(duì)于護(hù)理電子病因在臨床方面的應(yīng)用，最為重要的就是要確保護(hù)理電子病歷的準(zhǔn)確性，這是全面、深入應(yīng)用護(hù)理電子病歷的重要基礎(chǔ)。對(duì)此，醫(yī)院要加大對(duì)護(hù)理人員的教育和培訓(xùn)，著力提升他們的技術(shù)水平，使其在錄入護(hù)理信息的過(guò)程中，能夠達(dá)到準(zhǔn)確無(wú)誤。護(hù)理人員也要牢固樹(shù)立責(zé)任意識(shí)，要將提高自身的電子病歷錄入能力作為重要的工作內(nèi)容之一，平時(shí)要多練習(xí)，在工作的過(guò)程中還要更加細(xì)心，只有這樣，才能確保護(hù)理電子病歷的準(zhǔn)確性，進(jìn)而為更好的開(kāi)展臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

二是強(qiáng)化護(hù)理電子病歷的連貫性。要想使護(hù)理電子病歷在臨床應(yīng)用過(guò)程中更具有連貫性，最為重要的就是要進(jìn)一步健全和完善電子病歷臨床應(yīng)用制度，要將護(hù)理電子病歷的錄入、使用、銜接等通過(guò)制度固定下來(lái)，并且要嚴(yán)格按照制度執(zhí)行，這樣能夠確保護(hù)理電子病歷的連貫性。比如要建立中班、夜班護(hù)理人員交接制度，在交接的過(guò)程中要對(duì)護(hù)理電子病歷進(jìn)行核對(duì)，在此基礎(chǔ)上雙方要進(jìn)行簽字。

三是確保護(hù)理電子病歷的真實(shí)性。真實(shí)性是確保護(hù)理電子病歷臨床應(yīng)用有效性的重要基礎(chǔ)。在這方面，醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員職業(yè)素質(zhì)以及思想道德方面的教育和引導(dǎo)，要著力提高廣大護(hù)理人員的法律意識(shí)，確保護(hù)理電子病歷的真實(shí)性。要高度重視在護(hù)理電子病歷的監(jiān)督和檢查，要建立抽查制度，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要及時(shí)進(jìn)行整改。要將電子病歷真實(shí)性與護(hù)理人員績(jī)效進(jìn)行掛勾，出現(xiàn)問(wèn)題的要降低績(jī)效工資，對(duì)于嚴(yán)格按照要求執(zhí)行的要提高績(jī)效工資。

綜上所述，護(hù)理電子病歷在臨床應(yīng)用的過(guò)程中已經(jīng)十分廣泛，且越來(lái)越被醫(yī)院重視，并且極大的提高了護(hù)理工作的質(zhì)量和效率。但護(hù)理電子病歷在臨床應(yīng)用方面仍然存在一些問(wèn)題，主要是護(hù)理電子病歷缺乏準(zhǔn)確性、連貫性和真實(shí)性，這已經(jīng)成為制約護(hù)理電子病歷臨床應(yīng)用的重要因素，需要引起高度重視。醫(yī)院在護(hù)理電子病歷臨床應(yīng)用方面，要進(jìn)行有效的改革和創(chuàng)新，重點(diǎn)是要在提升護(hù)理電子病歷的準(zhǔn)確性、強(qiáng)化護(hù)理電子病歷的連貫性、確保護(hù)理電子病歷的真實(shí)性等方面取得新的突破，只有這樣，才能使護(hù)理電子病歷的作用得到更有效的發(fā)揮。

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