自動痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合硬化注射治療內(nèi)痔臨床療效觀察

康 健，黃德銓

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科，四川成都610072）

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自動痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合硬化注射治療內(nèi)痔臨床療效觀察

康 健，黃德銓

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科，四川成都610072）

西醫(yī)斷病，中醫(yī)辨證，兩者似乎截然不同。但如果戴上分子醫(yī)學(xué)的眼鏡，你就會發(fā)現(xiàn)證原來是寓于病之中的。從病識證，揭示了一條分子診斷和分子治療的新途徑。

目的：觀察自動痔瘡套扎術(shù)（RPH）聯(lián)合硬化注射治療內(nèi)痔的臨床療效。方法：將60例Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔患者隨機(jī)分成聯(lián)合組和對照組，每組30例。聯(lián)合組采用RPH聯(lián)合硬化注射術(shù)治療，對照組單純采用RPH術(shù)，觀察比較兩組治療前后主要癥狀、體征的變化及常見并發(fā)癥。結(jié)果：治療后兩組患者各癥狀、體征積分均明顯下降，術(shù)后第7天及第14天兩組便血癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)，其中治療組改善效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）；術(shù)后痔核脫出積分兩組均明顯下降，但術(shù)后第7天、第14天觀察，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月隨訪，治療組復(fù)發(fā)率較對照組明顯降低（P＜0.05）；治療過程中兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論：自動痔瘡套扎術(shù)（RPH）聯(lián)合硬化注射治療內(nèi)痔是有效且安全的方法。

內(nèi)痔；RPH；硬化注射；臨床觀察

痔病是最為常見的直腸肛管良性疾病，在我國1975-1977年對76 692人的普查表明，肛腸疾病發(fā)生率為59.1%，痔占所有肛腸疾病的87.25%［1］。自動痔瘡套扎術(shù)（RPH）療法為美國2010版痔病臨床診治指南Ⅱ度痔的首選療法，Ⅲ度痔的一線療法［2］，以其療效確切，基本無感染，并且微痛微創(chuàng)，不遺留明顯后遺癥，同時可聯(lián)合其他方法，不影響患者后繼治療等優(yōu)勢［3-4］，最大限度地保護(hù)肛門的正常結(jié)構(gòu)及功能，實現(xiàn)患者最大的獲益率。我科開展RPH聯(lián)合硬化注射術(shù)治療痔病30例，療效確切，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科2012年12月-2013年12月住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的痔病患者60例作為研究對象。采取完全隨機(jī)平行對照的臨床試驗方案，使用SPSS17.0的隨機(jī)分組功能，將上述患者隨機(jī)分入聯(lián)合組和單純組各30例。使用卡方檢驗及t檢驗等統(tǒng)計方法，將治療前各組患者的基本情況進(jìn)行比較，通過統(tǒng)計學(xué)分析可以得出如下結(jié)論：兩組患者在性別、年齡、病程、痔病分期方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2006年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組制定的《痔臨床診治指南》診斷分類標(biāo)準(zhǔn)［5］。

內(nèi)痔分4度。Ⅰ度：便時帶血、滴血，便后出血可自行停止；無痔脫出。Ⅱ度：常有便血；排便時有痔脫出，便后自行還納。Ⅲ度：可有便血；在排便或久站、咳嗽等增加腹壓動作時有痔塊脫出，不能自行還納，需用人為手法還納。Ⅳ度：可有便血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。

1.1.3 納入病例標(biāo)準(zhǔn) 符合下述要求者作為觀察對象：18歲～65歲，性別不限；年齡符合內(nèi)痔診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)過正規(guī)非手術(shù)治療癥狀無好轉(zhuǎn)，療效不明顯；無重要臟器及造血系統(tǒng)等的嚴(yán)重疾?。粺o手術(shù)禁忌證者；患者知情同意，簽署手術(shù)同意書。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有下列情況之一者不作為觀察對象：①有肛周膿腫、肛瘺、肛裂、直腸息肉、直腸惡性腫瘤或腸道感染性疾病等影響術(shù)后療效判定者；②年齡在18歲以下或者65歲以上；③合并重要臟器及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾?。虎芴禺愋愿腥?、急性感染和嵌頓型混合痔；⑤過敏體質(zhì)及多種藥物過敏或藥物濫用史；⑥處于月經(jīng)期、妊娠或哺乳期婦女；⑦有手術(shù)禁忌證；⑧正在參加其他臨床試驗的患者。

1.2 方 法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對兩組病例都完成術(shù)前常規(guī)實驗室檢查及心電圖、胸片、腹部及泌尿系彩超，對部分患者做電子結(jié)腸鏡等排除手術(shù)禁忌證。術(shù)晨患者入病房后，由值班護(hù)士為其行術(shù)區(qū)備皮，并以溫肥皂水500mL灌腸，灌腸后囑患者多走動并按摩腹部，盡量排空大便。器械：使用連發(fā)式痔瘡套扎器（廣州中大福瑞醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，專利號：2008200551521. X）；硬化劑：選用硬化注射液（由北京雙鶴高科天然藥物有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：Z11020605）。兩組患者均根據(jù)中醫(yī)穴位經(jīng)絡(luò)原理，穿刺腰俞穴麻醉。

1.2.2 手術(shù)方法 單純組：單純使用RPH術(shù)，根據(jù)患者具體的痔核分布情況，使用“痔塊基底部套扎法”或“痔上黏膜套扎法”。

具體手術(shù)操作如下：麻醉成功后，轉(zhuǎn)為膀胱截石位或者側(cè)臥位，消毒肛周術(shù)區(qū)并鋪無菌手術(shù)洞巾，人工擴(kuò)肛并置入肛門鏡，顯露并觀察齒狀線及內(nèi)痔塊分布，再次以碘伏消毒直腸下端及肛管，將自動痔瘡套扎器連接負(fù)壓，檢查氣密性后，將槍管前方的萬向頭端扭轉(zhuǎn)，使之對準(zhǔn)并接觸預(yù)定套扎的組織，打開負(fù)壓吸引器的開關(guān)，抽吸黏膜組織進(jìn)入槍管內(nèi)，在該過程中可以前后抖動槍管，盡量避免吸入肌層組織，當(dāng)負(fù)壓達(dá)到并維持在0.08～0.10 MPa范圍時，拇指轉(zhuǎn)動槍體上的棘輪，將膠圈推出，同時將目標(biāo)組織牢牢套住，然后打開套扎槍手柄上的負(fù)壓釋放開關(guān)，在負(fù)壓釋放后取出套扎槍，這時就可以看見一個約小指末節(jié)大小的被橡皮環(huán)套住的組織，即完成一處套扎。套扎的部位一般選在痔核脫出或出血明顯的痔上黏膜處，一般不超過3個部位。

聯(lián)合組：除和單純組一樣使用RPH術(shù)外，在每次套扎完一個部位后，不要移動肛門鏡再次消毒直腸下段及肛管，以10mL注射器抽吸1∶1消痔靈（1份1%利多卡因，1份消痔靈），換上4號長針頭，準(zhǔn)備行注射術(shù)。注射一般分兩步進(jìn)行：第一步在套扎組織的中心注射，進(jìn)針的深度在齒狀線上黏膜下層，每個點注射0.5 mL～1.5mL，最多不超過2 mL，使套扎組織均勻膨大更好地卡住套扎的橡膠環(huán)，防止提前脫落導(dǎo)致的繼發(fā)性出血。第二步在套扎的組織基底部周圍注射，每個點0.6 mL～1.2 mL，再以同樣的方式完成其他部位的處理。

兩組術(shù)中對合并有肛乳頭肥大、結(jié)締組織性外痔同時一并處理，術(shù)后肛內(nèi)塞入凡士林紗條，塔型紗布壓迫固定。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后平臥2 h，進(jìn)食流質(zhì)1 d；運用敏感抗生素靜脈滴注3 d防治感染；術(shù)后第1天起口服聚乙二醇電解質(zhì)散或中藥三仁湯加減保持患者術(shù)后大便通暢、松軟，若遇2 d未解大便者，可予以開塞露塞肛或溫肥皂水灌腸。腹瀉者不使用緩瀉劑及中藥，改為蒙脫石散或雙歧桿菌活菌制劑予以對癥處理。便后局部中藥熏洗。予以熊珍栓加膚痔清換藥，并觀察肛周有無異常。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效性指標(biāo) 對于痔病患者手術(shù)前后相關(guān)癥狀、體征進(jìn)行觀察，包括便血情況以及痔核脫出與回納情況，均采用積分法觀察。同時觀察記錄治療過程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥的發(fā)生時間、程度、處理方式及結(jié)果。各癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)如下：便血情況：0分：無；2分：輕微，手紙帶血；4分：較重，便血呈點滴狀；6分：嚴(yán)重，便血呈噴射狀。痔核脫出和還納情況：0分：原手術(shù)部位無痔核，無脫出；2分：原手術(shù)部位有痔核，無脫出；4分：原手術(shù)部位有痔核，有脫出，但能自行回納；6分：原手術(shù)部位有痔核，脫出后不能自行回納。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥觀察 為了全面評價患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，我們分別于術(shù)后第1天、首次排便后及術(shù)后第7天觀察兩組患者的疼痛、排尿困難、繼發(fā)性出血及肛門狹窄、感染等并發(fā)癥情況。

其中患者術(shù)后疼痛的評價，我們運用較常用且較客觀的視覺模擬疼痛評分法（VAS）：該方法是將其疼痛的判定采用主觀評估的方式進(jìn)行，以一支長度達(dá)10 cm的標(biāo)尺，兩端標(biāo)明分?jǐn)?shù)，0分為完全無痛，而10分則為疼痛最劇烈，患者難以忍受。剩下的中間部分則通過等分后表示患者不同程度的疼痛，該方法的優(yōu)點在于讓患者自己在自身感覺的基礎(chǔ)上，通過刻度進(jìn)行標(biāo)記的方法，模擬疼痛的程度，從而較為客觀地將疼痛轉(zhuǎn)化為對應(yīng)的數(shù)值（圖1）。

圖1 視覺模擬疼痛評分法

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用完全隨機(jī)設(shè)計、組間對照、單盲的設(shè)計方法，采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以配對t檢驗處理滿足正態(tài)分布的計數(shù)資料治療前后比較，以獨立樣本t檢驗處理滿足正態(tài)分布的計數(shù)資料組間比較；分別用秩和檢驗和χ2檢驗來處理等級資料的比較，統(tǒng)一使用雙側(cè)假設(shè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考國家中醫(yī)藥管理局1995年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］。治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔核縮小或萎縮不全；未愈：癥狀、體征均無變化。術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)率分為四級［7］：一級：無復(fù)發(fā)，原手術(shù)位置平滑，無痔核；二級：輕度復(fù)發(fā)，原來手術(shù)的位置出現(xiàn)痔核，但患者常無癥狀；三級：中度復(fù)發(fā)，不但在原來手術(shù)的部位出現(xiàn)痔核，并且患者也出現(xiàn)了痔病相關(guān)的自覺癥狀，但痔核脫出能在便后自行回納；四級：重度復(fù)發(fā)，不但原來手術(shù)的部位出現(xiàn)痔核，并且無法自行回納，需要手法復(fù)位。

2.2 療效觀察

2.2.1 便血情況分析 兩組患者便血癥狀積分經(jīng)統(tǒng)計學(xué)獨立樣本t檢驗分析得出如下結(jié)果：聯(lián)合組與單純組在治療前便血癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組間具有可比性；術(shù)后第7天兩組便血癥狀評分均有明顯下降，其中聯(lián)合組下降較快，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)后第14天兩組便血癥狀評分比較仍然是聯(lián)合組優(yōu)于單純組（P＜0.05），兩組在手術(shù)前以及手術(shù)后第7天、14天的便血癥狀評分比較，見表1。

表1 便血癥狀評分比較 （分，±s）

表1 便血癥狀評分比較 （分，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天聯(lián)合組 4.0±1.43 1.97±1.30 0.53±0.89單純組 4.03±1.63 2.80±1.17 1.10±1.19 P 0.905 0.000 0.004

2.2.2 痔核脫出還納情況分析 兩組患者痔核脫出癥狀積分經(jīng)統(tǒng)計學(xué)獨立樣本t檢驗分析得出如下結(jié)果：聯(lián)合組與單純組在治療前痔核脫出癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組間具有可比性；術(shù)后第7天兩組痔核脫出癥狀積分明顯降低，證明兩種方式均可解決痔核的脫出，治療有效，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后第14天兩組痔核脫出癥狀繼續(xù)改善，兩組間比較差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表2。

表2 痔核脫出情況評分比較 （分，±s）

表2 痔核脫出情況評分比較 （分，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天聯(lián)合組 3.27±0.97 1.27±0.97 0.43±0.83單純組 3.43±0.91 1.33±0.954 0.53±0.89 P 0.334 0.705 0.526

2.3 術(shù)后并發(fā)癥評價

2.3.1 疼痛 根據(jù)兩組患者通過視覺模擬疼痛評分法所得到的數(shù)值進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。得出患者術(shù)后第1天、首次排便后疼痛評分兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；第7天兩組患者疼痛基本消失，疼痛積分下降明顯，但兩組間比較差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表3。

表3 術(shù)后疼痛情況評分比較 （分，±s）

表3 術(shù)后疼痛情況評分比較 （分，±s）

組別 術(shù)后第1天 首次排便 術(shù)后第7天聯(lián)合組 3.11±0.80 2.17±0.42 0.13±0.34單純組 3.23±0.81 2.18±0.39 0.15±0.36 P 0.785 0.822 0.796

2.3.2 排尿困難 排尿困難是肛腸疾病術(shù)后常見并發(fā)癥，在本研究中聯(lián)合組中有10例患者出現(xiàn)排尿困難，單純組有12例患者出現(xiàn)排尿困難，但均通過留置導(dǎo)尿管等方式對癥處理，并于次日順利拔出尿管，并未因此影響患者住院天數(shù)。兩組患者間排尿困難的發(fā)生率通過χ2分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 治愈率

兩組近期總體治愈率比較經(jīng)χ2檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組近期治療效果相當(dāng)。

2.5 隨 訪

本研究中兩組患者都在術(shù)后隨訪了6個月以較全面地觀察術(shù)后復(fù)發(fā)情況，記錄了6個月復(fù)發(fā)率對比情況，結(jié)果見表4。

表4 術(shù)后6個月復(fù)發(fā)情況比較 （例）

3 討論

RPH療法是利用負(fù)壓原理，使得肛墊上提，再通過結(jié)扎痔上黏膜組織塊，引發(fā)局部炎癥反應(yīng)致使黏膜、黏膜下層與淺肌層粘連，從而將已經(jīng)上提復(fù)位的肛墊，固定于較高的位置，達(dá)到恢復(fù)肛墊正常解剖位置的作用［8］。通常認(rèn)為通過RPH療法的處理后，可使下移的肛墊恢復(fù)上移約l～2 cm，借以實現(xiàn)脫垂肛墊及黏膜的復(fù)位。而在其復(fù)位肛墊的同時，通過阻斷被結(jié)扎組織的血流并維持足夠的時間，使其內(nèi)組織發(fā)生缺血性壞死，繼而壞死的結(jié)扎組織脫落，再通過疤痕修復(fù)，以纖維組織代替，從而達(dá)到治療痔的作用［9］。

硬化注射以中醫(yī)學(xué)“酸可收斂，澀可固脫”為理論基礎(chǔ)，結(jié)合祖國醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對痔病的機(jī)制認(rèn)識，采用消痔靈治療痔病，取其酸澀收斂之性，達(dá)到固脫目的［11］。方法是將消痔靈藥液注入痔核，產(chǎn)生無菌炎性反應(yīng)，促進(jìn)痔及周圍組織纖維化，將脫垂的肛墊與直腸壁肌層粘連固定，從而達(dá)到萎縮痔核、止血及防治脫垂的目的［10］。

RPH聯(lián)合硬化注射既克服了單純硬化注射法治療內(nèi)痔時易復(fù)發(fā)、注射量較大可能造成鋁中毒、直腸狹窄等缺點，又能明顯降低單純RPH術(shù)后繼發(fā)性出血，同時提高了遠(yuǎn)期療效。

RPH聯(lián)合消痔靈的注射療法治療痔病實際上就是充分利用兩種不同療法的優(yōu)點取長補(bǔ)短，相輔相成，實現(xiàn)1+1＞2的效果，同時降低繼發(fā)性出血、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，并不增加住院費用，手術(shù)時間短，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，作用機(jī)制明確，是一種微創(chuàng)、安全、可靠的手術(shù)方法。認(rèn)為是目前治療Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔的較為理想的技術(shù)。

［1］王業(yè)皇，鄭雪平.痔病微創(chuàng)治療［M］.南京：東南大學(xué)出版社，2011：14-15，105.

［2］美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)化工作委員會.痔診斷與治療指南（2010年修正版）［J］.中華胃腸外科雜志，2012，11（3）：243.

［3］ElNakeeb AM，F(xiàn)ikryAA，OmarWH，etal.Rubberband ligation for750casesofsymptomatichemorrhoidsoutof2200cases［J］.World JGastroenterol，2008，42（14）：6 525-6 530.

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（編輯：張世霞）

Ruiyun procedure for hemorrhoids combined w ith Xiaozhiling injection in treating hemorrhoids

Kang Jian，Huang Dequan
（Departmentof Coloproctology，Affiliated Hospital，Chengdu University of Chinese Medicine，Chengdu Sichuan 610072）

Objective：To investigate clinical value of ruiyun procedure for hemorrhoids（RPH）combined with Xiaozhiling injection in treating hemorrhoids.Methods：60 cases were randomly divided into treatment group and control group.The cases in treatment group were treated with RPH combined with Xiaozhiling injection，the patients in control group were treated with RPH.The symptom，physical sign before and after treatment，common complications of patients in two groups were observed.Results：After treatment，the scores of symptom and physical sign were obviously decreased in both groups；hematochezia symptom was obviously improved in both groups at 7thday and 14thday after operation.The effect of treatmentgroupwasbetter than thatof controlgroup（P＜0.05）.Comparedwith controlgroup，the recurrence rate in treatment group was decreased during 6months of follow up after operation.No serious adverse reactionswere found in both groups．Conclusion：RPH combined with Xiaozhiling injection is effective and safe in treating hemorrhoids．

RPH；Xiaozhiling injection；hemorrhoids；clinical observation

R657.18

A

1671-0258（2016）01-0033-04

康健，碩士，E-mail：kj19801206@163.com