塵肺病診斷與治療綜述

袁嵐嵐

（中國煤礦塵肺病防治基金會 北京 100713）

塵肺病診斷與治療綜述

袁嵐嵐

（中國煤礦塵肺病防治基金會 北京 100713）

塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)生和演變的過程，是我們對塵肺病的認(rèn)識從陌生走向成熟的過程。盡管塵肺病是難以治療的疾病，但并不意味著不需治療和不可醫(yī)治。根據(jù)不同藥物對肺部病變的作用機制不同，通過聯(lián)合用藥，改變用藥途徑等方法，以及肺功能治療儀治療法和支氣管肺泡灌洗治療法等途徑，達到抗纖維化、減輕非特異性炎性反應(yīng)、抗脂質(zhì)過氧化、調(diào)節(jié)免疫功能的效果。

塵肺?。辉\斷；治療

1 塵肺病概述

塵肺?。╬neumoconiosis）是一種古老的疾病。我國有4000多年的采礦史，最早的醫(yī)書《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曾記載∶金石之物，其燥有毒。公元10世紀(jì)北宋孔平仲在他的《談苑》中就有粉塵致病的記載：“賈谷山采石人，石末傷肺，肺焦多死?！边@里所謂“石末傷肺”，就是石末沉著病，屬于矽肺范疇。從北宋孔平仲最早對職業(yè)病記載以后，我國歷代醫(yī)家對職業(yè)病都進行了一定的研究，如李時珍的《本草綱目》(1596年)，申拱震的《外科啟玄》(1604年)，宋應(yīng)星的《天上開物》（1637年）等。

世界上其他國家最早記載職業(yè)病的文獻為公元1483-1541年間，由巴拉塞爾隆斯所作。不過巴拉塞爾隆斯只是對礦工的疾病作了偶爾的記錄。一直到公元1700年，拉馬志尼的《論手工業(yè)者的疾病》問世，才對職業(yè)病有了較為詳細(xì)的論述。德國人Zeker在l867年提出塵肺這一名詞，但沒有明確定義。

1930年第一次國際塵肺病會議在南非召開。2005年第十屆職業(yè)性呼吸系統(tǒng)疾病（職業(yè)性呼吸系統(tǒng)疾病是以矽肺、塵肺等為代表的一類嚴(yán)重影響呼吸功能的職業(yè)病的統(tǒng)稱）國際會議首次在中國舉行。來自47個國家和地區(qū)的近500名政府官員和專家參加了會議。會議圍繞預(yù)防和消除塵肺病、職業(yè)性肺癌等主題進行研討。

2 我國塵肺病現(xiàn)狀

塵肺病是由于在職業(yè)活動中長期吸入生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病，它具有遲發(fā)性、隱匿性、漸進性、致殘性的特點，是我國法定職業(yè)病中發(fā)病率和死亡率最高的，被稱為職業(yè)病的“頭號殺手”。

我國目前是世界第一大產(chǎn)煤國，塵肺病危害接觸人數(shù)、塵肺病患者累計人數(shù)、死亡人數(shù)和新發(fā)病例數(shù)均居世界前列。自上世紀(jì)50年代建立職業(yè)病報告制度以來，截至2014年底全國累計報告職業(yè)病已經(jīng)達到863634例，其中塵肺病累計發(fā)病777173例。近幾年，每年新增病例2萬多例（見表）。

根據(jù)職業(yè)病報告, 我國每年新報告塵肺病2.6-2.8萬例，截至2014年底, 估計存活病人達50多萬例。

表 2006年-2014年全國新增塵肺?。▎挝唬豪?/p>

3 塵肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

塵肺病早期往往無明顯的癥狀和體征。隨病情進展可出現(xiàn)：胸痛、胸悶、咳嗽，咳痰，有時痰內(nèi)有血或咳血，不同程度呼吸困難。塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)生和演變的過程，是我們對塵肺病的認(rèn)識從陌生走向成熟的過程。

20世紀(jì)50年代我國塵肺病人大量出現(xiàn)，病情嚴(yán)重，臨床癥狀明顯，于是在1958年衛(wèi)生部門組織制定的塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)草案中就強調(diào)以塵肺病臨床表現(xiàn)為主的綜合診斷。1963年，我國正式頒布了第一個《職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，但當(dāng)時對塵肺X線影像學(xué)改變特征的認(rèn)識還是有限的，標(biāo)準(zhǔn)的不足及缺陷在所難免。隨著研究的深入和臨床經(jīng)驗的日益積累，特別是隨著對外開放和國際交流的增加，國際勞工組織塵肺X線影像分類對我國塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生了重要的影響，在此基礎(chǔ)上開始了對1963年的標(biāo)準(zhǔn)的修改。經(jīng)過5年的努力，在1986年頒布了新的標(biāo)準(zhǔn)，即《塵肺X線診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》。這次標(biāo)準(zhǔn)接受了國際勞工組織塵肺X線影像學(xué)分類法的許多概念，是我國塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)的一次重要修訂。

《塵肺X線診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》（1986年版）在實施10 多年后，1999年對其中的一些不足進行了又一次的修訂，修訂版于2002年正式頒布，即《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（2002年版）。隨著職業(yè)病防治法的頒布及國家標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化管理，對《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（2002年版）做了進一步的修訂，于2009年頒布《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ70-2009）。此標(biāo)準(zhǔn)于2015年再次修訂，于2016年5月起正式施行，與《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ 70-2009)相比，《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ 70-2015）主要修訂有：增加了“術(shù)語和定義”一章;將接觸石棉粉塵者出現(xiàn)胸膜病變后的分期納入診斷分期中;取消了“觀察對象”及有關(guān)內(nèi)容;對塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)片進行了補充和調(diào)整;增加數(shù)字X射線胸片攝影(Digital Radiography，DR)作為塵肺診斷的方法之一，并增加了附錄F(規(guī)范性附錄)“數(shù)字X射線胸片攝影的技術(shù)要求”來規(guī)范DR攝影技術(shù)。新的標(biāo)準(zhǔn)更全面地保障了勞動者的權(quán)益。

4 塵肺病的治療

盡管塵肺病是難以治療的疾病，但并不意味著不需治療和不可醫(yī)治。正確認(rèn)識和把握塵肺病人的治療，加強塵肺病人的治療，切實保障職業(yè)病人的健康權(quán)益，應(yīng)是政府有關(guān)部門一項重要的工作。

塵肺病的基礎(chǔ)病變包括炎癥、氧化應(yīng)激和肺組織纖維化。塵肺病人由于呼吸系統(tǒng)的清除和防御機制受到嚴(yán)重?fù)p害，且呈慢性長期進行性病程，極易罹患多種并發(fā)癥。我國塵肺流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，塵肺病患者死因構(gòu)成中，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥占首位，為51.8%，其中主要是肺結(jié)核、肺部感染性疾病和氣胸；心血管疾病占第二位，為19.9%，其中，主要是慢性肺原性心臟病。因此，及時正確地診斷和治療各種并發(fā)癥，是搶救患者生命、改善病情、延長壽命、提高患者生活質(zhì)量的重要內(nèi)容。

從上世紀(jì)50年代以來，我國在塵肺病的治療上已經(jīng)取得初步成效?？筛爬橐韵聨讉€階段∶

4.1 對癥治療

主要在50年代，包括定期療養(yǎng)、呼吸體操、營養(yǎng)、鍛煉以及基礎(chǔ)中草藥治療等。

4.2 西醫(yī)中藥治療

主要在60年代，包括克矽平(PVNO)應(yīng)用，根據(jù)中藥辨證論證，生津潤肺，軟堅散結(jié)的理論，在全國廣泛開展了治療塵肺的藥物篩選。

4.3 抗纖維化治療

主要在70、80年代，隨著發(fā)病機制研究的深入、克矽平抗纖維化研究的進展，開始了以抗纖維化治療為目的的大量研究，包括各地自行開展的研究工作和國家組織的科技攻關(guān)研究。主要試用藥物有克矽平、磷酸喹哌、漢防己甲素、羥基磷酸喹哌、檸檬酸鋁等,但未解決根本問題。

4.4 探索新途徑

從90年代開始，有關(guān)部門根據(jù)不同藥物對肺部病變的作用機制不同，通過聯(lián)合用藥，改變用藥途徑等方法;以及自血光量子療法，肺功能治療儀治療法和支氣管肺泡灌洗治療法等途徑，大大提高了臨床療效。

4.5 綜合治療

21世紀(jì)以來，有關(guān)部門在營養(yǎng)和運動療法的基礎(chǔ)上，依患者的病情采取支氣管肺泡灌洗術(shù)、抗纖維化、減輕非特異性炎性反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能、抗脂質(zhì)過氧化等綜合治療措施，取得了進展，治療效果明顯。

支氣管肺泡灌洗術(shù)治療塵肺的意義。研究表明：塵肺病一旦形成，肺內(nèi)殘留粉塵持續(xù)與肺泡巨噬細(xì)胞作用，這是塵肺病人雖然脫離粉塵作業(yè)環(huán)境，但病變?nèi)栽诶^續(xù)發(fā)展，升級的主要原因。如能在早期通過肺灌洗排出病人肺泡內(nèi)沉積的粉塵和大量的能分泌致纖維化介質(zhì)的塵細(xì)胞，不僅可以明顯改善癥狀，而且有利于遏制病變進展，延緩病變升級。支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL)分為支氣管肺段灌洗和大容量全肺灌洗，前者目前多用于診斷，后者是目前有效的塵肺病的治療手段之一。最重要的是通過減少粉塵的繼續(xù)侵蝕而遏制病變的升級，起到了二級預(yù)防作用(一級預(yù)防是指阻止環(huán)境中粉塵進入肺內(nèi)。二級預(yù)防是指清除已進入肺內(nèi)尚未被包裹的粉塵，防止發(fā)病)。

4.6 康復(fù)治療

康復(fù)治療是臨床治療的延續(xù)，是有效治療塵肺病不可缺少的一部分。肺康復(fù)醫(yī)療的主要目標(biāo)：① 緩解或控制呼吸疾病的急性癥狀及并發(fā)癥；② 消除疾病遺留的功能障礙和心理影響，開展積極的呼吸和運動鍛煉，挖掘呼吸功能潛力；③ 教育患者如何爭取日常生活中的最大活動量，并提高其運動和活動耐力，增加日常生活自理能力，減少住院風(fēng)險。塵肺病的康復(fù)治療是涉及多學(xué)科的個體化綜合干預(yù)，包括：心理治療（衛(wèi)生指導(dǎo)、咨詢、宣教）、呼吸肌的訓(xùn)練、全身的康復(fù)鍛煉、營養(yǎng)支持治療、氧療、中醫(yī)中藥等。需要包括呼吸科、運動生理學(xué)、職業(yè)咨詢?nèi)藛T和營養(yǎng)師等共同完成。然而，實際情況多是由1名專業(yè)醫(yī)師或在醫(yī)師監(jiān)控下由護士執(zhí)行完成，建議有關(guān)部門制定更完善的康復(fù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，提高康復(fù)治療的技術(shù)手段和效果，通過完善的康復(fù)治療達到在一定程度上穩(wěn)定或控制塵肺病變的進展，提高病人的生活質(zhì)量。

5 我國新部署

2016年年初，衛(wèi)生計生委、國家安監(jiān)總局、人社部等十部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加強農(nóng)民工塵肺病防治工作的意見》，其中提出“有關(guān)科技行政部門要將塵肺病防治技術(shù)和產(chǎn)品的研發(fā)列入有關(guān)科研計劃，組織產(chǎn)學(xué)研醫(yī)等方面的優(yōu)勢力量，加大科研攻關(guān)力度。各級人力資源社會保障和衛(wèi)生計生行政部門要及時按規(guī)定將療效可靠的塵肺病治療藥品列入各類基本醫(yī)療保險藥品目錄。各級衛(wèi)生計生行政部門要加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，規(guī)范塵肺病救治工作，提高塵肺病治療技術(shù)水平。”因此，各級政府、企業(yè)、衛(wèi)生科研機構(gòu)等應(yīng)積極推廣塵肺病診治的新技術(shù)、新藥物，在更深層次上探索研究其發(fā)病機制，從肺纖維化的各個環(huán)節(jié)分別阻斷，改進和完善肺灌洗技術(shù)，包括新型肺灌洗液的研制（目前灌洗液為生理鹽水）和灌洗回收液分析等，響應(yīng)國際勞工組織和國際衛(wèi)生組織在2030年消滅塵肺病的號召，為從根本上治愈塵肺病而各盡其職。

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Diagnosis and Treatment of Pneumoconiosis

Yuan Lanlan ( China Coal Pneumoconiosis Prevention Foundation,Beijing, 100713)

The process of developing pneumoconiosis diagnosis criteria is also the process of understanding pneumoconiosis.Although it is hard to treat, it does not means that it need not or cannot be treated. According to the diff erent mechanisms of diff erence medicine to treat lung lesion, the methods of combinative drug using, changing the route of administration, and the approach of treatment by lung function therapeutic machine and bronchoalveolar lavage have brought the eff ect of anti-fibrosis, reducing nonspecificinfl ammatory reaction, antilipid peroxidation and adjusting immune function.

pneumoconiosis, diagnosis, treatment

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）11-62-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.11.014

2016-10-25

袁嵐嵐,中國煤礦塵肺病防治基金會綜合部專員，主要從事塵肺病防治工作。