住院不合理醫(yī)囑干預(yù)情況分析及對策

何彩婷 廖麗文 彭倩華

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住院不合理醫(yī)囑干預(yù)情況分析及對策

何彩婷 廖麗文 彭倩華

【摘要】目的 探討住院不合理用藥情況，分析原因，適當(dāng)干預(yù)，以確保住院患者用藥安全。方法 對中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014年1－12月1096 332條住院醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時審核，對不合理醫(yī)囑通過電話告知方式進(jìn)行干預(yù)，同時對不合理醫(yī)囑進(jìn)行整理歸類，統(tǒng)計分析。結(jié)果 1096 332條住院醫(yī)囑中，不合理醫(yī)囑1285條，占0.1％，干預(yù)后被采納醫(yī)囑1104條，占85.9％；不合理用藥醫(yī)囑類型主要包括用法用量不合理、總量不正確、規(guī)格不正確、重復(fù)用藥、醫(yī)囑類型錯誤、錯發(fā)出院帶藥藥物、配伍禁忌。結(jié)論 藥師通過對醫(yī)囑進(jìn)行審核，可提高住院患者的用藥安全性、合理性及有效性。

【關(guān)鍵詞】住院醫(yī)囑審核；干預(yù)情況；合理用藥

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州 510800

處方管理辦法（衛(wèi)生部令第53號）第35條：藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥合理性進(jìn)行審核[1]。為確保住院患者用藥合理，住院藥房藥師在調(diào)劑前，應(yīng)對住院醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核。審核若發(fā)現(xiàn)有不合理用藥時，應(yīng)聯(lián)系處方醫(yī)師，提出疑問，同時給予醫(yī)師合理性使用建議，并在《住院藥房不合理醫(yī)囑干預(yù)登記表》（圖1）上進(jìn)行記錄。本研究就住院不合理用藥情況進(jìn)行原因分析，適當(dāng)干預(yù)，以確保住院患者用藥安全，現(xiàn)報道如下。

圖1　住院藥房不合理醫(yī)囑干預(yù)登記表

1 資料與方法

審核我院2014年1－12月1096 332條住院醫(yī)囑，對不合理醫(yī)囑通過電話告知方式進(jìn)行干預(yù)，同時對不合理醫(yī)囑進(jìn)行整理歸類，統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 住院醫(yī)囑合理性分析 1096 332條住院醫(yī)囑中，不合理醫(yī)囑1285條，占0.1％；干預(yù)后被采納醫(yī)囑1104條，占85.9％，見表1、圖2。

表1　2014年1－12月1096 332條住院不合理醫(yī)囑干預(yù)情況

圖2　2014年1－12月住院不合理醫(yī)囑干預(yù)成功比例

2.2 不合理醫(yī)囑類型分析 不合理醫(yī)囑類型及問題見表2、圖3。

表2　1104條不合理用藥醫(yī)囑類型分析

3 討論

3.1 不合理用藥分析

3.1.1 用法、用量不合理 ①如口服地高辛片（0.25 mg/片），1.25 mg/次，1次/d；經(jīng)與醫(yī)師確認(rèn)后，修改為每次0.125 mg，1次/d，口服。地高辛治療窗窄，治療量和中毒量之間相差較小，若用量不當(dāng)，易引起強(qiáng)心苷中毒，加重患者病情。②碳酸氫鈉片（500 mg/片），1 mg/次，3次/d，口服；聯(lián)系醫(yī)師后修改為每次1000 mg，3次/d，口服。給藥劑量過少，為500/1，估計是錄入錯誤，醫(yī)師錄入時誤以為單位是g所致。③復(fù)方磺胺甲噁唑片（480 mg/片），0.96 g/次，4次/d，口服；聯(lián)系醫(yī)師，提出理論依據(jù)后，修改為每次1.92 g，2次/d，口服?；前芳走颍⊿MZ）和甲氧芐氨嘧啶（TMP）的血消除半衰期（t1/2b）分別為10 h和8～10 h，任意增加用藥次數(shù)易引起蓄積中毒。

3.1.2 總量不正確 ①洛索洛芬（60 mg/片）30 mg ST，總量105片，實(shí)為30 mg ST，總量1片。②氯吡格雷（75 mg/片），75 mg/次，1次/d，口服，總量225片；干預(yù)后修改醫(yī)囑為75 mg/次，1次/d，口服，總量1片。

3.1.3 規(guī)格選擇不當(dāng) ①切諾腸溶軟膠囊（0.3 g/粒），0.12g/次，3次/d，口服；聯(lián)系醫(yī)師后修改為（兒童）切諾腸溶軟膠囊（0.12 g/粒），0.12 g/次，3次/d，口服。軟膠囊難以切分，醫(yī)院應(yīng)有相同成分兒童規(guī)格藥品。②諾和靈-R筆芯（生物合成人胰島素）（3 ml:300 iu），4 iu靜脈滴注；聯(lián)系處方醫(yī)師，確認(rèn)選錯規(guī)格，實(shí)為諾和靈-R（生物合成人胰島素）（10 ml:400 iu），4 iu加入大輸液中靜脈滴注。胰島素筆芯一般與同系列筆配套使用，用于皮下注射，罕見采用筆芯內(nèi)胰島素靜脈滴注。

3.1.4 重復(fù)給藥 ①枸櫞酸莫沙必利片（5 mg/片），3.4 mg/次，每8小時1次口服+鹽酸伊托必利片（50 mg/片），16.7 mg/次，3次/d，口服。合并使用兩種作用機(jī)制相同的藥物，會導(dǎo)致劑量和作用重復(fù)，易發(fā)生用藥過量和藥物不良反應(yīng)[2]。且該病區(qū)為兒科病區(qū)，對于兒童用藥，更應(yīng)提高警惕。干預(yù)后修改為為鹽酸伊托必利片（50 mg/片），16.7 mg/次，每8小時1次，口服。②厄貝沙坦片（150 mg/片），150mg/次，1次/d，口服，聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪片（150 mg/12.5 mg），1片/次，1次/d，口服。兩種藥物均有相同成分相同劑量的厄貝沙坦，亦為重復(fù)給藥。干預(yù)后修改為厄貝沙坦片（150 mg/片），150 mg/次，1次/d，口服，聯(lián)合氫氯噻嗪片（25 mg/片），12.5 mg/次，1次/d，口服。③血栓通膠囊（0.18 g/粒），2粒/次，3次/d，口服，聯(lián)合復(fù)方血栓通膠囊（0.5 g/粒），2粒/次，3次/d，口服。血栓通膠囊主要成分為三七總皂苷，而復(fù)方血栓通膠囊亦含有三七成分，聯(lián)系醫(yī)師后修改為復(fù)方血栓通膠囊（0.5 g/粒），2粒/次，3次/d，口服。據(jù)統(tǒng)計，大部分重復(fù)給藥的原因是醫(yī)師在查房后對長期醫(yī)囑進(jìn)行更改時，未將舊的醫(yī)囑刪除所致。

3.1.5 配伍禁忌 審核發(fā)現(xiàn)唯一1例，是尼莫地平片（30 mg/片），18 mg/次，3次/d，口服，聯(lián)合苯巴比妥片（30 mg/片），45 mg/次，1次/d，口服。兩種以上有配伍禁忌藥物聯(lián)合使用，其治療作用可減弱或增強(qiáng)，未能達(dá)到預(yù)期治療效果，甚至能導(dǎo)致不良作用或毒性增強(qiáng)，易引起藥物不良反應(yīng)。口服尼莫地平與抗癲藥苯巴比妥、苯妥英或卡馬西平聯(lián)合應(yīng)用可明顯降低尼莫地平療效，因此禁止聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)系醫(yī)師，說明情況后修改為苯巴比妥片（30 mg/片），45 mg/次，1次/d，口服。

3.1.6 錯發(fā)藥物 住院口服制劑藥品實(shí)行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥。常有出院帶藥醫(yī)囑，醫(yī)師錄入時未選擇“出院帶藥”類型，發(fā)送至住院藥房臨時醫(yī)囑。如苯磺酸氨氯地平片（5 mg/片），5 mg/次，1次/d，口服，總量60片發(fā)送至臨時醫(yī)囑，聯(lián)系醫(yī)師后修改為出院帶藥醫(yī)囑，未予發(fā)藥，病區(qū)打印退單，退費(fèi)后重新發(fā)送醫(yī)囑至出院帶藥窗。

3.1.7 醫(yī)囑類型錯誤 如丙戊酸鈉口服溶液（300 ml: 12 g），5 ml/次，2次/d，口服，因不可拆分，系統(tǒng)默認(rèn)收費(fèi)單位為瓶。醫(yī)師錄入醫(yī)囑時若選擇長期醫(yī)囑，系統(tǒng)會根據(jù)用法用量，一次發(fā)送2瓶至住院藥房。而根據(jù)實(shí)際用量，1瓶足以供患者使用30 d。

3.2 不合理用藥原因分析 ①信息系統(tǒng)不完善：醫(yī)囑類型錯誤如能在醫(yī)師錄入醫(yī)囑時提示選擇囑托，出院帶藥錯發(fā)能限制住院醫(yī)囑用藥療程，則可極大程度地減少不合理醫(yī)囑出現(xiàn)的次數(shù)；②醫(yī)師對藥物劑量、劑型、給藥途徑、藥物理化特性、藥代動力學(xué)規(guī)律不熟悉；③護(hù)理人員審查住院醫(yī)囑時不嚴(yán)格；④醫(yī)師從疾病需要單方面開取醫(yī)囑，并未全面考慮藥物聯(lián)用可能產(chǎn)生的相互作用。

4 對策

4.1 前瞻干預(yù) 藥師在調(diào)劑前，應(yīng)對醫(yī)囑進(jìn)行審核。一旦發(fā)現(xiàn)有用藥不適宜的情況，及時聯(lián)系處方醫(yī)師確認(rèn)，或重新開具醫(yī)囑。以藥品說明書、法律法規(guī)及相關(guān)診療指南為依據(jù)，同時掌握溝通方法與技巧，使醫(yī)師能愉快地接受。

4.2 完善醫(yī)院信息系統(tǒng) 醫(yī)師開具醫(yī)囑用法用量異常、住院用藥療程超過單日劑量、藥物聯(lián)用不當(dāng)、重復(fù)給藥、存在配伍禁忌時，系統(tǒng)能自動彈出對話框，提示醫(yī)師存在相應(yīng)問題，不能發(fā)送醫(yī)囑，要求醫(yī)師修改后，方能成功發(fā)送醫(yī)囑。

4.3 及時對藥師進(jìn)行培訓(xùn) 及時對藥師進(jìn)行培訓(xùn)，更新藥學(xué)領(lǐng)域新知識，如老藥新用等臨床用藥新進(jìn)展，并將其及時反饋至臨床科室，加強(qiáng)與臨床科室的溝通合作，在指導(dǎo)臨床合理用藥中充分發(fā)揮作用。

4.4 更新醫(yī)護(hù)人員臨床用藥知識 開設(shè)藥學(xué)相關(guān)繼續(xù)教育課程，對醫(yī)師、護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)合理用藥知識培訓(xùn)[3]，并及時更新醫(yī)護(hù)人員臨床用藥知識。

5 結(jié)論

本研究中，對住院醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時審核并干預(yù)，不合理醫(yī)囑干預(yù)成功率逐步提高。住院患者病情均較重，不合理醫(yī)囑可造成用藥錯誤，危害患者健康，甚至危及患者生命安全。藥師通過對醫(yī)囑進(jìn)行審核，可提高患者在住院用藥中的安全性、合理性及有效性。電話溝通干預(yù)直接快速，但只是臨時應(yīng)急措施，應(yīng)定期總結(jié)不合理用藥醫(yī)囑相對集中的科室與類型，向相應(yīng)科室負(fù)責(zé)人反饋，并進(jìn)行處理；還要加強(qiáng)組織醫(yī)師和藥師進(jìn)行合理用藥專題培訓(xùn)，醫(yī)師、藥師雙重把關(guān)，保證患者用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效。

參考文獻(xiàn)

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[3] 田麗娟,于培明.我國不合理用藥原因分析及對策探討[J].中國藥房,2005,16(16):1204-1206.

【中圖分類號】R197.323.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.04.011