跨理論模型在結(jié)腸造口患者自我管理行為中的應(yīng)用*

徐益榮，卞龍艷，劉小蘭，朱冬林

（1.鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江蘇鹽城224005；2.鹽城市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇鹽城224005）

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跨理論模型在結(jié)腸造口患者自我管理行為中的應(yīng)用*

徐益榮1，卞龍艷1，劉小蘭2，朱冬林2

（1.鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江蘇鹽城224005；2.鹽城市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇鹽城224005）

摘要：目的探討跨理論模型健康教育對(duì)永久性結(jié)腸造口患者自我管理行為的影響。方法將104例永久性結(jié)腸造口患者隨機(jī)分為對(duì)照組（52例）和實(shí)驗(yàn)組（52例），分別采取醫(yī)院常規(guī)健康教育方法和跨理論模型的健康教育方法，觀察干預(yù)后患者自我概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理知識(shí)和自我護(hù)理技能改變情況。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前后各行為變化階段人數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各階段人數(shù)差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后患者自我概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理知識(shí)和自我護(hù)理技能得分較干預(yù)前明顯增高（P<0.05）；干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者自我概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理知識(shí)和自我護(hù)理技能得分較對(duì)照組明顯增高（P<0.05）。結(jié)論跨理論模型健康教育有效地改變了永久性腸造口患者自我管理的行為，提高了患者的自我護(hù)理能力。

關(guān)鍵詞：跨理論模型；永久性結(jié)腸造口；自我護(hù)理能力

直腸癌是直腸黏膜上皮的惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì)，近幾年發(fā)病率逐年上升，且呈年輕化趨勢(shì)，大約為45歲左右。治療直腸癌最主要的方法是Miles手術(shù)，即患者需要行永久性腸造口，這給患者的身心帶來(lái)巨大創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。目前根據(jù)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，永久性腸造口患者對(duì)自己造口的自我管理行為大多處于中等水平，而對(duì)于造口患者來(lái)說(shuō)自我管理行為是影響永久性腸造口患者生活質(zhì)量主要的因素之一[2-3]。研究證實(shí)，使用理論模型架構(gòu)的健康教育易促進(jìn)患者的行為改變[4]?？缋碚撃Ｐ停╰rans-theoretical model，TTM）將改變者的行為分為前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段和維持階段，5個(gè)階段是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，反映了改變者行為改變的意圖，通過(guò)評(píng)價(jià)改變者所處的行為改變階段制定針對(duì)性的健康教育方式，形成一個(gè)連續(xù)、有效的循環(huán)，以達(dá)到提高臨床護(hù)理效果[5]。本研究旨在探討跨理論模型在結(jié)腸癌永久性腸造口患者對(duì)自己造口管理行為改變中的作用，以提高結(jié)腸癌永久性腸造口患者的自我護(hù)理能力。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月-2015年2月在鹽城市第一人民醫(yī)院普外科病房直腸癌永久性造口患者104例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～70歲；②無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等其他嚴(yán)重并發(fā)癥；③具有一定的文化程度，有較好的語(yǔ)言溝通和理解能力，并能配合治療；④對(duì)自身疾病已經(jīng)了解，自愿參與到本次研究中。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者或身體已有其他部位的轉(zhuǎn)移；②神志不清、有認(rèn)知障礙及精神異常者；③不伴有其他各個(gè)系統(tǒng)慢性疾病。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為干預(yù)組及對(duì)照組。干預(yù)組52例，對(duì)照組52例?；颊咭话闱闆r調(diào)查表自行編制，內(nèi)容包括患者性別、年齡、文化程度、婚姻、人均收入、職業(yè)狀態(tài)和居住情況等情況，兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2調(diào)查方法與工具

評(píng)估患者所處的行為改變階段所用量表為自制量表，評(píng)估包括以下幾個(gè)問(wèn)題：您會(huì)更換造口袋嗎？你有定時(shí)進(jìn)行造口的擴(kuò)張嗎？你注意保護(hù)造口周?chē)钠つw嗎？你知道吃飯時(shí)要注意什么嗎？采取5級(jí)評(píng)分法，0=不會(huì)，且目前不想學(xué)，1=不會(huì)，將來(lái)打算去學(xué)，2=會(huì)，并準(zhǔn)備去做，3=會(huì)，已經(jīng)在做，4=會(huì)，一直這樣做；得分0～3分為前意向階段，4～7分為意向階段，8～11分為準(zhǔn)備階段，12～15分為行動(dòng)階段，≥16分為維持階段。此量表反復(fù)預(yù)實(shí)驗(yàn)，并進(jìn)行專(zhuān)家咨詢，效度為0.78，信度為0.81。

自我護(hù)理能力測(cè)定是Kearney等[6]根據(jù)自我護(hù)理理論設(shè)計(jì)指定的自我護(hù)理能力測(cè)量表（the exercise of self-care agency scale，ESCA）該量表分為4個(gè)維度：自我概念（9個(gè)）、自護(hù)責(zé)任感（8個(gè)）、自我護(hù)理知識(shí)（14個(gè)）和自我護(hù)理技能（12個(gè)），共包括43個(gè)條目。此量表采用5級(jí)評(píng)分法（4=非常像我，3=有一些像我，2=沒(méi)有意見(jiàn)，1=有一些不像我，0=非常不像我），總分為172分，得分越高表明自我護(hù)理能力越強(qiáng)。其中得分<57分為低水平，得分58～113分為中等水平，>113分為高水平。該量表經(jīng)過(guò)預(yù)實(shí)驗(yàn)，重測(cè)信度為0.80，內(nèi)容效度由護(hù)理專(zhuān)家評(píng)論為0.86。

1.3干預(yù)方法

兩組患者在院接受相同的治療和手術(shù)方式（Miles手術(shù)）。對(duì)照組患者采取醫(yī)院的常規(guī)護(hù)理方法：由責(zé)任護(hù)士按醫(yī)院制定的腸造口患者的護(hù)理常規(guī)給予護(hù)理和健康指導(dǎo)，常規(guī)健康指導(dǎo)的內(nèi)容包括入院宣教、術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后指導(dǎo)和出院指導(dǎo)：①飲食指導(dǎo)，均衡飲食，少量多餐，少食產(chǎn)氣食物；②參加日常家務(wù)、如常社交；③正確更換造口袋；④保護(hù)造口周?chē)つw。實(shí)驗(yàn)組患者在采取醫(yī)院的常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取以下方法。評(píng)估：干預(yù)前研究者根據(jù)自制評(píng)估量表評(píng)估患者所處的行為變化階段。干預(yù)：根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予患者與所處階段相對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施。

前意向階段（6個(gè)月內(nèi)沒(méi)有打算改變自己行為），本階段重點(diǎn)關(guān)注還未接受自身造口患者，分析患者目前不良的生活習(xí)慣和生活態(tài)度。著重提高患者的自我概念和責(zé)任感。具體干預(yù)方法：①請(qǐng)患有同樣疾病且有同樣經(jīng)歷的患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，增強(qiáng)患者改變自己原來(lái)不積極的想法，也降低患者的恐懼和擔(dān)心；②護(hù)理人員指導(dǎo)患者通過(guò)觀看視頻和發(fā)放宣傳手冊(cè)等方式獲取護(hù)理造口的相關(guān)知識(shí)。

意向階段（6個(gè)月內(nèi)打算改變自己行為），本階段干預(yù)措施除了前意向階段階段的干預(yù)措施外，還重點(diǎn)包括調(diào)動(dòng)患者的家屬社會(huì)支持力量，讓患者意識(shí)到積極的自我行為給自己和家人帶來(lái)的益處，如果不改變自己的行為會(huì)對(duì)他人帶來(lái)消極的影響和不便。向患者介紹結(jié)腸造口自我護(hù)理的知識(shí)，如飲食習(xí)慣、心身舒暢、造口袋的護(hù)理與更換、造口周?chē)つw的護(hù)理等。

準(zhǔn)備階段（30 d內(nèi)打算改變自己行為），此階段患者接受自身的造口，并做出改變自己行為的承諾，或者已有意識(shí)的行動(dòng)，如尋找結(jié)腸造口自我護(hù)理的信息。本階段干預(yù)重點(diǎn)和患者一起制定可行的計(jì)劃，設(shè)立預(yù)期目標(biāo)（具體到正確學(xué)會(huì)每項(xiàng)自我管理造口的時(shí)間，要達(dá)到的目標(biāo)）。

行動(dòng)階段（開(kāi)始進(jìn)行造口的自我護(hù)理），患者已經(jīng)按照計(jì)劃改變自己的行為，如健康飲食、生活態(tài)度積極、能夠自行更換造口袋以及進(jìn)行造口周?chē)つw的護(hù)理等。此階段的重點(diǎn)是通過(guò)發(fā)放健康教育手冊(cè)和觀看造口護(hù)理短片等方法，教給患者自我護(hù)理造口的方法，肯定和鼓勵(lì)患者行為，充分調(diào)動(dòng)患者家屬社會(huì)支持系統(tǒng)，共同努力。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組患者干預(yù)后自我護(hù)理能力改變階段的比較用χ2檢驗(yàn)，干預(yù)前和干預(yù)后兩組患者自我護(hù)理能力得分比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組干預(yù)前后患者自我護(hù)理能力得分比較分別采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理行為改變階段的比較

干預(yù)前實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各階段人數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.74，P>0.05）；對(duì)照組干預(yù)前后行為變化階段人數(shù)在數(shù)值上有所改變，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.13，P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后前意向階段和意向階段人數(shù)為零，而43例處于行動(dòng)階段，各行為變化階段人數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=60.78，P<0.05）；干預(yù)后后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各階段人數(shù)差異比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=56.63，P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者干預(yù)后自我護(hù)理行為改變比較

干預(yù)前實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組自我護(hù)理能力得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =0.46，P>0，05）；干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組自我護(hù)理能力得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =3.91，P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前后自我護(hù)理能力得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.94，P<0.05）；對(duì)照組干預(yù)前后自我護(hù)理能力得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.62，P>0.05）。見(jiàn)表2。

表1　兩組患者干預(yù)前后行為改變階段的比較　例

表2　兩組患者干預(yù)后自我護(hù)理能力得分的比較（n=52，分，±s）

表2　兩組患者干預(yù)后自我護(hù)理能力得分的比較（n=52，分，±s）

注：1）與實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前比較，P<0.05；2）與對(duì)照組干預(yù)后、實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前比較，P>0.05；3）與實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后比較，P<0.05

組別　　自我概念　　自我護(hù)理責(zé)任感　　自我護(hù)理知識(shí)　　自我護(hù)理技能　　總分實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前　15.55±4.70　12.92±3.64　42.73±8.63　24.00±5.42　95.20±13.92干預(yù)后　18.31±4.091）　15.64±3.651）　50.93±10.371）　32.97±8.361）　117.85±19.831）對(duì)照組干預(yù)前　15.28±3.162）　12.43±3.712）　42.97±8.102）　22.83±5.782）　93.51±22.682）干預(yù)后　16.16±4.013）　13.20±2.823）　45.73±8.693）　25.94±4.733）　101.04±23.753）

3　討論

本院將跨理論模型應(yīng)用于提高永久性結(jié)腸造口患者對(duì)造口的自我管理能力，改變了以往普通的健康教育產(chǎn)生的知而不信，信而不行的情況?？缋碚撃Ｐ蜑樵摽剖姨峁┝艘粋€(gè)利用不同行為階段，關(guān)注每個(gè)患者在不同階段的不同需要，并采取相應(yīng)干預(yù)措施的機(jī)會(huì)。

本次研究在實(shí)施的過(guò)程中，設(shè)立對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)普通的健康教育方式在改變患者行為變化階段，人數(shù)雖然在數(shù)值有所改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.13，P>0.05），普通的健康教育在進(jìn)行健康教育之前干預(yù)者先假設(shè)患者準(zhǔn)備在行為上有所改變，當(dāng)干預(yù)者在進(jìn)行健康教育時(shí)，對(duì)那些不打算改變行為的患者是沒(méi)有任何效果的。證實(shí)傳統(tǒng)的健康教育模式在實(shí)施時(shí)具有一定的盲目性，針對(duì)性不強(qiáng)，忽略患者的個(gè)性化特點(diǎn)。本研究結(jié)果得出對(duì)照組患者的自我概念和自我護(hù)理責(zé)任在實(shí)施干預(yù)后并無(wú)提高（t=1.24，P> 0.05），說(shuō)明傳統(tǒng)的健康教育忽略了患者心理特征，不能從改變患者的心理狀態(tài)去改變其行為。而TTM教育模式恰恰彌補(bǔ)傳統(tǒng)健康教育這兩個(gè)方面的不足，首先TTM健康教育模式將患者行為改變分為5個(gè)階段，在不同階段對(duì)患者開(kāi)展個(gè)性化、針對(duì)性的健康教育，提高了患者的參與度。其次，TTM健康教育模式在不同階段評(píng)估和分析患者行為改變的意圖，針對(duì)性地給予干預(yù)，先從心理上突破，從而改變行動(dòng)，直到持續(xù)維持。

自我護(hù)理能力是指?jìng)€(gè)體為維護(hù)和促進(jìn)身體健康和身心發(fā)展所學(xué)得的一種復(fù)雜的能力。研究表明[7-8]，結(jié)腸造口患者較強(qiáng)自我護(hù)理能力可以促進(jìn)患者較快的適應(yīng)結(jié)腸造口的存在。本研究得出，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后患者自我概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理知識(shí)和技能得分比實(shí)驗(yàn)前明顯提高（t=3.21，P<0.05）。TTM的健康教育模式是從抓住患者心理特點(diǎn)開(kāi)始，首先讓患者從心理上去接受自身的造口該事實(shí)，并認(rèn)識(shí)到護(hù)理好自己的造口是對(duì)自己負(fù)責(zé)、對(duì)家人負(fù)責(zé)，逐漸改變患者的自我概念和自我護(hù)理責(zé)任感，使得患者自愿或積極地去獲取相關(guān)的知識(shí)和技能，進(jìn)而改變其行為。從以上分析得出，TTM健康教育模式的分段評(píng)估和干預(yù)的理念恰與自我護(hù)理能力各項(xiàng)相呼應(yīng)。

可見(jiàn)，跨理論模型在永久性結(jié)腸造口患者自我護(hù)理能力改變過(guò)程中表現(xiàn)出較好的優(yōu)勢(shì)，筆者將在以后的工作中繼續(xù)改進(jìn)，加強(qiáng)對(duì)跨理論模型健康教育模式的理解和運(yùn)用，設(shè)計(jì)出更有序、個(gè)性化的健康教育模式，為患者提供更高質(zhì)量的服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

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（張西倩編輯）

臨床報(bào)道

Application of trans-theoretical model to improve self-care ability of patients with colostomy*

Yi-rong Xu1, Long-yan Bian1, Xiao-lan Liu2, Dong-lin Zhu2
(1.School of Nursing, Yancheng Vocational Institute of Health Sciences, Yancheng, Jiangsu 224005, China; 2.General Surgery Department, Yancheng First People's Hospital, Yancheng, Jiangsu 224005, China)

Abstract:Objective To explore the influence of trans-theoretical model of health education on self-care ability of patients with permanent colostomy. Methods Total 104 patients with permanent colostomy were randomly divided into control group (52 cases) and experimental group (52 cases). Patients in two groups took routine hospital health education method and health education method of the trans-theoretical model respectively. After intervention self-care ability of patients were measured. Results In the experimental group, significant differences were observed in different stage before and after the intervention (P < 0.05). After intervention, there were significant differences in the number of patients in the two groups (P < 0.05). In the experimental group, significant difference was observed in patient self-care ability score before and after the intervention (P < 0.05). After intervention self-care ability of patients in experimental group was significantly higher than control group (P < 0.05). Conclusions The trans-theoretical model of health education can effectively improve the self-care ability of permanent colostomy patients.

Keywords:trans-theoretical model; permanent colostomy; self-care ability

*基金項(xiàng)目：鹽城市科技局項(xiàng)目（No：KY2014054）

收稿日期：2015-10-29

文章編號(hào)：1005-8982（2016）08-0135-04

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.08.030

中圖分類(lèi)號(hào)：R473

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B