醫(yī)院不合理用藥干預(yù)體系的探索與實踐

張美和 劉興才 李彩云 丁璽 許美娟 韓竹俊

摘要：為應(yīng)對日趨嚴(yán)重的不合理用藥現(xiàn)象，探索建立了包括豐富藥師工作內(nèi)容，院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)科以及全院各臨床科室相互配合、相互督促的不合理用藥干預(yù)體系，以促進醫(yī)療機構(gòu)合理用藥，保障患者的用藥安全和合法權(quán)益。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；不合理用藥；干預(yù)體系

合理用藥是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識為基礎(chǔ)，根據(jù)疾病種類、患者狀況和藥理學(xué)理論選擇最佳的藥物及其制劑，制定或調(diào)整給藥方案，以期安全、有效、經(jīng)濟地防治和治愈疾病的措施。不合理用藥不但會影響到臨床治療效果，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡的發(fā)生。WHO報道，全世界每年約有近1/3的患者死于不合理用藥，而非疾病本身[1]。隨著醫(yī)藥科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員用藥知識的不足逐漸明顯，不合理用藥日趨嚴(yán)重[2]。據(jù)調(diào)查顯示，我國不合理用藥占用藥患者的12%～32%[3]。因此，我國不合理用藥現(xiàn)象亟需解決。

衛(wèi)生部于2007年頒布并實施了《處方管理辦法》，突出了醫(yī)院臨床藥師的作用。而在目前的形式下，即使明確了臨床藥師在合理用藥中的責(zé)任，但由于專業(yè)水平和業(yè)務(wù)能力的局限性，有時所提出的建議不十分完善，無法得到醫(yī)師的充分信任，從而導(dǎo)致合理用藥行為無法得到充分發(fā)揮。所以合理用藥不能僅依靠臨床藥師，我們認(rèn)為應(yīng)該在醫(yī)療機構(gòu)建立不合理用藥干預(yù)體系，使院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)科以及全院各臨床科室相互配合、相互督促，從而全面地促進和提高醫(yī)師開具處方的規(guī)范性和患者用藥的依從性，該體系的建立對醫(yī)院乃至整個醫(yī)療體系都尤為重要。我院在規(guī)范臨床診療行為的過程中，適時提出“合理檢查、合理治療、合理用藥”的指導(dǎo)方針，合理用藥干預(yù)體系的建設(shè)。

1 成立全院質(zhì)控督導(dǎo)查房小組，實施多學(xué)科合作的藥學(xué)干預(yù)模式

我院質(zhì)控督導(dǎo)查房小組分為內(nèi)科組和外科組，由分管院長牽頭，醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)科、院感科、監(jiān)察室等部門參與的多學(xué)科合作模式。每周一、三下午對臨床科室進行檢查、指導(dǎo)與管理。主要從合理檢查、合理治療、合理用藥三方面進行檢查監(jiān)督，更加強調(diào)責(zé)任制度。同時運用PDCA循環(huán)法開展質(zhì)控工作，及時發(fā)現(xiàn)各臨床科室實際工作中存在的問題，檢查各項核心制度的落實以及遺留問題的整改情況，從而使各項工作能夠全面、持續(xù)改進。

我院臨床藥師在質(zhì)控查房時發(fā)現(xiàn)臨床診療過程中存在的不合理用藥現(xiàn)象，及時反饋，與小組成員、臨床醫(yī)生進行深入探討，形成書面報告。對一些共性問題，如質(zhì)子泵抑制劑、活血化瘀類中藥注射劑的不合理應(yīng)用現(xiàn)象，臨床藥師制作相關(guān)課件，在全院醫(yī)師大會上進行合理用藥宣教，通過有效干預(yù)，發(fā)揮了臨床藥師的專業(yè)作用，促進了臨床合理用藥水平的提高。突出了臨床藥師在質(zhì)控督導(dǎo)小組中的地位和責(zé)任，促進了我院臨床藥學(xué)學(xué)科的深入發(fā)展。

2 豐富藥師的工作內(nèi)容，全面促進合理用藥

2.1臨床藥師參與處方的實時審核與干預(yù) 我院于2011年開始在門診建立了處方審核系統(tǒng)，對處方進行實時審核及干預(yù)，及時干預(yù)不合理用藥現(xiàn)象，提高處方質(zhì)量，規(guī)范臨床用藥。經(jīng)過對門診處方實行前置性醫(yī)囑干預(yù)，我院門診處方質(zhì)量有了明顯的提高，不合理用藥現(xiàn)象大大減少[4]。

同時，我院建立了靜脈藥物配置中心（PIVAS），臨床藥師對PIVAS服務(wù)的住院患者靜脈輸液用藥醫(yī)囑進行醫(yī)囑審核，并將不合理的醫(yī)囑與醫(yī)生溝通、干預(yù)，建議其修改。通過對靜脈用藥醫(yī)囑進行干預(yù)，不合理輸液醫(yī)囑明顯減少，提高了我院輸液用藥的安全性、合理性[5]。

2.2處方專項點評 2010年2月10日，衛(wèi)生部通知印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分。我院除在門診和PIVAS實施前置性醫(yī)囑審核及干預(yù)，還成立了處方專項點評小組，主要對急診處方、全院抗菌藥物、手術(shù)預(yù)防用藥、特殊藥品（包括血液制品、激素類藥物、抗腫瘤藥物）、中藥注射劑、超說明書用藥等進行專項處方點評，這樣就能對處方進行深度剖析，發(fā)現(xiàn)共性問題和個別存在的問題，方便形成整改意見反饋至臨床。我們將點評結(jié)果反饋至醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科審核評價，最終將點評結(jié)果反饋至臨床，并將不合理處方與醫(yī)生的績效掛鉤。對于存在的共性不合理用藥問題，藥學(xué)科會總結(jié)并發(fā)表在我院《藥學(xué)通訊》雜志上供全院學(xué)習(xí)，并舉行相關(guān)的培訓(xùn)教育工作。對于個別存在的問題，藥學(xué)科會與醫(yī)務(wù)科合作，對個別科室進行針對性的培訓(xùn)，促進其規(guī)范用藥、合理用藥。

2.3成立臨床藥師工作站，接受患者的用藥咨詢，及時跟蹤患者用藥情況 在我院成立了專供患者進行用藥咨詢的臨床藥師工作站，臨床藥師指導(dǎo)病人合理用藥，告知其正確的用法用量以及服用藥品期間的注意事項。我們要求病人自我觀察用藥后的效果與機體反應(yīng)，囑其及時反饋給醫(yī)護人員，以便調(diào)整用量，從而達(dá)到最佳藥物療效。另外，我們?yōu)殚L期在家用藥的慢性病患者建立用藥檔案，定期進行電話回訪，及時跟蹤患者用藥情況，全面指導(dǎo)患者安全、合理、科學(xué)用藥，幫助患者完成治療療程。

2.4培養(yǎng)專科臨床藥師指導(dǎo)臨床合理用藥、提高患者用藥依從性 《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》首次提出了“臨床藥學(xué)工作者要直接面向患者，在藥物治療活動中運用自己所學(xué)的專業(yè)知識，參與醫(yī)療團隊，為患者提供安全、有效、經(jīng)濟的藥品”、“在臨床診療活動中實行醫(yī)藥結(jié)合”等規(guī)定。為了進一步強化藥師在合理用藥中的責(zé)任，安排臨床藥師進入?？茀⑴c臨床藥物治療過程，與醫(yī)師共同研究患者病情，制定合理化治療方案，指導(dǎo)臨床合理用藥。同時，臨床藥師可以指導(dǎo)護理人員與藥學(xué)方面相關(guān)的工作。另外，藥師深入臨床能與患者面對面，直接服務(wù)于患者，指導(dǎo)患者認(rèn)識和了解藥物，使患者做到心中有數(shù)，主動地配合治療，提高用藥依從性。教育患者如何保存藥品，觀察藥品有效期，以保證藥品的質(zhì)量。有效地推動了臨床藥學(xué)工作。

3 討論

有效的干預(yù)對促進臨床合理用藥、保障患者用藥安全起到很重要的作用，但對不合理用藥進行干預(yù)是一項長期的、重要的工程，干預(yù)措施的實施也是一個持續(xù)改進的過程。我院為促進合理用藥也在不斷摸索、實踐和不斷總結(jié)，希望能找到適合本院的合理用藥干預(yù)體系。該體系的建立對于我院臨床藥物治療有重大影響，能夠完善醫(yī)療服務(wù)，充分發(fā)揮藥師的指導(dǎo)合理用藥行為，使患者能夠安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)?shù)厥褂盟幤?，為醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

同時，我們也需要不斷接受繼續(xù)教育，提升有效干預(yù)水平，才能更好地促進臨床合理用藥；醫(yī)院質(zhì)控督導(dǎo)小組應(yīng)進一步強化職能，從管理和技術(shù)層面促進藥物的合理應(yīng)用，完善考核機制，體現(xiàn)持續(xù)改進。

參考文獻(xiàn)：

[1]周書成，楊曉鳳，等.臨床不合理用藥的現(xiàn)狀與對策[J].中國醫(yī)藥指南，2009，（22）：64.

[2]吳永佩，顏青.臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)與相關(guān)概念的探討[J].中國臨床藥學(xué)雜志，2014，23（2）：69-72.

[3]全旻星.醫(yī)院不合理用藥現(xiàn)象及干預(yù)[J].中外健康文摘，2009，6（29）：246.

[4]陳瑞祥.我院臨床藥師處方審核管理系統(tǒng)運行前后門診處方質(zhì)量對比[J].中國藥房2013，24（46）：4344-4346.

[5]花萍，劉興才.以靜脈藥物配置中心為平臺的靜脈用藥醫(yī)囑干預(yù)[J].中國醫(yī)院管理，2013，33（12）：88-89. 編輯/張燕