大腸癌肝臟轉(zhuǎn)移患者同期切除效果與相關(guān)因素研究

牛林，王鋒，蘇鵬宵，宋哲，武鼎華，戚兵

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬紅會(huì)醫(yī)院普通外科，陜西西安710054）

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大腸癌肝臟轉(zhuǎn)移患者同期切除效果與相關(guān)因素研究

牛林，王鋒，蘇鵬宵，宋哲，武鼎華，戚兵

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬紅會(huì)醫(yī)院普通外科，陜西西安710054）

摘要：目的探討同期手術(shù)切除治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的療效，并分析其相關(guān)影響因素。方法收集2007 年3月-2009年12月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬紅會(huì)醫(yī)院行同期切除治療的86例同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，觀察患者術(shù)后的近期及遠(yuǎn)期療效，采用Logistic回歸分析與預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果86例患者圍手術(shù)期無死亡病例，術(shù)后5例患者出現(xiàn)切口感染，2例吻合口瘺，1例吻合口出血，3例發(fā)生膽漏。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.79%（11/86），經(jīng)腹腔引流和抗感染等對(duì)癥支持治療后獲得治愈或明顯緩解。至隨訪結(jié)束共42例患者死亡，中位生存時(shí)間為60個(gè)月，51例患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中肝內(nèi)復(fù)發(fā)38例，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移7例，其他部位轉(zhuǎn)移者6例。患者1、3及5年總生存率分別為93.84%、75.58%及50.74%，無瘤生存率分別為88.37%、61.10%及31.80%。Logistic多因素回歸模型結(jié)果顯示：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性、肝臟轉(zhuǎn)移灶數(shù)≥4個(gè)、肝切緣陽性及術(shù)前癌胚抗原水平≥100μg/L是影響患者預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素；術(shù)前新輔助化療可以改善患者的預(yù)后。結(jié)論采用同期切除治療大腸癌肝臟轉(zhuǎn)移患者安全可行，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性、肝臟轉(zhuǎn)移灶數(shù)≥4個(gè)、肝切緣陽性及術(shù)前癌胚抗原水平≥100μg/L是影響患者長期預(yù)后的主要因素，術(shù)前給予新輔助化療對(duì)提高患者生存率有一定積極作用。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸腫瘤；肝臟轉(zhuǎn)移；同期切除；預(yù)后

大腸癌是消化道腫瘤中最常見的惡性腫瘤，我國結(jié)腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。復(fù)發(fā)和肝肺等轉(zhuǎn)移是大腸癌治療效果不理想的主要原因。由于直結(jié)腸血流的主要匯入門靜脈，且肝臟血供豐富，腫瘤細(xì)胞易通過門靜脈進(jìn)入肝臟而引起肝轉(zhuǎn)移[1]。研究報(bào)道15%～25%的直結(jié)腸癌患者在確診時(shí)已出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移[2]，25%～50%的患者在術(shù)后3年內(nèi)可發(fā)生肝轉(zhuǎn)移[3]。雖然目前針對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療方法有很多種，但手術(shù)切仍除被認(rèn)為是目前唯一能部分達(dá)到徹底治愈的有效方法。隨著圍手術(shù)期治療方案及手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，同期手術(shù)和分期手術(shù)在安全性上并無差異，且同期手術(shù)可縮短患者的住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，在技術(shù)條件允許的情況下推薦采用同期手術(shù)[4-5]。本研究觀察大腸癌肝臟轉(zhuǎn)移患者行同期切除治療的近遠(yuǎn)期療效，旨在探討同期手術(shù)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的安全性和有效性，并分析影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2007年3月-2009年12月于西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬紅會(huì)醫(yī)院腫瘤防治中心住院行同期切除治療的86例同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者為研究對(duì)象。其中，男性54例，女性32例；年齡32～71歲，平均（51.6±10.3）歲；術(shù)前肝臟CT檢測(cè)顯示：肝轉(zhuǎn)移病灶數(shù)為1～8個(gè)，平均（2.7±1.5）個(gè)；轉(zhuǎn)移灶最大直徑為0.4～13.7 cm，平均（4.1±2.7）cm；其中49例患者肝臟轉(zhuǎn)移灶分布于肝臟單葉，37例患者分布于肝臟雙葉。所有納入研究的患者術(shù)前均由同一組治療團(tuán)隊(duì)（由結(jié)直腸外科專家及醫(yī)生和肝外科專家及醫(yī)師共同組成）對(duì)患者的一般情況及檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果制定具體治療方案。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)診斷明確，原發(fā)病灶位于結(jié)直腸的患者；②肝轉(zhuǎn)移經(jīng)超聲、CT或病理學(xué)確診；③原發(fā)病灶及肝轉(zhuǎn)移灶均可切除，肝外轉(zhuǎn)移灶可以達(dá)到R0切除標(biāo)準(zhǔn)；④術(shù)后肝容量≥50%，保留肝臟解剖功能；⑤所有納入者均經(jīng)本人知情同意，簽署知情同意書。本研究通過本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除合并原發(fā)性肝硬化等造成肝功能損傷疾病的患者；②排除本次手術(shù)前接受過肝臟切除或射頻消融治療等其他治療手段的患者；③排除隨訪資料不全的患者。

1.3手術(shù)治療方法

86例患者中，57例為結(jié)腸癌根治術(shù)，29例為直腸癌根治術(shù)，其中65例患者采用開腹手術(shù)，16例患者采用腹腔鏡手術(shù)，5例患者腹腔鏡腸切除后轉(zhuǎn)為開腹肝臟轉(zhuǎn)移灶切除。肝臟轉(zhuǎn)移灶切除時(shí)64例患者采用了楔形切除，16例患者采取了半肝切除，6例患者采用了擴(kuò)大切除。21例患者給予了術(shù)前新輔助化療，62患者于術(shù)后均給予輔助化療。

1.4隨訪及觀察指標(biāo)

主要采用門診及電話隨訪的形式，術(shù)后前2年每3個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，2年后每6個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，隨訪內(nèi)容主要包括患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況、腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果、胸部CT檢查、肝臟超聲或CT檢查結(jié)果。隨訪終止時(shí)間為2015年1月31日，以患者死亡或腫瘤復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移為隨訪終點(diǎn)事件。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；分類變量用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，采用Logistic多因素回歸分析患者死亡的危險(xiǎn)因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況及近期療效評(píng)價(jià)

86例患者于結(jié)直腸癌根治術(shù)中平均出血量為（128.4±58.1）ml，平均清掃淋巴個(gè)數(shù)為（14.5±3.2）個(gè)，術(shù)后活組織病理檢查所有結(jié)直腸癌標(biāo)本的遠(yuǎn)、近端切緣及環(huán)周切緣均為陰性，術(shù)后3例患者出現(xiàn)切口感染、2例吻合口瘺、1例吻合口出血。肝臟手術(shù)平均出血量（231.5±112.9）ml，每例患者切除病灶1～5個(gè)，平均最大直徑為（3.7±1.8）cm。3例患者術(shù)后發(fā)生膽漏，2例發(fā)生切口感染，患者均未發(fā)生肝功能衰竭。術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)腹腔引流和抗感染等對(duì)癥支持治療后獲得治愈或明顯緩解。

2.2術(shù)后長期療效隨訪結(jié)果

86例采用同期切除治療的大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，隨訪時(shí)間為5～60個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為38個(gè)月。至隨訪結(jié)束共42例患者死亡，中位生存時(shí)間為60個(gè)月，51例患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中肝內(nèi)復(fù)發(fā)38例，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移7例，其他部位轉(zhuǎn)移者6例。86例患者1、3及5年總生存率分別為93.84%、75.58%及50.74%，患者1、3及5年無瘤生存率分別為88.37%、61.10%及31.80%。見附圖。

2.3大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：原發(fā)腫瘤分化程度、術(shù)前新輔助化療、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管浸潤、肝臟轉(zhuǎn)移灶個(gè)數(shù)、肝臟轉(zhuǎn)移灶分布、肝切緣陽性、術(shù)后輔助化療及術(shù)前癌胚抗原水平是影響患者死亡的因素。見表1。

2.4影響患者預(yù)后的多因素分析

將上述有差異的單因素作為自變量，將患者是否死亡作為因變量納入Logistic多因素回歸模型結(jié)果顯示：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性、肝臟轉(zhuǎn)移灶數(shù)≥4個(gè)、肝切緣陽性及術(shù)前癌胚抗原水平≥100μg/L影響患者預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素；術(shù)前新輔助化療可以改善患者的預(yù)后。見表2。

附圖　患者總生存曲線及無瘤生存曲線

表1　大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的單因素分析

表2　大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3　討論

肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌患者死亡的主要原因之一，50%的患者在患病期間會(huì)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，不接受任何治療的肝轉(zhuǎn)移患者中位生存期約為4～21個(gè)月[6]。研究報(bào)道其術(shù)后5年生存率可達(dá)34%～58%，中位生存期為28～46個(gè)月，療效明顯優(yōu)于其他非手術(shù)治療方法[7]。雖然僅有10%～20%的患者可獲得手術(shù)根治的機(jī)會(huì)，但肝轉(zhuǎn)移灶根治性切除是大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者獲得長期生存機(jī)會(huì)的唯一選擇[8-9]。早期研究者認(rèn)為若肝轉(zhuǎn)移灶>4個(gè)、病灶直徑>4 cm、存在肝外病變和切除邊緣<1 cm是手術(shù)的禁忌證，然而隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)的指征也在逐漸放寬，目前認(rèn)為肝功能正常，肝組織保留>25%～30%，手術(shù)切除則是安全可行的[10-11]。目前對(duì)于具有手術(shù)條件的同時(shí)性結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者選擇同期肝切除還是分期肝切除仍存在一定的爭(zhēng)議[12-13]。

隨著本院麻醉技術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步，本研究將原發(fā)大腸癌病灶與肝臟轉(zhuǎn)移灶同期切除應(yīng)用于同時(shí)性大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者。結(jié)果顯示：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.79%（11/86），經(jīng)腹腔引流和抗感染等對(duì)癥支持治療后獲得治愈或明顯緩解。這一結(jié)果說明同期切除對(duì)于治療同時(shí)性大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的治療是安全有效的?；颊叩?、3及5年總生存率分別為93.84%、75.58%及50.74%，患者1、3及5年無瘤生存率分別為88.37%、61.10%及31.80%，從遠(yuǎn)期療效判斷同期切除也是可行的。

研究報(bào)道術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、腫瘤病理類型、分化程度、浸潤深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移浸潤深度及血管淋巴管侵犯等是影響預(yù)后的重要因素[14]。近期研究發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶個(gè)數(shù)≥4個(gè)、最大肝轉(zhuǎn)移灶直徑≥5 cm、肝外轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移灶非手術(shù)治療等因素是影響腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。本研究結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性、肝臟轉(zhuǎn)移灶數(shù)≥4個(gè)、肝切緣陽性及術(shù)前癌胚抗原水平≥100μg/L影響患者預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素。術(shù)前新輔助化療是保護(hù)性因素。

綜上所述，隨著對(duì)大腸癌肝轉(zhuǎn)移治療的不斷深入研究，手術(shù)切除、新輔助化療、放射療法、射頻消融術(shù)、冷凍療法及中醫(yī)藥治療等多學(xué)科綜合治療是其新的發(fā)展方向，多種方法聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高患者的生存率并改善生活質(zhì)量[8，16]。而在手術(shù)方案選擇時(shí)，同期切除大腸癌肝轉(zhuǎn)移是安全可行的，長期生存也較佳。

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（張西倩編輯）

Study of outcomes and risk factors in patients undergoing simultaneous resection with colorectal liver metastases

Lin Niu, Feng Wang, Peng-xiao Su, Zhe Song, Ding-hua Wu, Bing Qi
(Department of General Surgery, the Red Cross Hospital of Xi'an Jiao Tong University Faculty of Medicine, Xi'an, Shanxi 710054, China)

Abstract:Objective To investigate the clinical effect of simultaneous resection in patients with colorectal liver metastases, and to analyze the related risk factors. Methods Clinical data of 86 patients underwent simultaneous resection with colorectal liver metastases, from March 2007 to December 2009 in our hospital were collected, and risk factors related to prognostic were analyzed by logistic regression analysis. Results No perioperative death was found in 86 patients. The postoperative complication rate was 12.79% (11/86), including 5 patients with wound infection, 2 cases with anastomotic leakage, 1 case with anastomotic bleeding, 3 cases with bile leakage, which were cured or eased by drainage, antibiotics and other supportive treatments. Until the end of the follow-up, 42 patients died, and the median survival time was 60 months. A total of 51 cases had tumor recurrence or distant metastasis, including 38 cases had intrahepatic recurrence, 7 cases had lung metastasis and 6 cases had metastasis to other parts. The overall survival rates of 1-year, 3-year and 5-year were 93.84%, 75.58% and 50.74%, respectively, and the tumor-free survival rates were 88.37%, 61.10% and 31.80%. Logistic multivariate regression showed that lymph node metastasis, liver metastasis number≥4 months, liver positive margin and preoperative carcinoembryonic anti－book=110,ebook=115gen level≥100 μg/L were major risk factors related to prognosis; neoadjuvant chemotherapy improved outcomes of patients. Conclusions Simultaneous resection of synchronous colorectal liver metastases is safe and feasible. Positive Lymph node metastasis, liver metastasis number≥4 months, liver positive margin and preoperative carcinoembryonic antigen level≥100 μg/L are the main risk factors of poor prognosis. Neoadjuvant chemotherapy can improve the survival rate of patients.

Keywords:colorectal cancer; liver metastases; simultaneous resection; prognosis

收稿日期：2015-11-27

文章編號(hào)：1005-8982（2016）08-0109-05

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.08.024

中圖分類號(hào)：R735.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B