序貫?zāi)c外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在十二指腸殘端瘺治療中的應(yīng)用價(jià)值

劉文建,石華(冀州市醫(yī)院，河北冀州053200)

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序貫?zāi)c外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在十二指腸殘端瘺治療中的應(yīng)用價(jià)值

劉文建,石華(冀州市醫(yī)院，河北冀州053200)

摘要：目的探討序貫?zāi)c外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在胃癌Billroth-Ⅱ式術(shù)后十二指腸殘端瘺治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取16例十二指腸殘端瘺患者，在積極抗感染，持續(xù)胃腸減壓、維持水與電解質(zhì)平衡、保持殘端引流管通暢引流的基礎(chǔ)上，給予序貫?zāi)c外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，觀察患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用前后十二指腸殘端引流量、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及肝功能的變化情況。結(jié)果8例患者瘺口愈合時(shí)間20～25 d，6例瘺口愈合時(shí)間26～40 d，2例患者經(jīng)二次手術(shù)局部清除壞死組織，重新放置引流管，并行空腸造瘺術(shù)，繼而給予序貫?zāi)c外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，瘺口愈合時(shí)間為45～60 d。實(shí)施序貫?zāi)c外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后十二指腸殘端引流量減少、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及肝功能明顯改善。結(jié)論 序貫?zāi)c外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療十二指腸殘端瘺優(yōu)化了營(yíng)養(yǎng)支持的流程，可防止全腸外的營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致的肝功能損害，改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及提高免疫力，促進(jìn)瘺口愈合。

關(guān)鍵詞：胃腫瘤；十二指腸殘端瘺；營(yíng)養(yǎng)支持

十二指腸殘端瘺發(fā)生率占Billroth-Ⅱ式胃切除術(shù)的1%～6%，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理棘手，病死率可達(dá)25%～42%[1]。2006年1月～2014年10月,我們對(duì)收治的16例十二指腸殘端瘺患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予序貫?zāi)c外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2006年1月～2014年10月收治的16例十二指腸殘端瘺患者，男6例、女10例，年齡42～75歲，平均65.8歲。16例患者均為胃竇癌，其中9例術(shù)前合并幽門梗阻。發(fā)生十二指腸殘端瘺的時(shí)間為術(shù)后3～11 d。16例患者中10例因十二指腸殘端引流管引流出膽汁樣液體考慮十二指腸殘端瘺發(fā)生，患者以腹痛局限性腹膜炎伴高熱為主要臨床表現(xiàn)4例，患者十二指腸殘端引流管引流液渾濁伴局部壓痛2例，化驗(yàn)引流液淀粉酶均>5 000 U/L,腹部超聲可見(jiàn)右上腹有包裹性積液，穿刺可見(jiàn)膽汁樣液體，均行上消化道造影，口服泛影葡胺溶液100 mL(1∶1)后動(dòng)態(tài)觀察，除外胃腸吻合口瘺并可見(jiàn)造影劑在十二指腸殘端位置溢出。

1.2序貫?zāi)c外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療方法給予禁食禁水、抗感染、持續(xù)胃腸減壓、糾正水與電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，保持十二指腸殘端引流通暢，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素抑制胃液、膽汁及胰液的分泌，腹部B超監(jiān)測(cè)腹腔積液變化情況。其中2例患者腹膜炎范圍擴(kuò)大，腹部超聲監(jiān)測(cè)腹腔游離積液增多，血象持續(xù)上升且伴高熱，引流量減少，考慮引流不暢，給予二次手術(shù)清除腹腔壞死組織并重新放置十二指腸殘端引流管，同時(shí)行空腸造瘺術(shù)。之后先予全腸外的營(yíng)養(yǎng)支持治療(TPN)，并積極建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持通道，2例二次手術(shù)的患者術(shù)中行空腸造瘺術(shù)，其余14例患者均在鼻胃鏡下鼻空腸管置入，通常在術(shù)后3周置入，置管深度在輸出袢的空腸上段胃空腸吻合口下20～30 cm，患者腹膜炎癥狀局限后，開(kāi)始行序貫?zāi)c外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，第1天將葡萄糖鹽水200 mL持續(xù)24 h緩慢泵入，若患者耐受良好，第2天給予百普力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑500 mL，20～25 mL/h持續(xù)泵點(diǎn)，24 h輸注完畢。第3～7天逐步增加泵入速度可至100 mL/h,百普力總量可增至1 500 mL/d，即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)每天可提供1 500 kCal熱量，熱量不足的部分由腸外營(yíng)養(yǎng)提供，直至達(dá)到全量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。百普力行全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維持3～5 d，若胃腸道耐受良好，由短肽-氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑逐步向更符合生理的整蛋白型營(yíng)養(yǎng)制劑過(guò)渡，能全力500 mL逐漸加量替代百普力，直達(dá)過(guò)渡到全量整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，轉(zhuǎn)換過(guò)程中2例患者出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)調(diào)整泵入速度后可耐受。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)TPN至瘺口愈合期間，十二指腸殘端引流管的日均引流量，并檢測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療前、瘺口愈合拔出殘端引流管時(shí)的血常規(guī)及肝功能指標(biāo)。比較腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用前后的十二指腸殘端日均引流量、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血清蛋白及肝功能的變化情況。

2結(jié)果

16例十二指腸殘端瘺患者，經(jīng)基礎(chǔ)治療+序貫?zāi)c外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療后，8例患者瘺口愈合時(shí)間20～25 d，6例瘺口愈合時(shí)間26～40 d，2例患者經(jīng)二次手術(shù)局部清除壞死組織，重新放置引流管，并行空腸造瘺術(shù)，繼而給予序貫?zāi)c內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，瘺口愈合時(shí)間為45～60 d。患者在實(shí)施序貫?zāi)c外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療前后十二指腸殘端引流量明顯下降，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及肝功能得到明顯改善。見(jiàn)表1。

表1　16例十二指腸殘端瘺患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療前后相關(guān)指標(biāo)比較±s)

注：十二指腸殘端引流量為實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療前后每日的平均引流量。

3討論

十二指腸殘端瘺是胃癌根治術(shù)Billroth-Ⅱ式吻合術(shù)后早期的嚴(yán)重并發(fā)癥，十二指腸殘端瘺發(fā)生后由于膽汁及胰液溢入腹腔，引起腹腔內(nèi)炎性滲出及內(nèi)環(huán)境紊亂，患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、體溫升高伴引流液性狀及引流量的改變，由于大量瘺液的丟失，導(dǎo)致患者水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，營(yíng)養(yǎng)缺乏，感染中毒性休克，甚至多器官功能障礙或衰竭，危及生命。

營(yíng)養(yǎng)支持是十二指腸殘端瘺治療中重要的支持治療措施。營(yíng)養(yǎng)支持有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)[2，3]，十二指腸殘端瘺診斷明確后，先給予TPN保證充分的營(yíng)養(yǎng)供給和液體需要量，還能減少60%～70%膽汁胰液和胃腸液分泌量[4]，快速糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及低蛋白血癥，糾正患者內(nèi)環(huán)境失衡狀態(tài)，使感染易于控制。但十二指腸殘端瘺的患者病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)難以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，嚴(yán)重者出現(xiàn)肝臟膽汁淤積及肝功能損害，本組16例十二指腸殘端瘺的患者實(shí)施序貫?zāi)c外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療前后ALT與總膽紅素的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Rossi等[5]已證實(shí)TPN可明顯降低腸外瘺的病死率，但長(zhǎng)期使用完全腸外營(yíng)養(yǎng)易致TPN相關(guān)性肝功能障礙，胃腸黏膜萎縮，細(xì)菌移位導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，腹腔膿腫形成，甚至發(fā)生敗血癥。

十二指腸殘端瘺的患者腹腔炎癥反應(yīng)重，治療周期長(zhǎng)，積極建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通道并實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，能夠改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，從而促進(jìn)瘺口愈合。Braga等[6]認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不是胃腸道手術(shù)患者的禁忌，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能提供更符合生理的營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)機(jī)體術(shù)后營(yíng)養(yǎng)和腸道功能的改善。本組除2例患者二次手術(shù)時(shí)行空腸造瘺術(shù)，其余14例均采用鼻胃鏡輔助下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)，可經(jīng)鼻胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

有研究表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的能量效益是腸外營(yíng)養(yǎng)的1.2倍，故腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)只要提供機(jī)體所需的20%的非蛋白熱卡就能起到保護(hù)胃腸黏膜屏障，防止細(xì)菌易位的作用[7]。胃腸手術(shù)后患者胃腸道功能會(huì)受到不同程度的影響，且十二指腸殘端瘺發(fā)生后膽汁及胰腺溢入腹腔，加重腹腔的炎癥反應(yīng)，胃腸功能較差，使得腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施有一定困難，胃腸道不耐受的情況時(shí)有發(fā)生。故我們通過(guò)優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案，實(shí)施兩個(gè)序貫的過(guò)程，使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的情況大大降低，改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及增強(qiáng)患者免疫力。按照全量→部分腸外、部分腸內(nèi)→全腸內(nèi)的模式對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期可先給予葡萄糖鹽水緩慢靜點(diǎn)，使腸道緩慢適應(yīng)，患者耐受性良好的情況下，先給予短肽與氨基酸預(yù)消化配方的百普力持續(xù)泵點(diǎn)，保證總的能量需求，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量不足的部分由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量的同時(shí)減少腸外營(yíng)養(yǎng)的輸液總量，歷經(jīng)2～3 d增加到百普力1 500 mL行全量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。胃腸道功能逐漸完善情況下，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑由短肽類向整蛋白型的過(guò)渡，過(guò)渡模式：全量短肽-氨基酸型營(yíng)養(yǎng)制劑→部分短肽-氨基酸、部分整蛋白型營(yíng)養(yǎng)制劑→全量整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。本組患者均選擇滲透壓為300 mOsm/L的能全力，胃腸道耐受情況良好。

本組16例十二指腸殘端患者在抗炎及保持十二指腸殘端引流通暢等基礎(chǔ)治療的同時(shí)，積極建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持通道，實(shí)施從腸外向腸內(nèi)的序貫過(guò)渡，使腸道逐漸適應(yīng)，大大降低了術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生機(jī)率，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用后可見(jiàn)十二指腸殘端引流量明顯減少，體液及電解質(zhì)的丟失減少，同時(shí)可見(jiàn)血清蛋白及血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療后機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫指標(biāo)得到明顯改善，從而促進(jìn)瘺口的愈合。十二指腸殘端瘺發(fā)生后，胃腸道消化及吸收能力較差，此時(shí)給予短肽-氨基酸預(yù)消化配方的百普力，能被腸上皮細(xì)胞的低聚肽運(yùn)輸系統(tǒng)直接吸收，可降低腹脹及腹瀉等胃腸道不耐受的發(fā)生。隨著患者胃腸功能逐漸完善，腸內(nèi)給予整蛋白的營(yíng)養(yǎng)制劑能全力，不但可使腸道更符合生理的吸收蛋白，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，而且能全力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中含有6種膳食纖維能刺激胃腸蠕動(dòng)，保護(hù)胃腸黏膜屏障功能，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。Bengmark[8]研究結(jié)果表明，飲食可使糞便菌叢發(fā)生明顯改變。無(wú)纖維食物能促進(jìn)細(xì)菌移位，而食物纖維能維持腸道菌群正常生態(tài)平衡，細(xì)菌代謝纖維的終產(chǎn)物對(duì)小腸上皮有營(yíng)養(yǎng)作用。故應(yīng)用含膳食纖維的能全力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能保持患者腸道的正常菌群比例，抑制致病菌的生長(zhǎng)，防止腸道黏膜萎縮，減少腸道細(xì)菌移位的發(fā)生。

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)支持治療是十二指腸殘端瘺的重要手段，序貫?zāi)c外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療優(yōu)化了營(yíng)養(yǎng)支持的流程，給患者提供更加全面的營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)瘺口愈合。

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(收稿日期：2015-09-24)

中圖分類號(hào)：R574.51

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)13-0057-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.022