多指標積分法在乳腺癌早期診斷中的應用

闞玉琦 陳訓

摘要：分析乳腺實性小結節(jié)的超聲聲像圖特征，探討超聲及其多指標積分法鑒別診斷乳腺良惡性小結節(jié)的臨床價值。42例乳腺實性小結節(jié)患者，經手術及病理檢查證實良性結節(jié)21個、惡性結節(jié)35個，分析其術前超聲影像學資料，并采用多指標積分法對其二維聲像圖特征及彩色多普勒血流成像特點予以評分，并與病理結果作對照。42例患者，經超聲檢查診斷為惡性結節(jié)33個、良性結節(jié)23個，惡性結節(jié)診斷符合率94.29%（33/35）。乳腺癌聲像圖特征包括結節(jié)內實質性低回聲腫塊、形態(tài)不規(guī)則、縱橫比≥1、腫塊邊緣呈毛刺樣、分葉狀及成角改變、內部回聲不均勻有微小鈣化、內部血流豐富。23個良性結節(jié)多指標積分平均1.82±0.36，33個惡性結節(jié)多指標積分平均3.35±0.67，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。以超聲多指標積分≥4分為結節(jié)良惡性分界值，誤診1例。超聲及其多指標積分法對乳腺小結節(jié)的診斷有重要意義，超聲積分能對乳腺小結節(jié)聲像特征進行量化分析，降低誤診率，提高良惡性結節(jié)評估準確性。

關鍵詞：乳腺結節(jié)；超聲檢查；多普勒；多指標積分法

近年來乳腺癌新發(fā)病例逐年增加，是女性癌癥致死的最重要原因之一。乳腺實性小結節(jié)（結節(jié)直徑≤2cm），臨床早期發(fā)現(xiàn)較為困難，鑒別難度大，容易造成漏診、誤診。而乳腺癌良、惡性小結節(jié)的臨床鑒別診斷，對治療方案的選擇，以及患者預后的判斷有重要意義。本研究對乳腺實性小結節(jié)的超聲聲像圖特征進行積分量化分析，探討多指標積分法在乳腺癌早期診斷中的應用，降低誤診率，以提高惡性結節(jié)的超聲診斷正確率。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2014年2月-2015年11月在安徽省淮南市第一人民醫(yī)院和中國人民解放軍105醫(yī)院接受檢查的乳腺實性小結節(jié)患者42例，經病理檢查證實為良性結節(jié)21個，惡性結節(jié)（乳腺浸潤性導管癌）35個；乳腺結節(jié)最大直徑≤20mm?；颊吣挲g26-81歲，平均年齡（45.2±5.6）歲，多數(shù)無明顯臨床癥狀，少數(shù)伴乳腺局部不適隱痛、經前期脹痛。

1.2檢查及評分方法

術前采用飛利浦iE-33和GE Vivid7彩色超聲顯像儀對患者進行乳腺檢查?；颊呷∑脚P或側臥，充分暴露胸部檢查區(qū)域，以乳頭為中心放射狀序貫掃查，觀察乳腺病灶的大小、形態(tài)、內部回聲、邊緣、有無包膜、有無微鈣化、有無衰減等二維聲像圖表現(xiàn)，同時對患側腋窩淋巴結進行掃查，確定有無浸潤及范圍，觀察另一側腋窩、胸骨旁、鎖骨旁有無淋巴結腫大。然后用彩色及多普勒能量圖觀察病灶內部及周圍血流信號的形態(tài)、分布。在血管最豐富的切面，選取與超聲束接近或基本平行走向的血管進行脈沖多普勒取樣，選擇最粗大、顏色最明亮的血管進行多普勒取樣，用脈沖多普勒（PW）檢測血流頻譜，測量收縮期最大流速，舒張期最低流速，并計算阻力指數(shù)（RI），彩色多普勒使用Adler分級法來判斷血豐富程度。

采用多指標積分法對以上指標進行評分，評分方法：結節(jié)形態(tài)不規(guī)則賦值為1分，形態(tài)規(guī)則賦值0分；結節(jié)邊界模糊賦值為1分，邊界清晰賦值0分；結節(jié)內部為實性低回聲賦值為1分，結節(jié)內等回聲或伴有部分無回聲賦值0分；結節(jié)縱橫比≥1賦值為1分，縱橫比<1賦值0分；結節(jié)內伴有微小鈣化賦值為1分，無鈣化賦值0分；結節(jié)內部血流信號豐富賦值為1分，低血供或無血供賦值0分；各項賦值之和為乳腺單個結節(jié)的積分值，范圍為0～6分。

1.3統(tǒng)計學方法

采用兩樣本比較的秩和檢驗（即Wilcoxon兩樣本比較法）。比較良性和惡性患者的甲狀腺結節(jié)評分的差異有無統(tǒng)計學意義。

2結果

1）超聲檢查結果33個惡性乳腺癌結節(jié)中B超顯示形態(tài)不規(guī)則22個、邊緣模糊17個、內部低回聲18個、縱橫比≥1有21個、微小鈣化20個、內部血流豐富24個；23個良性結節(jié)中分別為3、3、6、3、4、1個；二者比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2）多指標積分情況23個良性結節(jié)多指標積分平均1.82±0.36，33個惡性結節(jié)多指標積分平均3.35±0.36，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。23個良性小結節(jié)多指標積分0分1個、1分8個、2分11個、3分2個、4分1個；33個惡性小結節(jié)多指標積分分別為0、0、4、13、10、6個；以超聲多指標積分≥4分為結節(jié)良惡性分界值，惡性結節(jié)超聲診斷符合率94.29%（33/35）。

3討論

浸潤性乳腺癌為臨床最常見乳腺癌，癌細胞穿破乳腺導管或小葉腺泡的基底膜，并侵入間質。乳腺超聲檢查是早期檢出乳腺癌的重要方法之一。通過對本組乳腺癌的聲像圖分析，乳腺癌聲像圖特征包括結節(jié)內實質性低回聲腫塊、形態(tài)不規(guī)則、縱橫比≥1、腫塊邊緣呈毛刺樣、分葉狀及成角改變、內部回聲不均勻有微小鈣化、內部血流豐富。

3.1乳腺癌的二維超聲圖像分析

有文獻報道，98%乳腺癌的病灶邊緣模糊形態(tài)不規(guī)則，表現(xiàn)為毛刺征、蟹足樣、分葉狀及成角樣改變，具有超聲像圖特異性。本研究也證實，邊緣模糊、形態(tài)不規(guī)則聲像圖特征對乳腺良惡性小結節(jié)的鑒別診斷有重要作用。本組1例浸潤性乳腺癌誤診為纖維腺瘤，病灶邊緣規(guī)則，邊界清晰，內部回聲尚均勻，彩色多普勒未探及明顯血流信號，病灶直徑<1cm，未出現(xiàn)觸角樣浸潤生長，與纖維腺瘤不易鑒別。

乳腺癌腫塊以實質性低回聲多見，且內部回聲不均勻，可有直徑<1.0mm的點狀強回聲系砂粒樣微小鈣化，因惡性腫瘤影響局部鈣、磷代謝而形成。不融合的微小鈣化是診斷乳腺病變的一個可靠的征象，一旦發(fā)現(xiàn)，提示惡性的可能性極大，其對乳腺癌的陽性預測值是100%。

縱橫徑比值是鑒別良惡性腫瘤的指標之一，乳腺腫塊縱橫徑比值>1，被認為是乳腺惡性腫瘤向垂直的方向進行生長與原有正常組織生長平面脫離，導致腫塊的前后徑增大?？v橫徑比值是鑒別良惡性腫瘤的指標之一，該臨界值為1。本研究63.64%惡性小結節(jié)縱橫比≥1，并有病灶越小，此比值越大的趨勢。值得注意的是，本組1例導管內乳頭狀瘤縱橫徑比值大于1誤診為浸潤性導管癌，提示生長不均衡性易誤診為惡性癥象。

3.2乳腺癌彩色多普勒圖像分析

乳腺癌通過釋放血管生成因子，刺激腫瘤血管生長，這是彩超應用于乳腺癌診斷的病理學基礎。在乳腺癌的早期，腫瘤為滿足自身生長需要產生新生血管，腫瘤病灶內血流顯示率往往早于腫瘤形態(tài)學上的變化，成為早期乳腺癌的超聲診斷提供了重要的理論依據(jù)。

本組乳腺癌血流檢出率72.72%（24/33），多為高速高阻血流，血流阻力的明顯升高與血管缺乏支持容易受擠壓有關，并與文獻報道的血流信號明顯高于良性腫瘤相符。曹秋月等研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌血流檢出與腫瘤病灶大小有關，當腫瘤>2cm血流檢出率為100%，腫瘤<1 em，僅有1例乳腺癌內部血流信號豐富，其余乳腺癌的血流很少或無血流信號?？赡苡捎谌橄侔w積小，乳腺癌尚未進入血管生長期，導致細小血管的低速血流難以被顯示。本組3例浸潤性導管癌病灶<1cm，未檢出血流信號，提示彩超對微小乳癌的診斷意義不大。

本研究對乳腺良惡性結節(jié)分組進行評分，結果發(fā)現(xiàn)，惡性結節(jié)的評分均顯著高于同組良性結節(jié)；且隨著結節(jié)直徑的增加，良惡性結節(jié)的評分值的差距越明顯，與病理診斷符合率也逐步提高。本研究中的乳腺癌結節(jié)超聲診斷符合率高，良性乳腺癌結節(jié)評分顯著低于惡性結節(jié)，超聲診斷23個良性結節(jié)中有20個結節(jié)評分為0～2分，3個得分較高良性結節(jié)來源于結節(jié)內部血流豐富、邊界不清晰和微鈣化。本組直徑相對較大乳腺腺瘤評分低，該類結節(jié)超聲特征為結節(jié)邊界清晰，內部以實性為主易發(fā)生囊性變，結節(jié)內可見粗大鈣化及膠質，鈣化及膠質少見，內部及周邊血流信號較豐富。這些超聲征象均與惡性結節(jié)較容易區(qū)分，僅在血流信號方面良惡性結節(jié)存在交叉。

臨床使用多指標積分法對乳腺癌進行早期超聲診斷，可根據(jù)結節(jié)形態(tài)不規(guī)則，邊緣呈毛刺樣、蟹足樣、分葉狀及成角樣改變，結節(jié)內實質性低回聲腫塊，內部回聲不均勻有微小鈣化，縱橫比≥1，內部血流豐富超聲影像特征進行評分，評分≥4分即確定為可疑超聲征象，乳腺惡性實性小結節(jié)可能性大，可以降低誤診率，提高診斷準確性。