對政府購買醫(yī)療保險領(lǐng)域公共服務(wù)制度安排的思考

文/丁元竹

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對政府購買醫(yī)療保險領(lǐng)域公共服務(wù)制度安排的思考

文/丁元竹

丁元竹：國家行政學院教授

當前，政府購買社會力量的公共服務(wù)已經(jīng)成為社會各界關(guān)注的熱點。事實上，購買公共服務(wù)涉及的問題非常多，例如政府與社會力量的關(guān)系模式、公共服務(wù)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)等。而且，各國的歷史、文化、社會、經(jīng)濟、體制等因素不同，公共服務(wù)的提供方式也不同。對此，需要仔細分類、深入研究分析，在此基礎(chǔ)上確定政府與社會力量之間關(guān)系的具體方式。具體到醫(yī)療保險領(lǐng)域，如何實施政府購買公共服務(wù)，更需要對醫(yī)療保險內(nèi)部的私人服務(wù)內(nèi)容、公共服務(wù)內(nèi)容以及政府責任進行分析，在此基礎(chǔ)上，提出對策及建議。

一、政府與社會力量關(guān)系的特點與形式分析

（一）政府的公共服務(wù)制度安排

就公共服務(wù)和公共產(chǎn)品而言，政府是最重要的制度安排者，在一定情況下也是服務(wù)提供者。在公共服務(wù)制度框架內(nèi)，政府如何安排服務(wù)的生產(chǎn)是界定政府角色的核心。從現(xiàn)代社會發(fā)展趨勢和各國公共領(lǐng)域的改革看，政府越來越多地扮演著制度安排者的角色。我國當前正在逐步推行的政府購買公共服務(wù)的實踐和相關(guān)學術(shù)研究正是這一大背景的一種具體表現(xiàn)。

縱觀各國歷史和經(jīng)驗，政府干預(yù)市場和社會的方式多種多樣，視各國歷史和現(xiàn)實不同而不同，并沒有統(tǒng)一的模式。歸納起來，包括在公共領(lǐng)域直接供給服務(wù)和物品、強制、禁止、外包等。在國外，公共服務(wù)的提供者通常是地方政府，或者說由地方政府直接負責?！爱斠粋€地方政府決定提供一種公共物品或服務(wù)時，它必須考慮如何生產(chǎn)或者提供這種公共物品或服務(wù)，例如，這些服務(wù)或物品是由政府來提供還是通過訂立合同由其他的生產(chǎn)者來提供”。①地方政府或者自己直接提供，或者通過合同來安排其他組織提供，例如企業(yè)、非營利組織等。至于采取何種方式，主要取決于成本、專業(yè)化、服務(wù)對象滿意等。這樣就出現(xiàn)了除了政府自己提供公共服務(wù)之外的其他制度安排，諸如聯(lián)合生產(chǎn)、公私伙伴關(guān)系、訂立合同生產(chǎn)、賦予特許經(jīng)營權(quán)、代金券、志愿生產(chǎn)等。需要指出的是，“在討論服務(wù)提供方式時往往容易忽視的一種方式是由公民志愿者提供產(chǎn)品或者服務(wù)。這種生產(chǎn)方式最典型的例子是消防部門的志愿者，在加拿大的不列顛哥倫比亞省有很多這種消防志愿者。志愿者也在娛樂生產(chǎn)服務(wù)和地方政府發(fā)起或者由地方政府提供部分資金資助的社區(qū)項目服務(wù)中發(fā)揮作用。如果志愿者所提供服務(wù)的水平和質(zhì)量對于社區(qū)來說是可以接受的，那么志愿者生產(chǎn)是所有可能的服務(wù)提供方式中最有效的方式”。②美國也存在類似情況。消防志愿者產(chǎn)生于早期并延續(xù)至今，成為美國志愿服務(wù)文化的一部分。公共服務(wù)的提供方式?jīng)Q定于公共服務(wù)的屬性和特點，在此基礎(chǔ)上，可以把公共服務(wù)分成基本公共服務(wù)、準公共服務(wù)和公共服務(wù)非營利組織。組織方式不同，產(chǎn)生了不同的經(jīng)營模式、治理模式和營利性與非營利性特征（表1）。

表1　服務(wù)性組織的特征分析

研究公共服務(wù)非營利組織必須考慮每一類服務(wù)的特征、供給框架和生產(chǎn)安排。例如教育服務(wù)是實現(xiàn)個體社會化的過程，其服務(wù)特征是師生之間面對面的交流。教育服務(wù)的供給框架是分散的學校，其生產(chǎn)安排是政府承擔基礎(chǔ)教育或義務(wù)教育等。我們需要通過服務(wù)特征、供給框架和生產(chǎn)安排等，來了解公共服務(wù)類非營利組織的特征。對于失智失能老人的照料幾乎是完全勞動密集型的，根據(jù)相關(guān)國際標準，一個長期護理人員只能為為數(shù)不多的失智失能老人服務(wù)，通常是1:3的比例。

各國的歷史、文化、政治等背景不一樣，公共服務(wù)生產(chǎn)的制度安排差別也很大。在美國，公共服務(wù)和公共物品的生產(chǎn)和供給主要是由地方政府提供的，而這類公共服務(wù)基本上是由社區(qū)居民消費的，也可以將其稱為地方公共消費。組織這種消費的方式通常有直接生產(chǎn)、簽約外包、特許經(jīng)營、代用券和混合策略。

（二）幾個主要類型的公共服務(wù)生產(chǎn)方式

1.直接生產(chǎn)。直接生產(chǎn)是政府自己的事情，不涉及非營利組織和其他生產(chǎn)組織?，F(xiàn)代社會中，這種生產(chǎn)大都涉及一些特殊的領(lǐng)域。

2.簽約外包。簽約外包是指政府同一家組織，可能是營利組織或非營利組織簽訂供給合同，它是政府提供公共服務(wù)的常用模式，并隨著財政情況變化，簽約的范圍涵蓋公共工程、衛(wèi)生和社會福利、法律服務(wù)、文書工程和計算機服務(wù)等。在簽約外包中，政府作為公共服務(wù)的提供者，將具體管理運營權(quán)交給受托方執(zhí)行，政府向非營利組織付費購買其生產(chǎn)的公共物品和服務(wù)。簽約外包可以節(jié)省政府的財政支出，更有助于提高服務(wù)的專業(yè)化水平和服務(wù)效率。簽約外包常用于一些直接面向社會的公共服務(wù)，例如街道清潔、樹木維護、公共交通、交通信息服務(wù)、公共圖書館和醫(yī)療衛(wèi)生等。

3.特許經(jīng)營。特許經(jīng)營是政府賦予某一組織或某些組織壟斷經(jīng)營權(quán)，使這一組織或這些組織通過向消費者收取使用費來為生產(chǎn)服務(wù)提供資金，政府并不直接為公共服務(wù)付費，而是特定經(jīng)營組織在一定時間內(nèi)享受特許經(jīng)營權(quán)（通常是排他性的權(quán)利）直接向公眾有償提供其生產(chǎn)的物品或服務(wù)。特許經(jīng)營把地方政府從直接的監(jiān)管中解放出來，同時也提高了公共服務(wù)的供給效率。選擇特許經(jīng)營的最佳條件是，一個或幾個生產(chǎn)者可以最大限度節(jié)省成本，收取費用又是提供資金的適當方式。簽約外包可以與非營利組織簽約，也可以與企業(yè)簽約，其根本是服務(wù)質(zhì)量和效率。質(zhì)量管理是政府在公共領(lǐng)域中常用的控制方式之一。

4．代用券。代用券是政府發(fā)給居民的公共服務(wù)消費憑證，居民可以用來替代現(xiàn)金從私營機構(gòu)或非營利組織購買一定的公共服務(wù)或公共物品。在美國的聯(lián)邦層面，代用券主要用于食物、醫(yī)療補助或醫(yī)療保險、教育津貼等。在地方層面，代用券廣泛應(yīng)用于社會服務(wù)，包括幼托、老人項目、戒毒等。我國不少地區(qū)近年來也開始在一些公共服務(wù)領(lǐng)域采取代用券方式提供公共服務(wù)。

5.政府補助。政府補助是指政府通過給非營利組織提供補助，確保其向公眾提供優(yōu)質(zhì)的公共產(chǎn)品。政府補助的形式包括直接撥款、免稅、稅收優(yōu)惠、低息貸款和貸款擔保等。居民可以通過接受補貼的社會組織獲得更多的公共服務(wù)和公共產(chǎn)品，非營利組織則通過接受政府補助得到成本補償。政府補助的領(lǐng)域主要包括公共教育和醫(yī)療、某些科研項目、社會福利和基礎(chǔ)設(shè)施等。

通過對以上幾個主要類型的公共服務(wù)生產(chǎn)方式的分析可以看出，目前我國一般意義上理解的“政府購買公共服務(wù)”更像簽約外包。

二、醫(yī)療保險制度安排的特點

經(jīng)過30多年的改革發(fā)展和開放，我國基本醫(yī)療制度已經(jīng)初步建立，服務(wù)體系正在完善。第一，制度的全覆蓋初步確立，主要標志是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本建立，制度的全覆蓋局面初步形成。第二，各類醫(yī)療服務(wù)體系，包括基層衛(wèi)生院得到大大推進。第三，由于各地經(jīng)濟水平存在差異，財力不一樣，各地醫(yī)療保障的水平差異很大，尤其是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。第四，服務(wù)體系的主要問題在基層。

（一）醫(yī)療保險制度的內(nèi)在結(jié)構(gòu)分析

1.醫(yī)療保險制度和醫(yī)療保險管理服務(wù)。從醫(yī)療保險資金收繳制度安排（如何繳納，個人、雇主和政府的責任）和保險收繳與支出服務(wù)的角度出發(fā)，可以把醫(yī)療保險分為狹義和廣義兩種。狹義的醫(yī)療保險，是指為被保險對象供給服務(wù)的體制、機制和過程，涉及為了收繳和支出而設(shè)立的體制機制，支持這些體制機制而購置和建設(shè)的設(shè)施設(shè)備以及人員配置。廣義的醫(yī)療保險，包括保險繳費標準和享受保險的制度安排。對醫(yī)療保險內(nèi)部的各個部分，要分門別類地進行分析，但基本可以簡約為兩大部分，即保障和供給。保障體現(xiàn)為貨幣，供給體現(xiàn)為服務(wù)過程。區(qū)別保障和供給的意義在于它為我們進一步分析政府如何購買醫(yī)療保險領(lǐng)域的公共服務(wù)提供了基礎(chǔ)。保障就其內(nèi)涵涉及了財政來源、給付方式、給付水平、支出對象和政府的角色；供給則主要涉及設(shè)施、設(shè)備和人員的配置。在配置過程中，標準非常重要。

上述區(qū)分對于整個社會發(fā)展還具有十分重要的操作意義。這種區(qū)分也為當前我國的社會發(fā)展找到一種理論分析框架。在我國現(xiàn)階段，人們把社會事業(yè)作為社會發(fā)展的重要內(nèi)容，社會事業(yè)主要是指科學、教育、文化、衛(wèi)生、體育等部門的服務(wù)體系建設(shè)。而社會保障和就業(yè)等被視為社會發(fā)展的一部分，但不屬于社會事業(yè)，引入保障和供給的理論將會化解就業(yè)、社會保障與社會事業(yè)的分界，為當前我國的社會發(fā)展找到一種新的理論框架，從而使社會事業(yè)、就業(yè)與社會保障以及社會秩序能夠融合起來，而不是分而治之。

進一步分析，在我國現(xiàn)階段，基本醫(yī)療保險包含兩個方面的意義：一是制度保障，是指在制度設(shè)計上政府在人們因患病等情況下確保其保健等權(quán)利的制度安排，在我國現(xiàn)階段包括基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和大病保險；二是服務(wù)體系，是指為實現(xiàn)制度安排開展的經(jīng)辦服務(wù)和相應(yīng)的醫(yī)療保險管理服務(wù)等設(shè)施、設(shè)備和人員等構(gòu)成的服務(wù)體系。

此外，還需要進一步分析基本醫(yī)療保險制度與基本醫(yī)療保險的管理服務(wù)?；踞t(yī)療保險制度與基本醫(yī)療保險的管理服務(wù)的相同點是，它們都是基本公共服務(wù)的一部分，基本公共服務(wù)既包括保障也包括在保障基礎(chǔ)上的服務(wù)供給；不同點是基本醫(yī)療保險主要體現(xiàn)在其建立和實施的政府強制性，以用貨幣標準來衡量，即要求有貨幣標準；而基本醫(yī)療保險的管理服務(wù)通常由公共財政負擔，服務(wù)體系的建設(shè)需要考慮設(shè)施、設(shè)備和人員的配置問題，即需要有實物標準。

以城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險為例。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的制度安排包括：一是參加者，沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民；二是交費標準，按照有關(guān)規(guī)定，2015年各級財政對居民醫(yī)療保險的補助標準在2014年的基礎(chǔ)上提高60元，調(diào)整為人均380元。北京市自2015年起，學生兒童個人繳費標準由每人每年100元調(diào)整為每人每年160元；城鎮(zhèn)老年人由每人每年300元調(diào)整為每人每年360元。無業(yè)居民由每人每年600元調(diào)整為每人每年660元，無業(yè)居民中的殘疾人員、七至十級殘疾軍人由每人每年300元調(diào)整為每人每年360元；三是政府的角色，中央財政對120元基數(shù)部分按原有比例補助，對增加的260元按照西部地區(qū)80％和中部地區(qū)60％的比例補助，對東部地區(qū)各省份分別按一定比例補助；四是被保險者角色，2015年居民個人繳費在2014年人均不低于90元的基礎(chǔ)上提高30元，達到人均不低于120元。醫(yī)療保險管理服務(wù)，是指到參保所在地社保局或勞動保障所辦理。這就涉及社保局或勞動保障所的辦公設(shè)施建設(shè)、辦公設(shè)備配置、人力資源安排等，還涉及到人事制度。由以上分析可以看出，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險本身是內(nèi)涵私人性、公共性和政府責任分擔等不同內(nèi)容的，私人性主要包括個人繳費，公共性主要包括被保險對象所在地社保局或勞動保障所負責辦理有關(guān)保險，政府責任表現(xiàn)在制定政策、制定標準和財政支持。

2.醫(yī)療保險的私人性與公共性特征。這里面比較復(fù)雜的是制度安排。由于醫(yī)療保險制度的核心是社會保險，而社會保險是政府通過法律強制、多渠道籌集資金、通過保險方式處置社會成員面臨的特定社會風險的制度安排，因此，這項制度就不僅僅體現(xiàn)政府的責任，更體現(xiàn)社會成員、用人單位自身的責任。社會成員有參加保險繳費的義務(wù)，用人單位也有為職工繳納醫(yī)療保險費的義務(wù)?；踞t(yī)療服務(wù)由政府、社會和個人三方合理分擔費用。特需醫(yī)療服務(wù)由個人直接付費或通過商業(yè)健康保險支付?；踞t(yī)療在三方負責的基礎(chǔ)上，要發(fā)揮政府的“兜底”作用。

眾所周知，醫(yī)療保險指國家通過法律法規(guī)，以強制性方式，按照社會保險的原則建立的，基本醫(yī)療保險費應(yīng)由雇員單位和雇員個人按時足額繳納的一種社會保險制度。雇員單位和雇員個人如果不按時足額繳納，不計個人賬戶，其基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金也無法支付其醫(yī)療費用支出。例如，北京市醫(yī)療保險繳費比例是：雇主每月按照其繳費總基數(shù)的10％繳納，雇員按照本人工資的2％+3元錢的大病統(tǒng)籌繳納。與養(yǎng)老保險一樣，醫(yī)療保險也是風險共擔和補償損失，它是通過用人單位和個人繳費建立起來的保險基金。不過，與養(yǎng)老保險比較起來，醫(yī)療保險基金的管理更強調(diào)資金管理的流動性，基金的使用更強調(diào)互助供給性，管理難度更大。與商業(yè)保險比較，社會醫(yī)療保險的對象更為大眾化、強制性、互濟性、保障基本性和政府的責任等。

（二）醫(yī)療救助的公共服務(wù)特征

需要指出的是，在宏觀的醫(yī)療保險制度中，醫(yī)療救助的公共性最為典型。根據(jù)2014年5月1日開始實施的《社會救助暫行辦法》的規(guī)定，國家建立健全醫(yī)療救助制度，保障醫(yī)療救助對象獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，主要包括最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。醫(yī)療救助采取下列方式，包括對救助對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個人繳費部分，給予補貼；對救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和其他補充醫(yī)療保險支付后，個人及其家庭仍難以承擔的符合規(guī)定的基本醫(yī)療自負費用，給予補助。醫(yī)療救助標準，由縣級以上人民政府按照經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)療救助資金情況確定、公布。醫(yī)療救助的資金制度安排包括縣級以上人民政府建立的醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險、疾病應(yīng)急救助基金等。這些服務(wù)通常涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、縣級人民政府的民政部門、醫(yī)療費用結(jié)算機構(gòu)。

三、當前我國政府購買社會保險領(lǐng)域公共服務(wù)的可行性和可能領(lǐng)域

第一，政府把醫(yī)療保險管理服務(wù)外包給金融機構(gòu)、保險公司等管理。把包括醫(yī)療保險的收繳、資金管理和支付等業(yè)務(wù)在內(nèi)的、原本由社會保障經(jīng)辦機構(gòu)管理的服務(wù)外包給金融機構(gòu)、保險公司。當前，在政府職能轉(zhuǎn)變過程中進行探索是一種改革和創(chuàng)新。這既可以對政府機構(gòu)及其事業(yè)單位進行精兵簡政，也可以提高醫(yī)療保險資金管理的專業(yè)水平，提高資金使用效率。

第二，政府通過簽約外包把醫(yī)療保險交給商業(yè)保險公司管理實施“大病再保險”。典型的例子是江蘇省太倉市設(shè)立“大病再保險”項目。該項目由太倉市人力資源和社會保障局按照一定標準，大致是職工每人每年50元、居民每人每年20元，資金直接從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中籌資，委托商業(yè)保險公司經(jīng)營管理，其目標是為那些個人自負醫(yī)療費用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M比例補償。太倉“大病再保險”項目在實踐過程中逐步形成自己的特點：首先，補充、延伸和放大了現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險，而不是建立新的商業(yè)醫(yī)療保險險種。其次，按實際報銷比例保險，這樣比較容易得到居民的理解和支持。再次，“大病再保險”項目不另外增加收費。參保者按正常繳費參保，“大病再保險”的錢從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中提取，遇到不足情況時由財政補貼。此外，“大病再保險”體現(xiàn)互助共濟特點，具有職工、城鄉(xiāng)居民社會保障公平互助特征。在這個項目中，作為社會力量的商業(yè)保險公司就參與到了醫(yī)療保險服務(wù)中了。這是一種積極的探索方式。

第三，政府直接提供醫(yī)療救助和對醫(yī)療保險提供財政補貼。就中國而言，一種情況是針對緊急情況下傷害，尤其是被傷害者自己沒有支付能力，由政府提供醫(yī)療救助是最可行的選擇。另外一種情況是，個人、家庭、區(qū)域由于經(jīng)濟原因沒有能力支付基本醫(yī)療保險，政府可以提供財政補貼。這幾年人們通常把基本公共服務(wù)均等化作為實施這樣戰(zhàn)略的一個選擇。

第四，對于因病陷入貧困者采取政府補助。政府通過給公立醫(yī)院或指定的私立醫(yī)院補助，確保其向公眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。補助的形式包括直接撥款、免稅、稅收優(yōu)惠、低息貸款和貸款擔保等?；颊呖梢酝ㄟ^接受補貼的公立醫(yī)院或指定的私立醫(yī)院獲得更多的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療產(chǎn)品，公立醫(yī)院或指定的私立醫(yī)院則通過接受政府補助得到成本補償。

第五，代金券。根據(jù)醫(yī)療救助標準，政府發(fā)給居民的醫(yī)療服務(wù)服務(wù)消費憑證，居民可以用來替代現(xiàn)金從公立醫(yī)院或指定的私立醫(yī)院獲取一定的醫(yī)療服務(wù)。

第六，完善公共部門績效評估體系。改革醫(yī)療保險公共服務(wù)評價體制，完善公立醫(yī)院、指定的私立醫(yī)院、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的績效評估體系。建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相協(xié)調(diào)的政府運行機制，進一步加強權(quán)力的監(jiān)督和制約，完善權(quán)力運行機制。從主觀和客觀績效兩個層面來考核公立醫(yī)院、指定的私立醫(yī)院、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的行為。主觀的績效是指人們對于一定經(jīng)濟發(fā)展水平下，公立醫(yī)院、指定的私立醫(yī)院、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)供給的服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量的主觀感受和滿意程度?？陀^績效和主觀的基本公共服務(wù)績效共同構(gòu)成醫(yī)療保險服務(wù)績效，缺一不可。作為經(jīng)濟社會發(fā)展終極目標的人通過直接獲得基本公共服務(wù)來得到最基本的滿足，客觀供給和主觀感受在個體身上最終得到體現(xiàn)，醫(yī)療保險服務(wù)目標也在此得以實現(xiàn)。