單側(cè)彎角椎體成形治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折

張慶峰，張震，李德民，李偉，楊超群，劉彬禮，張陽

（濟南市第三人民醫(yī)院/濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟南）

0 引言

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）由于其微創(chuàng)、手術(shù)簡單、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快特點，明顯優(yōu)于骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，成為老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的主要治療方式，取得了令人滿意的效果。自2018 年10 月至2019 年6月我院對59 例單椎體壓縮性骨折老年患者進行彎角椎體成形術(shù)治療，均取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入自2018 年10 月至2019 年6 月我科行單側(cè)彎角椎體成形的椎體壓縮骨折病例59 例，男11 例，女48 例。均為單節(jié)段椎體，骨折椎體為胸7-腰5 椎體。

納入標準：①患者椎體壓縮骨折影像學(xué)與臨床表現(xiàn)一致，CT 或磁共振成像（MRI）檢查無大塊骨折突入椎管；②年齡≥60 歲；③患者視覺疼痛評分（Visual Analogue Scale,VAS）≥6 分。④無神經(jīng)功能損害癥狀及體征。

排除標準：①其他病變導(dǎo)致的椎體壓縮骨折；②椎體壓縮75%以上；③有感染的臨床表現(xiàn)；④有無法耐受手術(shù)的嚴重慢性疾??；⑤凝血機制明顯障礙。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，C 臂機透視下體表標記確認骨折椎體的一側(cè)椎弓根體表投影，1% 的利多卡因局部浸潤麻醉。在C臂機透視引導(dǎo)下穿刺針經(jīng)椎弓根縱軸穿刺進入椎體，使針尖停留在該椎體后緣（側(cè)位透視）前約5 mm 處，然后將穿刺針芯拔出，置入彎角輸送裝置，確保其尖端在正位透視時越過椎體中線，側(cè)透視位于椎體前中約1/3 處，位置調(diào)整好后，抽出彎角輸送裝置金屬內(nèi)芯。將骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）多點注射充填至責(zé)任椎體，見圖1、圖2。

1.3 主要觀察指標、隨訪情況

本組患者經(jīng)過約3～1 2 個月的隨訪，平均隨訪時間（6.0 0±3.0 7）個月，隨訪時間為術(shù)后即刻、3 個月，采用VAS 疼痛評分臨床療效評定，Cobb 角測量、椎體形態(tài)評價。術(shù)后1 d 佩戴腰圍下床適當(dāng)行走，避免久坐，3 個月內(nèi)仍以休息為主，注意功能鍛煉。嚴格預(yù)防骨質(zhì)疏松治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，手術(shù)前后各項指標行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪結(jié)果：手術(shù)前、術(shù)后疼痛VAS 評分進行統(tǒng)計分析，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。術(shù)后即刻疼痛均明顯緩解；腰圍保護下下床活動3 個月后疼痛完全緩解。影像測量結(jié)果：Cobb 角、椎體高度，術(shù)前術(shù)后有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），有可比性。所有病例沒有神經(jīng)損傷、感染、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，有3例出現(xiàn)骨水泥向椎旁及椎體前緣滲漏，未發(fā)生骨水泥椎管內(nèi)滲漏。

圖1 彎角推注器末端正位X 線過中線并接近對側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)

圖2 經(jīng)單側(cè)彎角推注對側(cè)均勻彌散

3 討論

3.1 直角注射技術(shù)的優(yōu)勢及不足

老年社會骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的老年性胸腰椎骨折嚴重影響患者的生活質(zhì)量，發(fā)病逐年上升。1984 年相關(guān)學(xué)者[1]首次應(yīng)用PVP 技術(shù)治療椎體血管瘤，90 年代開始應(yīng)用于OVCF 的治療。傳統(tǒng)直向穿刺成功后，使用直角輸送套管，研究之初學(xué)者們采取雙側(cè)穿刺途徑，椎體內(nèi)骨水泥注射量大、滲漏少、彌散均勻。隨著臨床研究的深入，一些學(xué)者[2-3]發(fā)現(xiàn)單側(cè)穿刺PVP，也獲得了相同的療效，手術(shù)時間、放射線暴露次數(shù)、脊髓神經(jīng)損傷、周圍組織損傷、椎弓根骨折等并發(fā)癥均明顯低于雙側(cè)穿刺途徑。但單側(cè)穿刺由于穿刺通道很難過椎體中線，骨水泥很難達到對稱分布，為達到對側(cè)骨水泥盡可能的均勻彌散，加大穿刺的外展角度，使穿刺操難度增加，容易傷及椎弓根內(nèi)側(cè)壁，容易損傷脊髓，對側(cè)骨水泥填充較少，易造成對側(cè)的骨折。因此一些學(xué)者[4-6]創(chuàng)新單側(cè)椎弓根穿刺途徑的設(shè)計研究，達到雙側(cè)穿刺骨水泥彌散效果，減少對側(cè)穿刺，均獲得雙側(cè)穿刺的治療效果。張慶峰等[7]采取單側(cè)分步穿刺使穿刺針末端過椎體中線，減少椎弓根內(nèi)壁損傷的機會，達到穿刺對側(cè)椎體骨水泥均勻彌散，減少對側(cè)骨折的風(fēng)險。

3.2 彎角注射技術(shù)的優(yōu)勢及不足

解放軍總醫(yī)院毛克亞教授團隊[8]另辟蹊徑，首次在國內(nèi)提出彎角注射技術(shù)，自主研發(fā)并設(shè)計了一套配合傳統(tǒng)直向穿刺針使用的彎角輸送套管，專利號CN201310067120.9，由寧波華科潤生物科技有限公司生產(chǎn)。只需在單側(cè)穿刺后用彎角推注器將骨水泥注入即可達到對側(cè)均勻彌散，規(guī)避了以往單側(cè)穿刺加大穿刺的外展角度，減少了神經(jīng)損傷的風(fēng)險，并且椎體對側(cè)骨水泥容易均勻彌散。骨水泥的形態(tài)分布更為符合要求。生物力學(xué)證據(jù)[9]顯示僅少量骨水泥填充即可恢復(fù)椎體的強度和剛度。研究證明骨水泥的注入量雖不是主要的，但骨水泥在椎體內(nèi)均勻彌散才能保證椎體生物力學(xué)均衡。骨水泥的注入量一般腰椎在3.00～5.00 mL，胸椎在2.00～4.00 mL。骨水泥不易滲漏，單側(cè)彎角注射在不加大穿刺外展角度的前提下使骨水泥在對側(cè)彌散，骨水泥形態(tài)分布更理想。因此達到了：穿刺風(fēng)險小；手術(shù)時間短；創(chuàng)傷小；放射暴露少；恢復(fù)椎體生理功能；椎體均勻強化，減少再次骨折；骨水泥滲漏并發(fā)癥降低。同PVP 一樣，與經(jīng)皮球囊擴張后凸成形術(shù)（PKP）技術(shù)相比，椎體成形有限，恢復(fù)椎體高度不明顯。

3.3 預(yù)防治療骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥是困擾老年人的主要疾病之一，發(fā)病高，主要并發(fā)癥為骨折，骨折后的手術(shù)治療僅僅是第一步，術(shù)后積極抗骨質(zhì)疏松綜合治療對防止再發(fā)骨折尤其重要。臨床常用的抗骨質(zhì)疏松藥物包括鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽類、降鈣素、甲狀旁腺激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑等。除重視藥物治療外，膳食均衡，適當(dāng)戶外運動。定期骨密度檢查，提高治療的有效性。

傳統(tǒng)PVP 手術(shù)治療椎體壓縮性骨折可有效緩解疼痛，利于早期活動，降低因臥床導(dǎo)致骨質(zhì)進一步丟失，骨質(zhì)疏松進一步加重。彎角PVP 推注方式我們認為是一種臨床值得推廣的新的推注方式，較傳統(tǒng)PVP 優(yōu)勢明顯。在外科手術(shù)的同時積極抗骨質(zhì)疏松治療才能獲得滿意療效。