中、美、俄、澳四國醫(yī)療保險制度比較研究

范寒英

（廣東外語外貿(mào)大學(xué)，廣東廣州510006）

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中、美、俄、澳四國醫(yī)療保險制度比較研究

范寒英

（廣東外語外貿(mào)大學(xué)，廣東廣州510006）

摘 要：隨著經(jīng)濟的發(fā)展和生活水平的提高，人們對健康越來越重視，對醫(yī)療保險的要求也越來越高，但醫(yī)療保險具有準公共物品的性質(zhì)，改革具有很大的難度。美國、俄羅斯、澳大利亞和中國在地理面積、人口總量以及經(jīng)濟發(fā)展狀況等方面具有很多相似之處，通過對中、美、俄、澳四國醫(yī)療保險制度以及執(zhí)行結(jié)果的比較分析，總結(jié)出對我國醫(yī)療保險制度改革的啟示。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；準公共物品；醫(yī)療改革

2009年奧巴馬政府提出醫(yī)療保險制度改革，內(nèi)容包括加大國家對衛(wèi)生方面的投入，為民眾提供“可負擔(dān)的”高質(zhì)量醫(yī)療保健服務(wù)，包括覆蓋完全沒有參加健康保險的人群和控制衛(wèi)生保健費用。最終，此項改革以法律的形式確定下來。此次醫(yī)療改革，引起了各國和各大媒體廣泛關(guān)注，與此同時，我國也積極推進“十一五”計劃內(nèi)的醫(yī)療改革方案，并在“十二五”規(guī)劃中繼續(xù)深化醫(yī)療改革。本文通過對中、美、俄、澳四個大國醫(yī)療保險制度進行比較研究，分析其中的利與弊，為我國的醫(yī)療保險制度改革提供借鑒。

一、醫(yī)療保險的性質(zhì)及特點

（一）醫(yī)療保險是準公共產(chǎn)品

公共選擇理論認為那些在消費上同時具有非排他性及非競爭性的物品為公共產(chǎn)品，而只有非排他性或者非競爭性之一屬性的物品則是準公共物品。醫(yī)療保險的準公共物品的特性，使它具有外部性的特點，完全由市場提供，必定導(dǎo)致市場失靈，它需要市場和政府的共同作用。

（二）醫(yī)療保險的特點

1.廣泛性

醫(yī)療保險是社會保險所有項目中對象最為寬廣的一個保險項目。每個人一生中有可能不發(fā)生生育、失業(yè)、工傷等風(fēng)險，但絕對不可能避免患病的風(fēng)險，所以說醫(yī)療保險是覆蓋面最廣的險種。

2.不確定性

醫(yī)療保險的費用很難控制，醫(yī)療保險所包含的關(guān)系十分復(fù)雜，實際的醫(yī)療費用無法事先確定，支出的多少取決于疾病的實際情況、處置方法以及醫(yī)藥服務(wù)者的行為等。

3.復(fù)雜性

因為醫(yī)療保險涉及醫(yī)生、患者、保險機構(gòu)以及用人單位等多方之間的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系，所以它是涉及面最廣，也是最為復(fù)雜、關(guān)聯(lián)性最大的社會險種，與社會的經(jīng)濟發(fā)展密切相關(guān)，因此，醫(yī)療保險的復(fù)雜性決定了制度改革的難度很大。

二、中、美、俄、澳四國醫(yī)療保險制度解析

（一）中國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。是根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度，實行屬地管理，基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)，基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。

2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。是以沒參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和無業(yè)城鎮(zhèn)居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當(dāng)補助。

3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療。是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。

（二）美國的醫(yī)療保險制度

美國推崇市場經(jīng)濟，以市場調(diào)控為主導(dǎo)，因而，美國的健康保險主要分為由私營保險公司經(jīng)營的商業(yè)醫(yī)療保險，以及由聯(lián)邦或各州級或地方政府負責(zé)的社會公共醫(yī)療保險。由政府負責(zé)提供運營的醫(yī)療項目主要包括：1.醫(yī)療保險。負責(zé)向美國65歲以上的老年人和有殘障的年輕人提供醫(yī)療健康服務(wù)。2.醫(yī)療補助／美國健康保險輔助項目。是為一些低收入群體和家庭提供的醫(yī)療付費計劃。政府負責(zé)管理向美國合法的永久性居民中的低收入群體及其家庭和某些殘障人士等符合醫(yī)療補助資格的人員提供經(jīng)費支持。3.聯(lián)邦雇員健康福利計劃。是一項提供給政府雇員的政府年金制度，政府雇員負責(zé)支付年金費用的1／3，其余部分的費用由政府承擔(dān)。4.印第安部落健康服務(wù)計劃。是一項主要為美裔印第安人以及阿拉斯加州土著居民提供健康醫(yī)療的保障計劃。5.兒童健康保險計劃。為家庭收入能維持基本生活但無法支付過高的醫(yī)療費用的家庭中的兒童提供必要的醫(yī)療健康服務(wù)。

奧巴馬醫(yī)療改革內(nèi)容包括：1.擴大醫(yī)保覆蓋率，健全補償機制。政府將為沒有醫(yī)保的人創(chuàng)建一個新的保險市場，讓個人和小企業(yè)能夠以有競爭力的價格購買醫(yī)療保險，而且不會因為失業(yè)或換工作而失去保險。2.加強法律強制力，規(guī)范保險“三方”行為。在改革法案中，保險公司因為投保人有既往病史而拒絕賠付，或因投保人生病而取消其保險計劃或限制他們的保險范圍均是違法行為。3.節(jié)約成本，降低無效率費用的支出。對于低收入者提供醫(yī)藥費用補貼，以保障其能達到保障線，并且規(guī)定了一些藥物的購買折扣。國會預(yù)算機構(gòu)預(yù)計，通過實施新的醫(yī)療法案，在未來的10年后，醫(yī)療財政赤字會減少1380億美元。如果執(zhí)行新的患者保護與平價醫(yī)療（PPACA）法案，那么每年將能節(jié)約1770億美元。4.提高健康保險效率。新醫(yī)改通過擴大醫(yī)療服務(wù)的保障，橫向提高了保障水平，全方位為人民健康提供保障。使受保障群體得到更好的健康水平的保障，提高人們的健康素質(zhì)，減少醫(yī)療資源的使用和成本。同時，為改善資源配置效率低的問題，奧巴馬政府希望通過財政和稅收政策等手段對其進行校正，使真正需要保障的群體能得到應(yīng)有的保障，保證資源的高效率使用。

（三）俄羅斯的醫(yī)療保險制度

1991年6月28日，俄羅斯通過了《俄羅斯聯(lián)邦公民醫(yī)療保險法》。該法為俄羅斯醫(yī)療制度改革奠定了法律基礎(chǔ)。該法律規(guī)定：1.所有俄羅斯境內(nèi)的常住居民均須參與強制醫(yī)療保險，保險費由國家及企業(yè)共同承擔(dān)。2.強制和自愿醫(yī)療保險繳費是俄羅斯醫(yī)療保障體系的主要資金來源。（3）在強制醫(yī)療保險范圍內(nèi)由政府提供免費醫(yī)療服務(wù)。（4）改變醫(yī)療保險給付標準，國家為居民提供的醫(yī)療保障撥款不再以個人工資為標準，而改按其繳納的醫(yī)療保險費用，采用多繳多付、少繳少得的原則。（5）除強制醫(yī)療保險外，設(shè)立自愿醫(yī)療保險，保費由企業(yè)和個人共同負擔(dān)。歷經(jīng)多次改革，俄羅斯現(xiàn)今的醫(yī)療保險制度更加完善，增加了被保險人可以自主選擇保險公司以及私人醫(yī)療機構(gòu)可以進入強制醫(yī)療保險體系這兩項內(nèi)容。

（四）澳大利亞的醫(yī)療保險制度

在西方發(fā)達國家中，澳大利亞直到20世紀80年代中期才逐步建立起了較為完善的醫(yī)療保險制度。澳大利亞醫(yī)療保險制度的核心由兩部分組成：一是以政府為主導(dǎo)，覆蓋全體國民的醫(yī)療照顧制度和藥品照顧制度。二是政府直接給予部分補助，個人自愿參加的私人醫(yī)療保險制度。雖然建立時間較晚，但由于澳聯(lián)邦政府發(fā)揮了極為重要的主導(dǎo)作用，使得醫(yī)療保險制度在短時期內(nèi)得以形成、發(fā)展和逐步完善，為提高全體國民的健康保障水平發(fā)揮了十分重要的作用。

三、中、美、俄、澳四國相關(guān)數(shù)據(jù)比較分析

中、美、俄、澳四國在國土面積以及人口數(shù)量上都屬于位居世界前列的大國。從GDP總量上看美國居于世界第一，中國位居世界第二，俄羅斯和澳大利亞的GDP總量與其他國家相比也很高。由于人口基數(shù)不同，美國、俄羅斯以及澳大利亞人均GDP都領(lǐng)先于中國，并且差距較大，中國的人均GDP處于比較低的水平。

衛(wèi)生支出占GDP的比重美國最大，其次是澳大利亞和俄羅斯，中國的GDP總量巨大，但用于衛(wèi)生支出方面所占份額最少，人均公共衛(wèi)生支出美國與澳大利亞以大倍數(shù)高于中國，俄羅斯的人均公共衛(wèi)生支出同樣也高出中國數(shù)倍。

公共衛(wèi)生支出占財政支出的比重美國最大，澳大利亞和中國比重低于美國但處于較高的水平，俄羅斯的公共衛(wèi)生支出占財政投入的比重最少（見表1）。

表1　中、美、俄、澳四國基本數(shù)據(jù)比較

數(shù)據(jù)來源：中國2014統(tǒng)計年鑒，世界衛(wèi)生組織2015數(shù)據(jù)庫。

中、美、俄、澳四國醫(yī)療保險供給模式用同等口徑比較，中國在醫(yī)院數(shù)、床位數(shù)、醫(yī)生人均數(shù)量上都處于最低水平。而俄羅斯在醫(yī)療保險供給上人均數(shù)量最多，澳大利亞和美國都低于俄羅斯而高于中國（見表2）。

表2　中、美、俄、澳四國衛(wèi)生數(shù)據(jù)比較

經(jīng)過多年的改革發(fā)展中國的醫(yī)療保險覆蓋率水平已經(jīng)達到90%的較高水平，但與其他三個國家相比中國的醫(yī)療保險覆蓋率最低，俄羅斯和澳大利亞已經(jīng)實現(xiàn)了全民醫(yī)保（見表3），美國醫(yī)改的目的也是為了實現(xiàn)全民醫(yī)保，提高醫(yī)療保險的覆蓋率。

表3　中、美、俄、澳四國醫(yī)療保險覆蓋率

四、中、美、俄、澳四國醫(yī)療保險制度比較及對我國的啟示

1.我國醫(yī)療費用不斷上漲并且個人支付比例高居不下，看病越來越貴。我國在醫(yī)療保險上的財政投入落后于美國。為了能從根本上降低巨額的醫(yī)藥費用，減少人們的看病負擔(dān)，政府應(yīng)完善財政分權(quán)制度，加強各級政府部門間的工作聯(lián)系性和契合度。

2.我國醫(yī)療保險制度主要是以城鄉(xiāng)區(qū)域和戶籍管理劃分方式進行保障的。這種保障方式會加大城鄉(xiāng)間的差距，使得人們無法享有平等的就醫(yī)條件和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。美國的社會醫(yī)療保障體系各類別項目主要側(cè)重的是群體效應(yīng)，如給老年人和殘疾人提供的Medicare計劃。這種按照群體劃分的方式有利于消除區(qū)域差異。

3.美國醫(yī)療保險的費用支付是采取預(yù)付制而我國是事后報銷制度。預(yù)付制可以避免事后報銷制帶來的種種效率低下和有損公平的問題。采用預(yù)付制患者只需支付規(guī)定要求內(nèi)的自付比例費用，其余部分由醫(yī)療保險機構(gòu)負責(zé)結(jié)算，這樣不僅方便了患者，并且由于利益集團間的競爭，醫(yī)療保險機構(gòu)為不損失自己的利益，會對醫(yī)療提供機構(gòu)的醫(yī)護行為在一定程度上進行監(jiān)督。

4.澳大利亞的醫(yī)療保險制度中覆蓋的全民醫(yī)療照顧制度和藥品照顧制度都是以政府為主導(dǎo)，并且能夠包括大多數(shù)人的臨床診療和藥品需要，在全科醫(yī)療診所發(fā)生的醫(yī)療費用中Medciaer制度支付85%，個人需自付15%，對于弱勢群體給以優(yōu)待，保證他們的治療需求。澳大利亞的醫(yī)療保險制度較大程度上滿足了全部公民的需要，但如此令人滿意的醫(yī)療保險制度卻是以高額的財政負擔(dān)為代價。

5.俄羅斯為了使醫(yī)療保險制度與經(jīng)濟發(fā)展的市場化、現(xiàn)代化相適應(yīng)，進一步改革俄聯(lián)邦《關(guān)于部分修訂俄羅斯聯(lián)邦強制醫(yī)療保險法》，其主要內(nèi)容有：1.給予被保險人有自主選擇醫(yī)療保險公司的權(quán)利。2.擴大強制醫(yī)療保險給付范圍，強制醫(yī)療保險體系目前給醫(yī)療機構(gòu)的保險給付范圍僅包括薪金、工資、支出成本、藥品和食物5個方面。3.取消私人醫(yī)療機構(gòu)進入強制醫(yī)療保險體系的限制。俄羅斯的醫(yī)療保險制度是在繼承蘇聯(lián)的制度下改革發(fā)展而來的，通過加強市場化的改革使得俄羅斯的醫(yī)療保險制度更適應(yīng)現(xiàn)代社會的發(fā)展，但是俄羅斯的醫(yī)療保險制度存在著很大的問題：強制性醫(yī)療保險基金缺口大，醫(yī)療服務(wù)水平低，醫(yī)療效率低，人民不滿意，以及國內(nèi)藥品供應(yīng)不足，藥品價格昂貴等。俄羅斯醫(yī)療保險加快市場化進程，值得我國學(xué)習(xí)和借鑒，但俄羅斯藥品市場上的腐敗問題我國也應(yīng)吸取教訓(xùn)。

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（責(zé)任編輯：梁宏偉）

［作者簡介］范寒英（1989－），女，漢族，江西人，碩士，研究方向：財政學(xué)。

中圖分類號：F84

文獻標識碼：A

文章編號：2095－3283（2016）01－0122－03