腦梗塞后出血轉(zhuǎn)化的病因分析與防治

闞婧雅 李堯 何晉濤

【摘要】腦梗塞在醫(yī)學(xué)上是很常見(jiàn)的一種疾病，腦梗塞后出血轉(zhuǎn)化最近幾年來(lái)也是被提起較多，但是這類(lèi)患者由于臨床癥狀比較輕，沒(méi)有引起極度重視，所依本文就是對(duì)腦梗塞后出血轉(zhuǎn)化的病因分析與防治進(jìn)行的研究分析，在腦梗塞后出血轉(zhuǎn)化的定義和發(fā)生機(jī)制下，提出了腦梗塞后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素和其的臨床特點(diǎn)，并提出了腦梗塞后出血轉(zhuǎn)化的治療方法。

【關(guān)鍵詞】腦梗塞；腦梗塞后出血轉(zhuǎn)化；發(fā)生機(jī)制；治療

1.一般資料

本文就是選取的我院的30例腦梗塞出血轉(zhuǎn)化的患者，其中包括男性是18例，女性患者是12例，大致年齡都是在50-70歲左右，平均年齡是62，治療的病程都是為15天——兩個(gè)月的時(shí)間。

2.腦梗塞出血轉(zhuǎn)化的定義和發(fā)生機(jī)制

2.1腦梗塞出血轉(zhuǎn)化的定義

腦梗塞出血轉(zhuǎn)化是指急性腦梗塞后發(fā)生在腦內(nèi)梗死區(qū)域的繼發(fā)性出血，包括自發(fā)性出血和藥物治療后的繼發(fā)出血，因?yàn)樵诓±?、病理生理上有其特殊性，不能單純按腦出血或腦梗塞進(jìn)行治療，一旦確診發(fā)生了腦梗塞出血轉(zhuǎn)化，應(yīng)立即停用有關(guān)藥物，以免出血加重和血腫擴(kuò)大而導(dǎo)致臨床癥狀?lèi)夯?/p>

2.2腦梗塞的發(fā)生機(jī)制與病因

對(duì)腦梗塞出血性轉(zhuǎn)化的機(jī)制尚不明確，但普遍認(rèn)為血腦屏障的破壞，再灌注損傷，廣泛的側(cè)支循環(huán)及炎癥反應(yīng)。血腦屏障破壞是腦缺血后炎癥反應(yīng)、水腫和出血病理變化的中心環(huán)節(jié)。血腦屏障主要由血管基底膜、腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞組成。細(xì)胞外基質(zhì)和血管基底膜是維持血腦屏障結(jié)構(gòu)完整性的基礎(chǔ)。

3.腦梗塞出血轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素及其臨床特點(diǎn)分析

3.1危險(xiǎn)因素

出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素主要如下：（1）早期應(yīng)用溶栓、抗凝藥及擴(kuò)容、擴(kuò)血管藥不當(dāng)?shù)取?小時(shí)內(nèi)的rt-PA的溶栓治療可改善腦梗塞的癥狀，然而推遲治療，可增加出血性腦梗塞的風(fēng)險(xiǎn)，并造成腦組織的損害。Garcia-Yebenes等研究大鼠模型，20分鐘接受rt-PA治療組其灌注有效率為62.5%，降低梗塞面積，有少量的出血性轉(zhuǎn)化。然而，3小時(shí)接受rt-PA治療組其灌注有效率為47.1%，并沒(méi)有降低梗塞面積，反而增加了腦水腫和出血性轉(zhuǎn)化。（2）皮質(zhì)梗死較皮質(zhì)下梗死更容易并發(fā)HI。皮質(zhì)梗死多為較大動(dòng)脈閉塞，梗死、水腫范圍較大，使周?chē)M織毛細(xì)血管受壓、缺血、發(fā)生壞死，當(dāng)水腫消退后側(cè)支循環(huán)開(kāi)放而發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。而皮質(zhì)下梗死常累及動(dòng)脈的末梢供血區(qū)，側(cè)枝循環(huán)通常不充分，為小范圍腔隙性梗死，水腫范圍較小。（3）血糖升高：有報(bào)道，腦梗塞時(shí)血糖增高可使梗塞面積擴(kuò)大25倍，出血機(jī)會(huì)增加5倍。

3.2臨床特點(diǎn)

（1）出血發(fā)生時(shí)間從幾天到幾周。有資料報(bào)告出血發(fā)生在1周內(nèi)46%，1-2周內(nèi)38%，2-3周內(nèi)15%，3-14天最多。（2）出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率較高。近幾年來(lái)，有關(guān)報(bào)道的發(fā)生率有所增加，因此對(duì)于腦梗塞病人，特別是大面積腦梗塞病人定期復(fù)查CT，對(duì)于觀察病情的演變和指導(dǎo)治療都是十分必要的。腦栓塞易導(dǎo)致出血性腦梗塞，在心源性腦梗塞中，冠心病高于風(fēng)濕性心臟病，此與冠心病的發(fā)病率明顯高于風(fēng)濕性心臟病有關(guān)。

3.3出血性腦梗塞的預(yù)后

主要取決于患者年齡、梗塞的部位、范圍、并發(fā)癥與合并癥等因素。只要不發(fā)生梗塞大量出血，多數(shù)梗塞后的出血對(duì)預(yù)后無(wú)明顯影響。無(wú)臨床癥狀的腦梗塞出血轉(zhuǎn)化并不會(huì)急性的惡化，然而遠(yuǎn)期預(yù)后不容忽視。Park等報(bào)道顯示無(wú)癥狀的梗塞后出血的患者更易患心肌梗塞，接受溶栓治療、肝素等抗凝治療的患者，有更高的NIHSS評(píng)分。在3個(gè)月后其改良Rankin量表數(shù)值增加，量表粗略及校正比率分別為2.94（95%可信區(qū)間為2.05-4.24）和1.90（1.27-2.82），NIHSS及改良Rankin量表顯示均有更差的預(yù)后。

4.腦梗塞出血轉(zhuǎn)化的治療方法

由于腦梗塞出血性轉(zhuǎn)化的病理基礎(chǔ)，治療不應(yīng)僅是腦出血或腦梗塞的治療，不宜“中性”的治療應(yīng)分為分型和個(gè)體化治療。根據(jù)影像學(xué)資料進(jìn)行分類(lèi)，腦水腫患者禁用溶栓、抗凝、擴(kuò)張血管藥物和擴(kuò)張，以免加重出血和水腫擴(kuò)大導(dǎo)致臨床惡化，應(yīng)用甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓和腦水腫。對(duì)于腦梗塞的非水腫型，使用溶栓藥物，繼續(xù)使用抗凝藥并擴(kuò)張血管、擴(kuò)張藥物，另外因?yàn)闆](méi)有影響腦梗塞的療效，腦水腫不明顯，所以不必進(jìn)行脫水治療。同時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）一旦發(fā)現(xiàn)腦梗塞出血轉(zhuǎn)化，立即停用或調(diào)整溶栓、抗凝、擴(kuò)血管藥，以免出血加重。（2）對(duì)出血量多、梗塞面積大、占位效應(yīng)明顯者，應(yīng)該積極消除腦水腫、降低顱內(nèi)壓。（3）適當(dāng)應(yīng)用止血藥。（4）應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)藥及對(duì)原發(fā)病的治療。（5）出血性腦梗塞的出血灶吸收很慢，平均完全吸收約3個(gè)月，可能與其周?chē)M織血液循環(huán)差有關(guān)，往往使病情加重或病程延長(zhǎng)而影響患者的預(yù)后。出血性梗塞的治療關(guān)鍵在于急性期2-3周，用20%甘露醇或人血漿白蛋白脫水促進(jìn)由于缺血而產(chǎn)生的腦內(nèi)自由基的清除，抑制病灶周?chē)[，防止腦病發(fā)生，加用抗生素防治肺內(nèi)感染或褥瘡，大量出血者仍需手術(shù)治療，但預(yù)后不良。

5.結(jié)論

腦梗塞出血轉(zhuǎn)化尤其是當(dāng)患者病情沒(méi)有改善，甚至是加重的時(shí)候，就會(huì)加劇患者的臨床癥狀，患者預(yù)后也較差，腦梗塞出血性轉(zhuǎn)化就是需要嚴(yán)格的控制血糖和血壓，把腦梗塞出血控制到最低水平。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Pfeilschifter，Waltraud；Spitzer，Daniel；Czech-Zechmeister，Bozena；Steinmetz，Helmuth；Foerch，Christian.Increasedriskofhemorrhagictransformation in ischemic stroke occurring during warfarin anticoagulation：an experimental study in mice.Stroke：42（4）：1116-21

[2]楊偉林.影響腦梗塞rt-PA靜脈溶栓療效的相關(guān)因素分析及中醫(yī)證候研究[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[3]馬玉棟.急性重型缺血性卒中的病因、血管內(nèi)治療及中期預(yù)后分析[D].南開(kāi)大學(xué)，2014.

[4]于曉敏.卒中急性期并發(fā)癥中西醫(yī)結(jié)合綜合方案的臨床研究[D].成都中醫(yī)藥大學(xué)，2013.