品管圈在降低氣管切開(kāi)患者導(dǎo)管痰痂堵塞中的應(yīng)用

朱　娟　陳玉霞　廖倩芳　黎　桃　鄧順華

526060　肇慶市　廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院骨科

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品管圈在降低氣管切開(kāi)患者導(dǎo)管痰痂堵塞中的應(yīng)用

朱娟陳玉霞廖倩芳黎桃鄧順華

526060肇慶市廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院骨科

摘要目的：探討開(kāi)展品管圈活動(dòng)對(duì)降低氣管切開(kāi)患者導(dǎo)管痰痂堵塞發(fā)生率的應(yīng)用效果。方法：科室成立品管圈小組，通過(guò)現(xiàn)狀調(diào)查、要因分析、擬定對(duì)策、實(shí)施、效果評(píng)價(jià)等步驟開(kāi)展品管圈活動(dòng)。結(jié)果：實(shí)施品管圈后觀察組氣管切開(kāi)患者導(dǎo)管痰痂堵塞率、Ⅲ度痰液形成率、重新置管率低于對(duì)照組(P<0.05)，護(hù)士綜合能力有所提高。結(jié)論：開(kāi)展品管圈活動(dòng)能提高護(hù)士防止氣管切開(kāi)堵管相關(guān)知識(shí)及操作技能，規(guī)范護(hù)士氣道護(hù)理行為，降低了患者痰痂堵塞率，使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)有效改進(jìn)，保證了護(hù)理安全。

關(guān)鍵詞品管圈；氣管切開(kāi)術(shù)；導(dǎo)管堵塞

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.005

The application of quality control circle in reducing the sputum scab plug in the catheter of the patients undergoing the tracheotomy operation

ZHU Juan,CHEN Yu-xia,LIAO Qian-fang,et al(Zhaoqing First People′s Hospital,Zhaoqing526060)AbstractObjective:To explore the application effect of the quality control circle activity implementation in reducing the sputum scab plug in the catheter of the patients undergoing the tracheotomy operation.Methods:Our department built the quality control circle team and carried out the activity in line with the procedure of status investigation,cause analysis,strategy protocol,strategy implementation and effect evaluation.Results:After the activity,it was observed that the catheter sputum scab plugging rate,Ⅲ-degree sputum formation rate and re-catheterization rate were lower than the control group (P<0.05) and the comprehensive abilities of nurse were relatively improved.Conclusion:The implementation of the quality control circle activity can improve nurses′ related knowledge and operation skills of catheter plugging of tracheotomy and standardize their nursing behavior for the airway.Moreover,the activity helps reduce the patients′ sputum scab plugging rate,as a result promotes the continuous and effective perfection of nursing quality, thus ensuring the nursing safety.

Key wordsQuality control circle;Tracheotomy;Catheter occlusion

品管圈活動(dòng)(QCC)由日本石川馨博士于1962年首創(chuàng)，品管圈是指同一個(gè)工作場(chǎng)所的個(gè)人，為了解決問(wèn)題，提高工作效率，自發(fā)組成一個(gè)小團(tuán)體，通過(guò)輕松愉快的現(xiàn)場(chǎng)管理及全員參與的方式，持續(xù)不斷地對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行改善與管理[1]，是一種自下而上的管理方法[2]。近年來(lái)，品管圈越來(lái)越多被運(yùn)用于護(hù)理質(zhì)量的管理，提高護(hù)理效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生，以達(dá)到促使患者早日康復(fù)的目的。氣管切開(kāi)術(shù)是搶救患者的重要手段之一，可以糾正缺氧，排出二氧化碳，保持呼吸道通暢，維持有效的通氣和充分的氣體交換[3]。目前臨床較多使用一次性氣管導(dǎo)管，因?yàn)橐淮涡詺夤軐?dǎo)管具有氣囊、固定性和密閉性好、可以連接呼吸機(jī)、防止食物及胃腸道消化液反流誤吸、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，明顯優(yōu)于金屬套管;但是，一次性氣管導(dǎo)管由于無(wú)內(nèi)套管，導(dǎo)管壁表面不夠光滑，無(wú)法取出清潔消毒，易造成堵管。據(jù)報(bào)道，氣管切開(kāi)后氣管導(dǎo)管堵塞發(fā)生率為14%～43%[4]。因此，有效的呼吸道管理，保持氣管切開(kāi)患者呼吸道通暢尤顯重要，我科2014年4～9月在神經(jīng)外科開(kāi)展品管圈活動(dòng)降低氣管切開(kāi)患者導(dǎo)管痰痂堵塞發(fā)生率，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇在神經(jīng)外科住院行氣管切開(kāi)術(shù)患者100例，所有患者均為初次行氣管切開(kāi)術(shù)置管者，氣管套管為一次性氣管切開(kāi)插管及接頭，型號(hào)分別為7號(hào)或8號(hào)。疾病類型：腦挫裂傷46例，腦出血35例，蛛網(wǎng)膜下腔出血11例，硬膜下血腫8例。將2014年4～6月50例患者作為對(duì)照組，男36例，女14例；年齡39～68歲，平均(52.35±12.65)歲。將2014年7～9月50例作為觀察組，男34例，女16例；年齡41～70歲，平均(56.55±11.72)歲。兩組患者置管前均無(wú)合并肺部疾病，兩組患者在性別、年齡、疾病類型等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2對(duì)照組按照護(hù)理常規(guī)對(duì)氣管切開(kāi)患者實(shí)施管道的維護(hù)，定時(shí)翻身拍背，并予以吸痰護(hù)理。

1.3觀察組開(kāi)展品管圈活動(dòng)，具體方法如下：

1.3.1成立品管圈小組組建名為“凝神圈”的品管圈。對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行品管圈相應(yīng)理論的培訓(xùn)，圈員由9名不同層級(jí)及學(xué)歷的護(hù)士組成，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師3名，護(hù)士2名；年齡23～41歲；學(xué)歷：本科4名，大專4名，中專1名。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。

1.3.2確立主題及擬定計(jì)劃表每個(gè)圈員利用頭腦風(fēng)暴法，根據(jù)臨床觀察結(jié)合病區(qū)實(shí)際情況，提出一個(gè)認(rèn)為最需要解決的主題并闡述選題理由，圈員根據(jù)重要性、迫切性、圈能力幾方面，采取集中投票形式，最終選定“降低氣管切開(kāi)患者導(dǎo)管痰痂堵塞率”為主題。

1.3.3現(xiàn)狀調(diào)查(1)用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷對(duì)科內(nèi)36名護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷回收率為100%。內(nèi)容關(guān)于氣管切開(kāi)患者氣管導(dǎo)管維護(hù)方面理論知識(shí)。調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)士在氣道護(hù)理理論知識(shí)知曉率為63.3%；另外，41%的護(hù)士不清楚導(dǎo)管堵管的判斷及處理，76%的護(hù)士不清楚造成導(dǎo)管堵塞形成的相關(guān)因素。(2)對(duì)照《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》[5]對(duì)氣道護(hù)理狀況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)察看，包括查看氣管切開(kāi)患者病房環(huán)境管理；隨機(jī)抽查護(hù)士相關(guān)技術(shù)操作，并對(duì)技術(shù)操作過(guò)程及效果進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果顯示護(hù)士掌握率為：排痰技術(shù)72.6%，氣道濕化技術(shù)56.7%，氣管切開(kāi)傷口護(hù)理57.3%。(3)查閱流程指引，查閱科內(nèi)關(guān)于氣道護(hù)理的制度、流程，預(yù)防導(dǎo)管堵塞的機(jī)制及指引。將所有調(diào)查資料采用魚(yú)骨圖在人、機(jī)、物、法、環(huán)幾方面進(jìn)行綜合分析(圖1)?？偨Y(jié)出護(hù)士吸痰效果差、吸痰前評(píng)估不足、濕化措施不足、護(hù)士防堵管知識(shí)缺乏、濕化流程指引不足等20條原因，找出3個(gè)主要因素，分別為護(hù)士防堵管知識(shí)及技能欠缺、氣道護(hù)理效果不佳、氣道堵塞指引流程陳舊及不足，根本原因?yàn)楣芾頇C(jī)制滯后。

圖1　氣管切開(kāi)套管痰痂堵塞原因魚(yú)骨圖分析

1.3.4設(shè)定目標(biāo)分析對(duì)照組相關(guān)資料，計(jì)算出本科氣管切開(kāi)置管患者導(dǎo)管痰痂堵塞率為20%，根據(jù)目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)，設(shè)定得出目標(biāo)值為6.6%。

1.3.5擬定對(duì)策及實(shí)施

1.3.5.1預(yù)防堵管相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)全體圈員進(jìn)行了關(guān)于氣管切開(kāi)護(hù)理目的、常見(jiàn)導(dǎo)管堵塞原因、導(dǎo)管痰痂形成原因、氣道分泌物清除方法、有效排痰方法、氣道濕化的維護(hù)、痰液黏稠度判斷及觀察、非計(jì)劃性拔管的應(yīng)急處理、氣管切開(kāi)并發(fā)癥的預(yù)防等方面理論培訓(xùn)。

1.3.5.2技能培訓(xùn)及考核對(duì)于叩擊排痰方法、氣管內(nèi)吸痰、氣道濕化、氣管切開(kāi)護(hù)理技能操作進(jìn)行重新培訓(xùn)及考核，圈員考核合格后負(fù)責(zé)科內(nèi)其他護(hù)士“一對(duì)一”的培訓(xùn)及考核，由圈長(zhǎng)及輔導(dǎo)員進(jìn)行不定期的臨床評(píng)估及考核。

1.3.5.3人工氣道的護(hù)理(1)環(huán)境的管理。環(huán)境的溫濕度是引起痰痂形成的一大因素。每間病房增設(shè)溫濕度計(jì)，氣管切開(kāi)患者外環(huán)境溫度控制在22～24 ℃，濕度在55%～65%；規(guī)范開(kāi)窗通風(fēng)時(shí)間為早、午、晚各30 min；限制探視及陪護(hù)人數(shù)。(2)氣道濕化的維護(hù)。氣管切開(kāi)后，氣體未經(jīng)上呼吸道的加溫和濕化而直接進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥，研究表明黏膜干燥發(fā)生率高達(dá)30%～66%，是氣管切開(kāi)最常見(jiàn)的問(wèn)題[6]，呼吸道黏膜干燥，導(dǎo)致纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，分泌物易潴留，腦外傷及頸髓損傷患者由于意識(shí)障礙、咳嗽反射減弱、呼吸肌無(wú)力等原因，導(dǎo)致痰液難于咳出，更容易黏附在氣管導(dǎo)管壁，并沿導(dǎo)管壁漸漸形成環(huán)狀，導(dǎo)致痰液堵塞氣道，呼吸道直接給氧，氧氣直接沖擊呼吸道黏膜，呼吸道水分丟失過(guò)多[4]，易在氣道內(nèi)形成痰痂。所以，有效的濕化可以減少痰痂形成。根據(jù)目前臨床研究，推薦使用0.45%氯化鈉注射液代替生理鹽水，0.45%氯化鈉溶液屬于低滲溶液，在水分蒸發(fā)后形成的滲透壓恰好符合生理需要，不僅使痰液稀釋而且保持了呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)活躍，不易形成痰痂或痰栓，濕化效果明顯優(yōu)于生理鹽水[7]。配制方法較簡(jiǎn)單，按照1∶1比例將0.9%氯化鈉注射液和無(wú)菌蒸餾水混合。氣道濕化方式方面，現(xiàn)狀調(diào)查時(shí)圈員發(fā)現(xiàn)，使用輸液管持續(xù)滴注濕化滴速不易控制，濕化效果欠理想，參考相關(guān)文獻(xiàn)，改用微量注射泵持續(xù)濕化法，按照室內(nèi)濕度及痰痂黏稠度進(jìn)行調(diào)節(jié)速度，濕化速度較恒定，滴注速度為：Ⅰ度痰液2 ml/h，Ⅱ度痰液3 ml/h，Ⅲ度痰液4～5 ml/h。(3)有效吸痰護(hù)理。按照最小吸痰頻次及按需吸痰為原則，嚴(yán)格把握氣管切開(kāi)患者吸痰時(shí)機(jī)，明確出現(xiàn)氣道不暢、咳嗽有痰、聽(tīng)診有痰音、明顯呼吸費(fèi)力、血氧飽和度低、射流霧化后、翻身拍背后、懷疑誤吸等情況時(shí)應(yīng)該吸痰。氣管內(nèi)吸痰次數(shù)過(guò)頻及壓力選擇不正確較易損傷黏膜，引致血痂形成，所以在吸痰壓力及時(shí)間選擇方面采納了沈梅芬等[8]建議Ⅰ度痰液負(fù)壓在13.3～16.0 kPa，時(shí)間控制在25 s左右；Ⅱ度痰液負(fù)壓在24.0～26.7 kPa，時(shí)間控制在24～29 s；Ⅲ度痰液在33.3 kPa，時(shí)間在30 s左右。(4)Ⅲ度痰液處理。避免出現(xiàn)Ⅲ度痰液，由于不及時(shí)處理Ⅲ度痰液較易引致痰痂堵管，所以在每次吸痰時(shí)發(fā)現(xiàn)玻璃頭內(nèi)壁痰液大量滯留，不易沖凈吸痰管，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷情況時(shí)，增加每天霧化吸入次數(shù)，稀釋痰液，并于吸痰前在氣管內(nèi)滴注蒸餾水1.5 ml左右。

1.3.5.4更新、制定防堵管制度及指引更新《人工氣道管理制度》，增加了普通病房氣管切開(kāi)管道的維護(hù)要求及細(xì)則，對(duì)于氣道濕化、有效排痰、防堵管護(hù)理方面進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明。制定了“人工氣道濕化操作指引”“有效排痰操作流程”“痰液黏稠度與選擇吸痰壓力、時(shí)間指引”“非計(jì)劃性拔管的護(hù)理流程”。

1.3.5.5加強(qiáng)監(jiān)督，確保措施落實(shí)到位將吸痰護(hù)理、氣道濕化、氣管切開(kāi)護(hù)理作為每日圈長(zhǎng)查房必查內(nèi)容。運(yùn)用PDCA循環(huán)法不斷鞏固各項(xiàng)措施，專人負(fù)責(zé)對(duì)新入科人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)及考核，考核合格才有資格進(jìn)行氣管切開(kāi)患者的氣道護(hù)理。

1.4觀察指標(biāo)(1)比較兩組氣管切開(kāi)患者Ⅲ度痰液形成、導(dǎo)管痰痂堵塞發(fā)生情況、重新置管情況。(2)比較實(shí)施前后護(hù)士評(píng)判性思維、團(tuán)隊(duì)合作精神、解決問(wèn)題能力、創(chuàng)新知識(shí)、專業(yè)價(jià)值能力。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組氣管切開(kāi)患者在Ⅲ度痰液形成、導(dǎo)管痰痂堵塞發(fā)生情況、重新置管情況比較(表1)

表1　兩組患者Ⅲ度痰液形成、痰痂堵塞、重新置管情況比較(例)

2.2品管圈實(shí)施前后護(hù)士綜合能力比較(圖2)

圖2　QC活動(dòng)前后護(hù)士綜合能力比較

3討論

3.1品管圈活動(dòng)有效降低了氣管切開(kāi)患者導(dǎo)管痰痂堵塞發(fā)生率長(zhǎng)期留置氣管切開(kāi)導(dǎo)管的患者大部分有咳嗽反射減弱、不能自主排痰或不能及時(shí)排出痰液的情況。而環(huán)境的溫濕度、護(hù)士排痰效果、患者自身因素等方面都可導(dǎo)致痰痂形成并堵管。氣管堵塞可引致窒息和肺部感染，如果不及時(shí)換管可危及患者生命，影響患者的康復(fù)。在計(jì)劃性拔管前發(fā)生的堵管，多需要重新置管，重新置管增加了患者的痛苦及醫(yī)療費(fèi)用。從表1可以看出，實(shí)施品管圈后，痰痂堵塞發(fā)生率降低。另外，較易引致堵管的Ⅲ度痰液形成次數(shù)明顯降低。因此，開(kāi)展品管圈活動(dòng)，通過(guò)實(shí)施環(huán)境溫濕度控制、加強(qiáng)護(hù)士的有效排痰、優(yōu)化氣道濕化等綜合性護(hù)理干預(yù)措施，能預(yù)防及降低氣管切開(kāi)患者痰痂堵管。

3.2提高了護(hù)士防堵管相關(guān)知識(shí)及技能通過(guò)系統(tǒng)的理論培訓(xùn)，提高了護(hù)士防堵管及氣道護(hù)理相關(guān)知識(shí)。護(hù)士對(duì)于氣管切開(kāi)護(hù)理目的、有效排痰方法、氣管切開(kāi)的護(hù)理、非計(jì)劃性拔管的應(yīng)急處理、氣管切開(kāi)并發(fā)癥的預(yù)防等?？浦R(shí)有了更深入的學(xué)習(xí)及理解。另外，通過(guò)查閱資料，引入及學(xué)習(xí)了近年臨床常用的氣道濕化的維護(hù)、痰液黏稠度與吸痰壓力、時(shí)間選擇等方面內(nèi)容，使圈員及其他護(hù)士在人工氣道護(hù)理知識(shí)方面得到了鞏固及更新。

3.3激發(fā)了護(hù)士主動(dòng)參與意識(shí)、積極解決問(wèn)題的能力護(hù)士通過(guò)頭腦風(fēng)暴法共同發(fā)掘臨床問(wèn)題，摸底自身情況，學(xué)習(xí)利用魚(yú)骨圖查找出要因，并根據(jù)要因搜索查閱資料，擬定實(shí)施對(duì)策。護(hù)士能全面地了解該領(lǐng)域護(hù)理的新技術(shù)、新知識(shí)，提高了護(hù)士分析問(wèn)題解決問(wèn)題的能力，逐漸形成較好的臨床思維和評(píng)判性思維。在整個(gè)過(guò)程中，護(hù)士參與到每一個(gè)環(huán)節(jié)，在自我工作中發(fā)現(xiàn)及解決臨床問(wèn)題，真正從“要我做”改變到“我要做”，大大提高了個(gè)人主觀能動(dòng)性。通過(guò)集體性活動(dòng)，使護(hù)士的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神得到較大提升，護(hù)士的潛能及自身價(jià)值得到激發(fā)及體現(xiàn)。

3.4降低了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高了護(hù)理品質(zhì)護(hù)理安全與患者性命相關(guān)，而護(hù)理質(zhì)量管理已成為護(hù)理同行關(guān)注的重點(diǎn)和核心。品管圈是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的運(yùn)作方式[9]，通過(guò)品管圈活動(dòng)，促使護(hù)士建立主動(dòng)參與護(hù)理安全管理意識(shí)，在風(fēng)險(xiǎn)管理及環(huán)節(jié)管理方面，比護(hù)理部或醫(yī)院行政監(jiān)督檢查效果更佳，從而形成一種由下而上、不斷發(fā)展完善、持續(xù)改進(jìn)的良好品質(zhì)控制及管理模式。

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(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-06-15)

朱娟：女，本科，副主任護(hù)師

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