基本醫(yī)療保險與商業(yè)保險之異見

劉登祥

（福州市社會勞動保險管理中心 福州 350009)

基本醫(yī)療保險與商業(yè)保險之異見

劉登祥

（福州市社會勞動保險管理中心 福州 350009)

基本醫(yī)療保險與商業(yè)保險因其性質不同，各自承擔著不同的功能和作用，應當厘清二者的界線，不可混淆和錯位，屬于基本醫(yī)療保險范疇的由醫(yī)療保險經辦機構負責經辦和管理，屬于商業(yè)保險性質的交由商業(yè)保險公司承辦，共同構建完善的醫(yī)療保障網，提高人民群眾的醫(yī)療保障水平。

基本醫(yī)療保險；商業(yè)保險；異見

目前，我國各統籌區(qū)基本醫(yī)療保險大部分是通過采取 “基本醫(yī)療保險+大病保險”或“基本醫(yī)療保險+大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險”或“基本醫(yī)療保險+商業(yè)保險”等模式，建立所謂的“大病保險”制度，以減輕“大病”患者就醫(yī)的負擔，避免“因病致貧、因病返貧”現象發(fā)生。

然而，這種以“紅頭文件”為依據，以“太倉模式”“湛江模式”為樣本，形成了“有依據”“有模式”的一整套錯誤理論和實踐體系，雖然一時間聲名鵲起、名聲大噪；但是，卻違反了《中華人民共和國社會保險法》的有關規(guī)定，違背了建立基本醫(yī)療保險制度的初衷，把簡單問題復雜化和模式化，擾亂了人們的思想和認識，不利于基本醫(yī)療保險的健康發(fā)展，必須予以嚴正澄清。

1 所謂的“大病保險”，本質上只是基本醫(yī)療保險的延伸，并不是真正意義上的商業(yè)保險

目前，我國各統籌區(qū)實行的“大病保險”“大額醫(yī)療費用補充保險”“再保險”“二次補償”（以下統稱“大病保險”）等，本質上均屬于基本醫(yī)療保險范疇，并不是真正意義上的商業(yè)保險。如果非要把“大病保險”當作是商業(yè)保險，那就犯了主體不明、概念模糊和邏輯混亂的錯誤，將對基本醫(yī)療保險的健康發(fā)展和可持續(xù)發(fā)展造成不可估量的影響。

性質決定依歸?！按蟛”ｋU”的性質決定其只會是基本醫(yī)療保險，不具備商業(yè)保險的屬性。一是從籌資方式上看。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用補充保險采取的是“統籌基金+參保人員個人”共同出資，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險大病保險采取的是從統籌基金直接支出保費、個人不繳費，無論是哪一種方式，“大病保險”保費的支出，主要是來源于基本醫(yī)療保險統籌基金，基本醫(yī)療保險統籌基金的固有屬性，自然而然決定其只會是屬于基本醫(yī)療保險范疇。二是從投保意愿上看?；踞t(yī)療保險具有強制性，不論男女老少、生病與否，都必須參保；商業(yè)保險則是一種自愿的商業(yè)行為，投保人可自主決定是否要參保。目前，我國各統籌區(qū)實行的所謂“大病保險”，基本上都是醫(yī)療保險經辦機構以全體參保人員為主體，通過招投標的方式選取承保商業(yè)保險公司，整體向商業(yè)保險公司投保，是強制參保，不由參保人員個人自愿選擇。從投保意愿上看，也決定其只會是屬于基本醫(yī)療保險范疇。所以，無論是從籌資方式，還是從投保意愿上看，所謂的“大病保險”只屬于基本醫(yī)療保險的范疇，應切實認清基本醫(yī)療保險與商業(yè)保險的屬性，二者不可混淆，更不可錯位。

2 所謂的“大病保險”，名稱和標準不明確，容易引起混亂和不公平

目前，我國各統籌區(qū) “大病保險”的名稱有“大病保險”“大額醫(yī)療費用補充保險”“再保險”“二次補償”等等，莫衷一是，很容易引起混亂。同時，區(qū)分“大病保險”標準，無外乎是以疾病病種或按醫(yī)療費用高低為標準，進行人為區(qū)分：一種是按照疾病種類進行劃分的，這顯然是不對的，從醫(yī)學上講，疾病沒有大病小病之分，只有病情的嚴重程度之分，有的“小病”醫(yī)療費用可能比“大病”還多；一種是按照醫(yī)療費用的高低進行劃分的，這顯然也是不對的，人為地把醫(yī)療費用在10萬元或幾萬元以下的，劃分為“小病”；而把醫(yī)療費用在10萬元或幾萬元以上的，劃分為“大病”，是沒有任何法理依據的，也是不公平的。從多年的經辦經驗來看，我們認為所謂的“大病保險”應以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)保費用封頂線為起付線，而不要人為地區(qū)分“大病”和“小病”，既能解決參保人員因高額醫(yī)療費用導致的因病致貧、因病返貧問題，也能對全體參保人員一視同仁，確保公平性。

表1 2015年全國基本醫(yī)保和大病保險支出及受益人數比較表

圖1 2015年基本醫(yī)保基金支出和大病保險賠付金額比較圖（單位：萬元）

圖2 2015年基本醫(yī)保段受益人數和大病保險受益人數比較圖（單位：人）

3 所謂的“大病保險”經辦業(yè)務，實質只是購買服務，并不是真正意義上的商業(yè)保險

所謂“大病保險”業(yè)務，除了個別統籌區(qū)是直接由醫(yī)療保險經辦機構經辦外，大部分統籌區(qū)采取的是通過招投標的方式選取承保公司，醫(yī)療保險經辦機構以全體參保人員為主體，整體向承保公司投保，交由商業(yè)保險公司承辦。然而，商業(yè)保險公司是以營利為目的的，承辦“大病保險”業(yè)務的運營經費都是從保費中列支的，而“大病保險”保費則主要來源于基本醫(yī)療保險統籌基金，換句話說，商業(yè)保險公司的運營經費其實是來自于基本醫(yī)療保險統籌基金，這顯然是違反了《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定“基本醫(yī)療保險基金只能用于支付參保人員基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用”的規(guī)定。因此，基本醫(yī)療保險某些業(yè)務交由商業(yè)保險公司承辦，只能是采取購買服務的方式，服務經費由財政部門安排專項經費予以列支，而不能從醫(yī)?；鹬辛兄?，否則將威脅醫(yī)?；鸬陌踩\行。

其實，“大病保險”業(yè)務根本無需交由商業(yè)保險公司承辦，各統籌區(qū)醫(yī)療保險經辦機構完全有能力自行經辦。以福州市為例，該市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用補充保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險大病保險均由商業(yè)保險公司承辦，而實際上商業(yè)保險公司在經辦過程中只是扮演“出納”的角色，其它的都是借助醫(yī)療保險經辦機構的醫(yī)保信息系統來完成的，醫(yī)療費用的稽核更是只能由醫(yī)療保險經辦機構來完成。同時，無論是從參保人員受益人群，還是受益金額，商業(yè)保險公司經辦“大病保險”業(yè)務只占極小的部分（如表1、圖1、圖2所示），醫(yī)療保險經辦機構完全有能力、有辦法自行經辦。

4 發(fā)揮商業(yè)健康保險的補充作用，滿足參保人員個性化的醫(yī)療保險需求

商業(yè)健康保險是國家利用市場機制完善醫(yī)療保障體系的重要資源，對滿足人民群眾多層次、個性化的醫(yī)療保障需求，具有重要意義。從這個角度講，我們在做好基本醫(yī)療保險的同時，也應積極引入市場機制，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險的補充作用，提高人民群眾的醫(yī)療保障水平。但我們應當厘清基本醫(yī)療保險與商業(yè)保險的界線，屬于基本醫(yī)療保險范疇的，應堅決由醫(yī)療保險經辦機構負責經辦和管理；屬于商業(yè)保險性質的，就應按市場規(guī)律交由商業(yè)保險公司承辦；使得二者相得益彰，既充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險的主體作用，又充分發(fā)揮商業(yè)保險的補充作用，共同構建完善的醫(yī)療保障網，提高人民群眾的醫(yī)療保障水平。

[1]申曙光.論社會醫(yī)療保險的主體作用與商業(yè)健康保險的補充作用[J].中國醫(yī)療保險，2013，54（3）：38.

[2]韓志奎.不混淆不錯位 才有利于多層次協調發(fā)展[J].中國醫(yī)療保險，2013，54（3）：39.

[3]蘇圣楠.“湛江模式”并非真正的補充保險[J].中國醫(yī)療保險，2015，83（8）：23.

[4]楊樂峰.“太倉模式”不是大病再保險[J].中國醫(yī)療保險，2015，83（8）：24.

（本欄目責任編輯：李曉楠）

豐富商業(yè)健康保險產品。大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險有機銜接的商業(yè)健康保險。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)保之外的需求。鼓勵商業(yè)保險機構積極開發(fā)與健康管理服務相關的健康保險產品，加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失。支持商業(yè)保險機構針對不同的市場設計不同的健康保險產品。根據多元化醫(yī)療服務需求，探索開發(fā)針對特需醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械和檢查檢驗服務的健康保險產品。開發(fā)藥品不良反應保險。發(fā)展失能收入損失保險，補償在職人員因疾病或意外傷害導致的收入損失。適應人口老齡化、家庭結構變化、慢性病治療等需求，大力開展長期護理保險制度試點，加快發(fā)展多種形式的長期商業(yè)護理保險。開發(fā)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、治未病保險產品，滿足社會對中醫(yī)藥服務多元化、多層次的需求。積極開發(fā)滿足老年人保障需求的健康養(yǎng)老產品，實現醫(yī)療、護理、康復、養(yǎng)老等保障與服務的有機結合。鼓勵開設殘疾人康復、托養(yǎng)、照料和心智障礙者家庭財產信托等商業(yè)保險。

提高醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險覆蓋面。加快發(fā)展醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險，探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，分擔醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險，促進化解醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方合法權益，推動建立平等和諧醫(yī)患關系。支持醫(yī)療機構和醫(yī)師個人購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，醫(yī)師個人購買的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險適用于任一執(zhí)業(yè)地點。鼓勵通過商業(yè)保險等方式提高醫(yī)務人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平以及解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問題。

支持健康產業(yè)科技創(chuàng)新。促進醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術的創(chuàng)新發(fā)展，在商業(yè)健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持，加快形成戰(zhàn)略性新興產業(yè)。探索建立醫(yī)藥高新技術和創(chuàng)新型健康服務企業(yè)的風險分散和保險保障機制，幫助企業(yè)解決融資難題，化解投融資和技術創(chuàng)新風險。

——摘自《國務院辦公廳關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》(國辦發(fā)〔2014〕50號)

Dissent of Basic Medical Insurance and Commercial Insurance

Liu Dengxiang (Fuzhou Medical Insurance Management Center, Fuzhou, 350009)

Basic medical insurance and commercial insurance have different natures, therefore they perform diff erent functions and roles. The boundaries between them should be clarified and cannot be confused and misplaced. The basic medical insurance should be managed and handled by health insurance agencies, while commercial insurance should be undertook by insurance companies. They both jointly build a comprehensive medical security network to improve medical security level for people.

basic medical insurance, commercial insurance, dissent

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）11-66-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.11.016

2016-5-5

劉登祥，福建省福州市社會勞動保險管理中心主任，主要研究方向：醫(yī)療保險管理。