五名患者因病致貧的原因分析和對策建議
——以常德市大病保險為例

徐厚彩 丁南貴 胡曉平 黃 牧

（常德市鼎城區(qū)醫(yī)療保險處 常德 415101）

五名患者因病致貧的原因分析和對策建議
——以常德市大病保險為例

徐厚彩 丁南貴 胡曉平 黃 牧

（常德市鼎城區(qū)醫(yī)療保險處 常德 415101）

2015年度，常德市有五名超過大病保險封頂線的城鎮(zhèn)居民參保患者因醫(yī)療費(fèi)用過高，在基本醫(yī)保和大病保險報銷后，其個人負(fù)擔(dān)仍過重，導(dǎo)致家庭因病致貧。本文以常德市人社部門醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫提供的相關(guān)數(shù)據(jù)為參考依據(jù)，在訪問五名重特大疾病患者的基礎(chǔ)上，通過研究分析這些患者的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償狀況、生存和家庭經(jīng)濟(jì)狀況以及城鄉(xiāng)居民大病保險籌資機(jī)制和支撐能力等，力圖提出制度和運(yùn)行機(jī)制創(chuàng)新思路。建立重特大疾病保障制度，發(fā)揮多層次的整體功能，精準(zhǔn)施策，才是化解因病致貧風(fēng)險的可靠之路。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；大病保險；保障政策；重特大疾病保障

2015年度，湖南省常德市享受大病保險待遇的城鎮(zhèn)居民患者共有2165人次，人均支付醫(yī)療費(fèi)用6996元，有效減輕了這些患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但仍有5名城鎮(zhèn)居民重特大疾病患者因醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過大病保險封頂線導(dǎo)致家庭陷入貧困。筆者對常德市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險運(yùn)行情況進(jìn)行了調(diào)查分析，并且走訪了5名患者及其家屬，深感現(xiàn)行的大病保險在減輕參保居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮了積極作用，但卻難以化解因病致貧、因病返貧風(fēng)險。建立和完善城鄉(xiāng)居民重特大疾病保障和救助制度，是健全全民醫(yī)保制度亟待解決的問題。本文以常德市大病保險為例，對建立和完善重特大疾病保障制度的必要性進(jìn)行實(shí)證分析，并提出政策建議。

1 大病保險主要政策

常德市是湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）試點(diǎn)城市。2013年12月，市人民政府發(fā)出關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)市發(fā)改委等部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點(diǎn)工作實(shí)施方案》的通知，決定于2014年起開始實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險。

1.1 籌資機(jī)制

常德市城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)行市級統(tǒng)籌。結(jié)合該市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險補(bǔ)償水平以及大病保險保障水平等因素，2014年和2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合大病保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)均定為20元，從基金結(jié)余或年度財政新增補(bǔ)助中劃撥。

1.2 保障內(nèi)容

大病保險保障對象為本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人員。文件規(guī)定了起付標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、合規(guī)費(fèi)用界定三方面內(nèi)容。

1.2.1 起付標(biāo)準(zhǔn)。2014年和2015年大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為：一個年度內(nèi)，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計超過8000元以上的部分，可享受大病保險補(bǔ)償政策。2016年將起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為1萬元。

1.2.2 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的個人自付費(fèi)用，分段按比例累進(jìn)補(bǔ)償。具體規(guī)定：自付起付標(biāo)準(zhǔn)－2萬元的部分補(bǔ)償50%；自付2萬元（不含）－5萬元的部分補(bǔ)償55%；自付5萬元（不含）－10萬元的部分補(bǔ)償60%；自付10萬元（不含）－20萬元的部分補(bǔ)償65%；自付20萬元（不含）以上部分按70%予以補(bǔ)償。年度最高補(bǔ)償金額不超過30萬元。

1.2.3 合規(guī)費(fèi)用界定。常德市將“三個目錄”范圍內(nèi)的個人支付費(fèi)用納入合規(guī)費(fèi)用；將惡性腫瘤、尿毒癥、腎移植、腦癱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、兒童先天性心臟病、運(yùn)動性神經(jīng)元等重特大疾病患者在指定醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用納入合規(guī)費(fèi)用；成立了大病保險專家咨詢委員會，如果醫(yī)療費(fèi)用不符合上述兩個條件，但經(jīng)三級醫(yī)院3名副主任醫(yī)師以上醫(yī)療專家提議，并經(jīng)專家委員會確認(rèn)的其他醫(yī)療費(fèi)用，也納入合規(guī)費(fèi)用范圍。

1.3 承辦方式

市政府通過招標(biāo)選定中國人保常德市分公司和中國人壽常德市分公司承辦大病保險。由市醫(yī)療保險處每年與兩家機(jī)構(gòu)分別簽署保險合同，對雙方的權(quán)利義務(wù)予以明確。規(guī)定大病保險實(shí)際賠付率不低于95%，并對城鄉(xiāng)居民做到應(yīng)保盡保，若因大病發(fā)病率降低等因素造成實(shí)際賠付率低于95%，則低于的部分結(jié)余的資金在年度結(jié)算時扣除。因政策因素導(dǎo)致保險公司虧損，虧損額度在5%以內(nèi)的，由商業(yè)保險公司自行承擔(dān)，虧損額度超過5%的部分，由商業(yè)保險公司和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金或新農(nóng)合基金各承擔(dān)50%。

2 大病保險遇到的問題

常德市轄區(qū)內(nèi)共有11個縣（區(qū)市），總?cè)丝?12萬。2015年度，全市新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參?？?cè)藬?shù)是556萬，其中新農(nóng)合480萬、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保76萬。大病保險在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合基礎(chǔ)上展開?，F(xiàn)對城鎮(zhèn)居民大病保險運(yùn)行情況進(jìn)行分析研究，相關(guān)數(shù)據(jù)來源于市人社部門醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫。

2.1 大病保險資金可持續(xù)問題

由表1、表2可以看出，2014、2015年，常德市居民大病保險參保人數(shù)略有增加，大病保險資金收入基本平衡，但資金支出由2014年的859.4萬元增加到2015年1514.6萬元，增加655萬元，增長76.2%，顯示支出增長幅度較大，說明大病保險資金支出壓力在加大。支出人次方面，2015年比2014年增加了601人次，增長38.4%，顯示發(fā)病率攀升和補(bǔ)償人次的增加。筆者對部分醫(yī)務(wù)人員和患者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，高額醫(yī)療費(fèi)用與越來越多的高收費(fèi)醫(yī)療技術(shù)、高值耗材應(yīng)用于臨床，且大部分是自費(fèi)項(xiàng)目，必然導(dǎo)致病人自付費(fèi)用越來越高，負(fù)擔(dān)越來越重，大病保險資金面臨可持續(xù)問題，同時提出一個值得深思的問題：大病保險能化解重特大疾病風(fēng)險、防范因病致貧嗎？

表1 城鎮(zhèn)居民大病保險資金收支情況

表2 城鎮(zhèn)居民大病保險保障水平情況

表3 2014年-2016年重特大疾病患者費(fèi)用支付情況（單位：萬元）

表4 2014年-2016年重特大疾病患者報銷費(fèi)用統(tǒng)計（單位：萬元）

2.2 五名患者的醫(yī)療費(fèi)用及個人負(fù)擔(dān)實(shí)況

2015年度常德市5名醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險封頂線的患者，均患血液病，均已施行骨髓移植術(shù)。他們除了需要承擔(dān)基本醫(yī)保及大病保險報銷后的自付醫(yī)療費(fèi)用之外，還要負(fù)擔(dān)因就醫(yī)產(chǎn)生的異地交通費(fèi)、食宿費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等。

從表3、表4可見，五名患者有幾個共同點(diǎn)：一是醫(yī)療費(fèi)用總額均過高，最低的為163.85萬元，最高的為211.82萬元。二是基本醫(yī)保與大病保險報銷的醫(yī)療費(fèi)用均較高，兩項(xiàng)相加，人均報銷72萬元，說明基本醫(yī)保發(fā)揮了較高的保障功效。三是自付費(fèi)用均過高，最少的為104.03萬元，最高的為127.5萬元。四是五人家庭均負(fù)債過高，調(diào)研發(fā)現(xiàn)，負(fù)債最少的是桃源縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊叱棠耻?，男，16歲，學(xué)生，其家庭先是變賣了家產(chǎn)治病，后因無錢續(xù)費(fèi)耽誤治療而病故，家庭負(fù)債15萬元；負(fù)債最高的為澧縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊咛颇炒?，男，36歲，現(xiàn)已負(fù)債71萬元，全家6口人無一人就業(yè)，靠借錢度日；表中的李某剛、唐某敏、丁某琳的家庭分別負(fù)債24萬元、23萬元、20萬元。根據(jù)統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)，2015年常德市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為24513元，五名患者負(fù)債的數(shù)額達(dá)到人均可支配收入的6倍-29倍。由上分析可見，五人家庭均陷入因病致貧困境。

3 思考與建議

3.1 建立化解因病致貧風(fēng)險的重特大疾病保障制度

五名患者的家庭因病致貧，對于76萬城鎮(zhèn)居民參保人員來說僅占15萬分之一，但卻說明一個問題，即現(xiàn)行的大病保險沒能化解高額醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致的因病致貧風(fēng)險。如果按現(xiàn)行單一的大病保險籌資政策提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，有可能影響基本醫(yī)保的保障功能。因?yàn)槌５率鞋F(xiàn)行的大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)是“結(jié)合該市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險補(bǔ)償水平以及大病保險保障水平等因素”確定的。之所以沒有化解重特大疾病風(fēng)險，是因?yàn)楝F(xiàn)行大病保險籌資機(jī)制不具備這樣的功能。為此，建議按照黨的十八大和十八屆三中全會關(guān)于全面深化改革的要求，建立重特大疾病保障救助制度，并建立由財政補(bǔ)助和個人繳費(fèi)、社會捐助等相結(jié)合的籌資來源多渠道的籌資機(jī)制。其中個人繳費(fèi)尤其重要，既可以發(fā)揮眾人參保、眾人繳費(fèi)的保險的大數(shù)法則效應(yīng)，壯大基金規(guī)模和抵御風(fēng)險的能力，又可體現(xiàn)責(zé)任分擔(dān)、增強(qiáng)節(jié)約意識。大病保險個人不繳費(fèi)，被一些人視為優(yōu)越性，實(shí)際上給制度造成先天性籌資不足，不僅不具有優(yōu)越性，而且還會有損害性，極易滋生“公費(fèi)醫(yī)療”或“免費(fèi)醫(yī)療”的弊端。

3.2 切實(shí)發(fā)揮多層次的整體保障功能

我國醫(yī)療保險的基本方針是全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)。在利益訴求多樣化的背景下，僅靠基本醫(yī)療保險（大病保險也屬于基本醫(yī)保，實(shí)際上是基本醫(yī)保的二次報銷）難以應(yīng)對。建立多層次的保障體系才是應(yīng)對多元化利益訴求的良方。而在目前，尚未形成多層次整體發(fā)力的格局。究其原因，一是商業(yè)健康保險保費(fèi)規(guī)模過小，保障能力過弱，呈現(xiàn)出“一小兩低”的現(xiàn)狀。小，即我國商業(yè)健康保險總保費(fèi)規(guī)模過小，與保險業(yè)自身相比，總保費(fèi)占比為8%，而美國的這一比例為40%。兩低，即我國商業(yè)健康保險人均保費(fèi)低，僅為116元，而美國2013年已達(dá)到16800元、德國達(dá)到3071元；在衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比很低，我國商業(yè)健康保險賠付的醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比為1.3%，而德國、法國、加拿大平均達(dá)到10%以上，美國高達(dá)37%。二是多層次之間各行其是，未形成銜接機(jī)制，實(shí)際上還是靠基本醫(yī)?！按蛱煜隆?，基本醫(yī)保承擔(dān)的過多過重的責(zé)任難以減輕。發(fā)揮多層次的整體保障功能，應(yīng)從戰(zhàn)略高度充分認(rèn)識發(fā)展商業(yè)健康保險等補(bǔ)充保險的重要性。這個戰(zhàn)略高度就是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的更加公平更可持續(xù)的高度，就是實(shí)現(xiàn)習(xí)近平總書記提出的為建成全面小康奠定堅實(shí)健康基礎(chǔ)的高度，就是推進(jìn)“健康中國2030”規(guī)劃綱要目標(biāo)全面實(shí)現(xiàn)的高度。那種輕視商業(yè)健康保險或?qū)⑸绫Ｅc商?；煜?、錯位、對立起來的做法都是有害的。將商業(yè)健康保險、民政醫(yī)療救助、社會慈善捐助和工會系統(tǒng)開展的職工醫(yī)療互助等，與基本醫(yī)保加強(qiáng)統(tǒng)籌管理和銜接，形成工作互聯(lián)和功能互補(bǔ)的格局，才是我們應(yīng)有的選擇。

3.3 在精準(zhǔn)施策上用足功夫

重特大疾病醫(yī)療保障的精準(zhǔn)施策，其前提應(yīng)是發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險的患者，界定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)堅持患者的家庭收入在扣除生活必需品開支后，其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)達(dá)到家庭剩余收入的40%；在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)堅持個人申報、家計調(diào)查、專家評審、社會公示等程序，以確保把有限的重特大疾病保障基金用在化解因病致貧風(fēng)險上。雖然這么做會增加工作量，但這是精準(zhǔn)施策必須要下的功夫，是將現(xiàn)行的大病保險“普惠式”二次報銷這種簡單化、粗放式管理方式，轉(zhuǎn)變?yōu)榫珳?zhǔn)治理因病致貧的“特惠式”保障的必然要求。精準(zhǔn)施策考驗(yàn)的就是功夫是否到家，包括界定保障對象、保障范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例的功夫。

“醫(yī)療費(fèi)用越高報銷比例越高”的要求是對的，但它是個粗放式的管理要求。重特大疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用差別很大，有的50萬元，有的100萬元甚至更高。目前大病保險的普遍做法是不分醫(yī)療費(fèi)用高低，一律從自付合規(guī)費(fèi)用1萬元開始補(bǔ)償，且有封頂線。這樣，醫(yī)療費(fèi)用較低的無疑會得到較多的補(bǔ)償，醫(yī)療費(fèi)用過高的得到的補(bǔ)償必然會少，因?yàn)檫^高的醫(yī)療費(fèi)用被封頂線封住了，得不到補(bǔ)償了，有失公平，更起不到防范因病致貧的作用。在家庭收入大體相同的情況下，如果將100萬元、50萬元醫(yī)療費(fèi)用的報銷比例分別確定為90%和80%，二者報銷后各負(fù)擔(dān)10萬元，是否更公平，且可在很大程度上防范因病致貧？筆者假設(shè)這個例子，意在啟發(fā)思考，促進(jìn)精準(zhǔn)施策。因?yàn)楝F(xiàn)行的大病保險從超過起付標(biāo)準(zhǔn)的自付合規(guī)費(fèi)用1萬元就給予報銷、并隨著費(fèi)用的增加而報銷比例“齊步走”、且設(shè)定封頂線的做法，與精準(zhǔn)施策是背道而馳的。

筆者并非反對設(shè)置封頂線，而是反對人人有份的“撒胡椒面”式的二次補(bǔ)償。因?yàn)檫@種做法分散了大病保險資金的保障功能，使那些陷入因病致貧困境的重特大疾病患者得不到能夠足以化解因病致貧風(fēng)險的保障。為了切實(shí)做到精準(zhǔn)施策，大病保險亟待轉(zhuǎn)變兩種思路和具體實(shí)施方式。一是要轉(zhuǎn)變“大病保險享受人次越多、成效越大”的思路，因?yàn)榛贾靥卮蠹膊〉幕颊吲c參加大病保險的居民總數(shù)相比是“小眾”與“大眾”的關(guān)系，大病保險保障的應(yīng)該是“小眾”而非“大眾”，把大病保險享受人次多視為成效是一種誤區(qū)。二是要轉(zhuǎn)變醫(yī)療費(fèi)用“由低到高”的報銷辦法，改為“由高到低”的報銷方式。在居民收入水平大體相當(dāng)?shù)那疤嵯?，先為合?guī)醫(yī)療費(fèi)用最高的重特大病癥患者進(jìn)行報銷，報銷比例和最高支付限額應(yīng)該以保障患者不陷入因病致貧困境為原則。檢驗(yàn)大病保險的保障效果，不在于享受人次多，也不在于報銷比例提高了多少個百分點(diǎn)，而在于有沒有化解因病致貧風(fēng)險。如果統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)因病致貧的家庭仍然存在，就說明不是精準(zhǔn)施策，而是簡單粗放?！?/p>

[1] 常德市人民政府辦公室.轉(zhuǎn)發(fā)市發(fā)改委等部門關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點(diǎn)工作實(shí)施方案的通知（常政辦函〔2013〕90號）[Z].2013.

[2]常德市人民政府辦公室.常德市城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施方案(常政辦發(fā)[2016]8號).[Z]2016

[3]王東進(jìn).再論更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度[J].中國醫(yī)療保險，2014，70(7):5-8

[4]劉允海.有呼有應(yīng)彰顯民生情懷——青島市重特大疾病醫(yī)療救助見聞[J].中國醫(yī)療保險，2015,80(5):36-39.

The Analysis of Five Cases of Poverty Due to Illness and Countermeasures ——Critical Disease Issuance in Changde City

Xu Houcai, Ding Nangui, Hu Xiaoping, Huang Mu (Medical Insurance Department, Dingcheng District, Changde, Hunan, Changde, 415101)

In 2015, there were five urban residents of Changde suff ered poverty because of high medical expenditure exceeding the upper limit line of critical illness insurance even after the reimbursement of basic medical insurance and catastrophic disease insurance. With referring to the insurance data of local Human Resources and Social Security department, by interviewing the patients to understand their medical cost compensation, existence and family economic condition, and by studying the funding mechanism and supporting ability of urban and rural residents serious illness insurance, we strive to figure out innovative ideas on system and operating mechanism. The reliable way to reduce the risk of poverty caused by illness is to establish a Special Major Disease Protection System to fully employ the joint function of multi-level insurance and to carry out the policies precisely.

medical insurance for urban and rural residents, critical illness insurance, protection policy, special major disease protection

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）11-43-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.11.010

2016-8-30

徐厚彩，湖南省常德市鼎城區(qū)醫(yī)療保險處主任，主要研究方向：醫(yī)療保險。