從“其本在腎，其末在肺”論慢性腎小球腎炎

閆永釔　趙凡瑩　肖　伊　毛　萌　馬　捷　李　峰

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京　100029）

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從“其本在腎，其末在肺”論慢性腎小球腎炎

閆永釔趙凡瑩肖伊毛萌馬捷李峰*

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京100029）

摘要：慢性腎小球腎炎是臨床常見疾病，由于臨床多表現(xiàn)出水腫等癥狀，因此多歸屬中醫(yī)“水腫病”范疇。而“其本在腎，其末在肺”既是古代醫(yī)家對于水腫病病機的高度概括，同時對慢性腎小球腎炎的臨床治療亦具有指導(dǎo)意義。通過對近3年的文獻分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)今中醫(yī)治療多從腎和脾腎等方向論治，忽略了結(jié)合從肺論治對于慢性腎小球腎炎的重要性。因此，通過剖析“其本在腎，其末在肺”的內(nèi)涵及其對在慢性腎小球腎炎發(fā)病、發(fā)生機制和臨床治療方面的重要作用，以期達到引起醫(yī)療工作者對于從肺腎論治慢性腎小球腎炎重視的目的。

關(guān)鍵詞：其本在腎；其末在肺；慢性腎小球腎炎；水腫

《素問·水熱穴論》曰：“腎者，至陰也，至陰者，盛水也。肺者，太陰也，少陰者，冬脈也。故其本在腎，其末在肺，皆積水也?！逼渲?，“其本在腎，其末在肺”是古代醫(yī)家對水腫病病機的高度概括。而慢性腎小球腎炎多以水腫為主要臨床表現(xiàn)，故可歸于水腫病范疇。通過查閱古今文獻，我們也可以發(fā)現(xiàn)“其本在腎，其末在肺”不僅概括了慢性腎小球腎炎水腫的基本病機，同時對慢性腎炎臨床治療亦具有指導(dǎo)意義。故本文試從“其本在腎，其末在肺”的角度解析慢性腎小球腎炎。

1關(guān)于“其本在腎，其末在肺”的含義剖析

1.1“本”、“末”的釋義《辭源》曰：“標(biāo)，木末也，后起者為標(biāo)，原始者為本”?！氨尽?、“末”的原始含義即是指樹木之枝末與樹木之根。《內(nèi)經(jīng)》則引伸其義，用于說明事物之間的相對主次關(guān)系。比如先病為本，后病為標(biāo)。馬蒔亦曰：“本者，病之根也。末者，病之標(biāo)也，腎氣上逆，則水氣客于肺中，此所以為積水也。”故“其本在腎，其末在肺”一方面指出了肺、腎二臟與水腫病機密切相關(guān)，通過“本”，“末”二字說明了二者在水腫病中的主次關(guān)系，即：腎為主，肺為次，同時也提示了肺腎二臟在水腫病機及診療方面的重要性。

1.2從五行角度剖析“其本在腎，其末在肺”五行學(xué)說是中醫(yī)的重要學(xué)說，其指導(dǎo)著中醫(yī)對于疾病的認識與治療。而在五行之中，肺屬金，腎屬水。金生水，水為金之子。中醫(yī)有“子病及母”之理，包括了三種情況，子氣亢盛引起母氣亢盛的“子病犯母”，子氣虛弱導(dǎo)致母氣虛弱的情況以及子氣亢盛導(dǎo)致母氣虛弱的“子盜母氣”。這三種情況都說明了可以通過子臟影響母臟。如慢性腎小球腎炎發(fā)展至尿毒癥期階段，由于尿毒癥毒素儲留使肺泡毛細血管滲透性增加，可引起尿毒癥肺炎。此即腎病即肺，即“其本在腎，其末在肺”。

1.3從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度剖析“其本在腎，其末在肺”有研究通過總結(jié)肺系疾病與免疫復(fù)合物性腎小球腎炎之間的關(guān)系和腎功能不全時的肺功能異常的表現(xiàn)，揭示了肺腎之間的密切關(guān)系，并且進一步明確的提出了腎臟病變是肺炎桿菌及其抗體所引起的免疫復(fù)合物性腎小球腎炎這一觀點。此外亦有研究通過測定雄性激素受體(AR)在雄性大鼠氣管和肺的表達，得出腎可能通過雄性激素及其受體對肺進行調(diào)節(jié)，雄激素及其受體可能是“肺腎相關(guān)”的物質(zhì)基礎(chǔ)這一觀點。通過以上研究，提示肺腎之間的確存在密切關(guān)系，且腎可能通過某種機制實現(xiàn)了對肺功能的調(diào)控，此即“其本在腎，其末在肺”。

2　“其本在腎，其末在肺”是慢性腎小球腎炎的重要發(fā)病機制之一

慢性腎小球腎炎可由急性腎小球腎炎遷移而來，而急性腎小球腎炎可見于上呼吸道感染等鏈球菌感染之后。這就與中醫(yī)論述的水腫病機不謀而合。《素問·水熱穴論》云：“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為跗腫，本之于腎，名曰風(fēng)水?！奔词钦f衛(wèi)氣出于下焦，腎虛則衛(wèi)氣不固，易感外邪，現(xiàn)勞甚而汗出，風(fēng)水相搏故發(fā)為腫。無論是西醫(yī)或中醫(yī)的病因，都強調(diào)了肺腎二臟在疾病發(fā)生過程中的重要性和肺為誘因引發(fā)腎炎的過程，此即“其本在腎，其末在肺”。

3　“其本在腎，其末在肺”貫穿慢性腎小球腎炎的發(fā)病全過程

慢性腎炎大多發(fā)病緩慢，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度的腎功能減退，病情遷移、反復(fù)，逐漸發(fā)展為慢性腎功能衰竭[3]。筆者根據(jù)對古今文獻的整理分析，認為在慢性腎小球腎炎發(fā)展的各個階段，“其本在腎，其末在肺”均是其主要病機之一，其主要臨床表現(xiàn)多與肺腎相關(guān)

3.1水腫慢性腎小球腎炎患者多有不同程度的水腫，輕者僅出現(xiàn)在眼瞼等組織疏松處，進而發(fā)展到足踝、下肢等處；重者則全身水腫，并可有腹（胸）水。這與《靈樞·水脹》中對水腫癥狀的描述相似：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也?！惫十?dāng)以水腫為主要臨床表現(xiàn)時，慢性腎小球腎炎可歸于中醫(yī)的水腫病范疇。而水腫之為病，必為水液代謝失常所致?！鹅`樞·五癃津液別》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！边@段話構(gòu)建了中醫(yī)對于水源代謝過程的認識。飲入于胃，游溢布散精氣，上行輸送于脾，脾氣升清，將水液上輸于肺。肺通調(diào)水道，一方面布散水液于全身，一方面下輸水液至膀胱，使水液得以排出體外。此即肺為水之上源的具體作用，故曰“其末在肺”。而腎除了為水之下源以外，亦可通過陽氣的作用對水液代謝產(chǎn)生影響?！端貑枴吩唬骸拔迮K以陽竭”，即強調(diào)了陽氣在水液代謝中的重要性。五臟陽，是指五臟陽氣。五臟陽氣衰竭，氣化無權(quán)，津液不布，則為水腫。而腎為先天之本，為一身之命門，五臟陽氣皆離不開腎臟的滋養(yǎng)。故曰“其本在腎”。故當(dāng)以水腫為慢性腎小球腎炎主要臨床表現(xiàn)時，“其本在腎，其末在肺”為其主要病機之一。

3.2尿異常慢性腎小球腎炎由于腎小球濾過膜通透性的增高，可導(dǎo)致蛋白尿，血尿等尿異常。中醫(yī)認為，若肺臟失和，肺不生水，則腎不能正常封藏，故血與蛋白等精微物質(zhì)從下而出。衛(wèi)氣出于下焦，腎病日久，無法產(chǎn)生充足的衛(wèi)氣，衛(wèi)氣不足則肌表不固，易受外邪侵襲，傷害肺臟，反而加重肺臟的病情。亦有觀點認為蛋白尿，血尿的發(fā)生與風(fēng)邪有關(guān)。風(fēng)性開泄，其客于腎，則致腎不藏精而出現(xiàn)蛋白尿。風(fēng)邪內(nèi)入，穿透腎膜，血絡(luò)等而開泄，故出現(xiàn)血尿[4]。以上觀點均說明了肺腎二臟在尿異常的發(fā)生發(fā)展中有重要作用，而又通常是以肺衛(wèi)不固或肺臟受損為誘因，腎不藏精或腎臟受損，血液外泄為根本，說明了當(dāng)以尿異常為慢性腎小球腎炎的主要臨床表現(xiàn)時，“其本在腎，其末在肺”是主要病機之一。3.3高血壓現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為慢性腎小球腎炎出現(xiàn)高血壓的主要機制為鈉水儲留和腎素分泌增多。鈉水潴留可導(dǎo)致血容量增加從而引起容量依賴性高血壓。腎實質(zhì)缺血刺激腎素-血管緊張素分泌增加，從而小動脈收縮，外周阻力增加，引起腎素依賴性高血壓。中醫(yī)則多認為其慢性腎小球腎炎過程中出現(xiàn)的高血壓，是建立在腎臟已病的基礎(chǔ)上，故當(dāng)以腎為根本，而又與肺有著密切關(guān)系。有學(xué)者從肺朝血脈與血壓調(diào)控，肺主行水與血壓調(diào)控兩方面主要說明肺在高血壓中的重要作用[4]。肺朝百脈，助心行血，一則全身氣體經(jīng)過肺臟與外界氣體相通交換，二則肺臟亦助心氣推動全身血液循環(huán)。若換氣不佳與血液循環(huán)障礙則可通過缺氧與血流動力學(xué)異常產(chǎn)生體循環(huán)小動脈收縮，外周阻力增高；心臟負荷加重；兒茶酚胺等物質(zhì)釋放增多等改變從而使血壓增高。并且腎為水之上源，肺為水之下源。若水液失調(diào)亦可導(dǎo)致血液容量增加從而導(dǎo)致高血壓，而鈉水儲留正是慢性腎小球腎炎出現(xiàn)高血壓的重要機制之一。故綜上所述，“其本在腎，其末在肺”是以高血壓為主要臨床表現(xiàn)時慢性腎小球腎炎的主要病機之一。

4　“其本在腎，其末在肺”影響慢性腎小球腎炎的臨床治療

針對慢性腎小球腎炎一病，許多醫(yī)家從肺、腎出發(fā)，提出了具有自己特色的治療方法。如童少伯強調(diào)肺與慢性腎炎的關(guān)系，根據(jù)慢性腎炎的時期與癥狀不同，提出了9種立法：（1）辛溫宣肺利尿法，用于外感風(fēng)寒證，方用射干麻黃湯合五苓散加減。（2）固表祛邪利尿法，用于表虛邪湊證，方用玉屏風(fēng)散合杏蘇飲加減。（3）辛涼肅肺利尿法，用于外感風(fēng)熱證，方用桑菊飲合五皮飲加減等。（4）宣肺清熱利尿法，用于外寒內(nèi)熱證，方用越婢湯合四苓散加減。（5）清熱解毒法，用于慢性腎炎急性發(fā)作，方用銀翹散加減。（6）瀉肺理氣法，用于慢性腎炎，水腫嚴重而肺氣不利之時，方用葶藶大棗瀉肺湯合三子養(yǎng)親湯加減。（7）滋養(yǎng)肺腎法，用于慢性腎炎，證見肺腎陰虛者，方用沙參沙參麥冬湯加減。（8）疏風(fēng)宣肺法用于風(fēng)水相搏之水腫，方用越婢加術(shù)湯加減。（9）益氣溫陽利尿法，用于慢性腎炎衛(wèi)表氣虛兼見陽虛者，方用防己黃芪湯或麻黃附子細辛湯[5]。趙紹琴治療慢性腎病則擅用風(fēng)藥。其認為，選用風(fēng)藥可以通過宣肺利水治療尿檢異常、小便不暢，或浮腫不消。此即“提壺揭蓋”之妙[6]。

通過查閱文獻，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代亦有人提出宣肺益腎法治療慢性腎小球腎炎，并總結(jié)了益腎為本，兼顧五臟。宣降肺氣，貫徹始終。分清標(biāo)本，辨證運用。隨證加減，靈活運用四大臨床治療原則，且臨床療效頗佳[7]。但是從整體來看，從肺腎論治慢性腎小球腎炎呈逐漸減少的趨勢。筆者以“慢性腎小球腎炎”為關(guān)鍵詞，檢索在中國知網(wǎng)2013年1月至2015年12月31日期間收錄的文獻，篩選其中明確提出中醫(yī)治療原則并有臨床研究數(shù)據(jù)支持的的文獻，共82篇。將其按照具體治療思路分類統(tǒng)計如表1所示。發(fā)現(xiàn)其中多從腎和脾腎角度論治，從肺腎論治的文獻寥寥無幾，提示當(dāng)前慢性腎小球腎炎的臨床治療中，著重于強調(diào)腎臟和脾腎二臟之間的關(guān)系，而忽略了發(fā)病過程中肺臟及肺腎兩臟的相互作用。結(jié)合上文分析，肺腎兩臟在慢性腎小球腎炎發(fā)生、發(fā)展的各個環(huán)節(jié)都有著重要的意義，故從肺腎論治慢性腎小球腎炎是十分必要的，而臨床療效頗佳更說明了從肺腎論治慢性腎小球腎炎的正確性，因此筆者提倡重視從肺腎論治慢性腎小球腎炎。

表1　慢性腎小球腎炎論治相關(guān)文獻統(tǒng)

5　討論

慢性腎小球腎炎作為一種常見疾病，西醫(yī)治療多用激素等藥物，副作用較多且費用不菲，故發(fā)揮中醫(yī)治療慢性腎小球腎炎的優(yōu)越性是十分有必要的。而通過剖析“其本在腎，其末在肺”含義和其在慢性腎小球腎炎發(fā)病、發(fā)生機制和臨床治療方面的重要作用，說明肺腎兩臟，主要通過其在生理上的緊密聯(lián)系，在水液代謝過程中的重要作用，腎主封藏的作用和對氣血精微物質(zhì)的產(chǎn)生輸布作用決定了慢性腎小球腎炎的發(fā)生、發(fā)展過程。這就提示我們應(yīng)該重視“其本在腎，其末在肺”對于慢性腎小球腎炎的指導(dǎo)思想，著重于肺腎二臟治療慢性腎小球腎炎，從而更好發(fā)揮中醫(yī)治療在腎小球腎炎領(lǐng)域的優(yōu)越性。

參考文獻

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Discussion on Chronic Glomerulonephritis from "Its Root is in the Kidney While Its End is in the Lung"

YAN Yong-yi, ZHAO Fan-ying, XIAO Yi, MAO Meng, MA Jie, LI Feng
(The First Clinical Medical School, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China)

Abstract:Chronic glomerulonephritis is a clinical common disease. Since its clinical manifestation has symptoms of swelling, it was classified as " edema disease." " Its root is in the kidney while its end is in the lung" is the high generalization of edema disease by ancient Chinese medical, and it also has guiding significance for the clinical treatment of chronic glomerulonephritis. By analyzing relevant literature in recent three years, the author found that current traditional Chinese treatment is from the direction of kidney and spleen kidney, but has ignored the importance of treating from regulating lung. Therefore, by analyzing the concept of " its root is in the kidney while its end is in the lung" and its important effect on the occurrence, occurring mechanism and clinical treatment of chronic glomerulonephritis, the medical workers can pay attention to the theory of treating chronic glomerulonephritis from lung and kidney.

Keywords:its root is in the kidney; its end is in the lung; chronic glomerulonephritis; edema

收稿日期：（本文編輯：李海燕本文校對：武慧超2016-02-25）

*通訊作者：1575054688@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.08.027

文章編號：1672-2779（2016）-08-0059-03