試論醫(yī)院電子病案的管理與利用

付靈運(yùn)

電子病案相對(duì)于紙質(zhì)檔案有許多無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn)，電子檔案的出現(xiàn)、應(yīng)用和發(fā)展是信息技術(shù)發(fā)展的必然產(chǎn)物。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病案電子化管理是提高醫(yī)院管理水平的重要一環(huán)。為此，本文在分析醫(yī)院電子病案管理問(wèn)題的基礎(chǔ)上，提出切實(shí)可行的解決策略，以期促進(jìn)醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。

一、醫(yī)院電子病案管理的優(yōu)勢(shì)

（一）電子病案內(nèi)容全面完整

醫(yī)護(hù)人員可以采用錄像、錄音筆等設(shè)備全面記錄病人癥狀，由此所形成的電子病案不僅包含紙質(zhì)檔案的全部信息，而且視頻和圖片資料更直觀，更具有可信度。而且電子檔案資料便于數(shù)據(jù)處理、傳輸及統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于病案存檔及同類病案研究十分有益。

（二）提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率和質(zhì)量

醫(yī)院電子病案有統(tǒng)一的結(jié)構(gòu)要求和錄入程序設(shè)置，醫(yī)護(hù)人員可以迅速錄入病例信息，減少以往抄寫記錄病例的麻煩，大大提高工作效率和精準(zhǔn)性。而且電子病案的系統(tǒng)有預(yù)警和自動(dòng)糾錯(cuò)功能，在醫(yī)護(hù)人員輸入錯(cuò)誤時(shí)，可以提示糾錯(cuò)，以此提高醫(yī)護(hù)人員的操作規(guī)范性，提高醫(yī)療工作質(zhì)量。

（三）儲(chǔ)存方便，應(yīng)用廣泛

相比較傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案，電子病案占用空間小，電子病案系統(tǒng)庫(kù)存儲(chǔ)容量大，而且電子病案便于分類整理、檢索，大大節(jié)省了檔案管理的人力、物力。而且電子病案可以為醫(yī)院同類患者的診治迅速提供大量的臨床數(shù)據(jù)和療效分析，便于新老醫(yī)生迅速作出科學(xué)診斷，尤其是對(duì)于一些疑難雜癥的診治，同時(shí)，還可以將電子病案生成數(shù)據(jù)表格，為醫(yī)院管理和國(guó)家宏觀醫(yī)療政策的調(diào)整提供數(shù)據(jù)支撐，從而促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展。

二、醫(yī)院電子病案管理問(wèn)題

醫(yī)院電子病案的優(yōu)勢(shì)顯而易見，一些醫(yī)院已經(jīng)積極嘗試采用電子檔案進(jìn)行臨床患者資料的存儲(chǔ)，但在電子檔案管理和利用的過(guò)程中，仍存在一些問(wèn)題急需解決。

（一）電子病案整合利用率低

盡管我國(guó)已經(jīng)對(duì)電子病案的應(yīng)用制定了若干技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，但各大醫(yī)院在具體實(shí)施的過(guò)程中，往往是在遵守國(guó)家技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的前提下，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際狀況，開發(fā)使用具有自身醫(yī)院特色的檔案管理系統(tǒng)，導(dǎo)致各醫(yī)院的電子病案系統(tǒng)基本上處于孤立的狀態(tài)，不能進(jìn)行資源共享。同時(shí)，一些患者在多個(gè)醫(yī)院進(jìn)行會(huì)診、治療，但每個(gè)醫(yī)院采用的病人認(rèn)證標(biāo)識(shí)不統(tǒng)一，這也給病案資源的整合和共享帶來(lái)了一定難度。在這樣情況下，極大的降低了電子病案的使用效率和應(yīng)用價(jià)值。

（二）跨期電子病案調(diào)用困難

醫(yī)院電子病案數(shù)量龐大，對(duì)于任何一個(gè)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，都不可能將所有患者的病案存儲(chǔ)在原始數(shù)據(jù)庫(kù)中，一方面數(shù)據(jù)庫(kù)容量有限，另一方面這樣做也存在很大的安全隱患。所以醫(yī)院往往將一定時(shí)期內(nèi)的患者病案從原始數(shù)據(jù)中導(dǎo)出，存儲(chǔ)在光盤或其他存儲(chǔ)介質(zhì)上。但是，有的患者一生當(dāng)中數(shù)度住院，其住院資料可能存放在多個(gè)光盤當(dāng)中，當(dāng)遇到這樣的情況時(shí)，醫(yī)生如何從電子檔案中快速調(diào)閱患者所有檔案資料，迅速掌握患者病情，是目前急需要解決的技術(shù)難題。

（三）電子病案的公信力不高

醫(yī)院電子檔案公信力不高，主要表現(xiàn)在：第一，醫(yī)院電子病案的生成具有嚴(yán)重信息不對(duì)稱的特點(diǎn)，患者在醫(yī)院治療的過(guò)程中，不管門診、手術(shù)、住院等各個(gè)環(huán)節(jié)，只是部分參與了檔案資料的生成，如手術(shù)簽名等，大部分信息都是由醫(yī)護(hù)人員生成的，所以患者無(wú)法確定其事后看到的病例是否真實(shí)反應(yīng)了其治療過(guò)程；第二，我國(guó)尚沒(méi)有出臺(tái)支持電子病案具有法律效力的相關(guān)文件，而且電子簽名的法律效力認(rèn)定程序繁瑣，在患者緊急救助的情況下，難以落實(shí)；第三，現(xiàn)代技術(shù)發(fā)展迅速，電子簽名有可能被仿制或被黑客盜用，這也是導(dǎo)致電子檔案公信力不足的重要原因。

三、醫(yī)院電子病案管理對(duì)策

針對(duì)醫(yī)院電子病案管理中存在的問(wèn)題，提出如下解決策略：

（一）電子病案實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理

為提高電子病案資源整合利用率，要加強(qiáng)電子病案的標(biāo)準(zhǔn)化管理，首先，統(tǒng)一各大病癥的醫(yī)學(xué)名稱和醫(yī)學(xué)代碼，方便各個(gè)醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一錄入醫(yī)院名稱代碼；其次，統(tǒng)一各個(gè)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，使用統(tǒng)一的檔案管理系統(tǒng)，方便患者電子檔案信息的錄入和在不同醫(yī)院間的調(diào)閱，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案資源共享；最后，實(shí)現(xiàn)病人身份認(rèn)證唯一化，以減少患者檔案資料查閱的難度，提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率和工作質(zhì)量。

（二）改革電子病案的儲(chǔ)存及檢索技術(shù)

電子病案的存儲(chǔ)可以采用大容量的多種硬件設(shè)備，同時(shí)為了解決患者出院時(shí)間長(zhǎng)，舊的病案資料查閱難的問(wèn)題，可以將患者身份證信息作為唯一的身份認(rèn)證，同時(shí)準(zhǔn)確記錄患者的出院時(shí)間，同時(shí)將某一時(shí)間段出院患者的信息放在同一硬盤內(nèi)，并將硬盤編號(hào)，建立身份證、出院時(shí)間、硬盤三者對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù)連接，以此做到快速檢索，查閱患者病案的目的。

（三）通過(guò)立法提高電子病案公信力

加快完善立法，是提高電子病案公信力的重要手段。2005年，我國(guó)已經(jīng)開始實(shí)施《中華人民共和國(guó)電子簽名法》。其中規(guī)定，數(shù)據(jù)電文不得僅因?yàn)槠涫且噪娮?、光學(xué)、磁或類似手段生成、發(fā)送、接收或者存儲(chǔ)而被拒絕作為證據(jù)使用，為提高電子檔案的公信力提供了依據(jù)。但電子檔案、電子簽名防偽技術(shù)要加快更新發(fā)展，以保證電子檔案和電子簽名的安全性。同時(shí)電子檔案管理人員，要定期開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力，在提高電子病案輸入效率的同時(shí)，保證電子病案的準(zhǔn)確性和安全性，從而進(jìn)一步提高電子病案的公信力。

（作者單位：秦皇島市第一醫(yī)院）