早期神經(jīng)外科手術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷患者預(yù)后的影響

蔣顯鋒　湯鋒武　陳旭義　張　賽

武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科　天津　300126

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早期神經(jīng)外科手術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷患者預(yù)后的影響

蔣顯鋒湯鋒武陳旭義張賽△

武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科天津300126

【摘要】目的探討早期神經(jīng)外科手術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷患者預(yù)后的影響。方法選取104例脊髓損傷患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成聯(lián)合組(A組，n=52)和對(duì)照組(B組，n=52)2組。B組僅予以早期神經(jīng)外科手術(shù)治療方案，A組在早期神經(jīng)外科手術(shù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練方案。比對(duì)2組患者治療前后脊髓功能評(píng)分(JOA)變化差異，記錄其Barthel自理能力指數(shù)及功能獨(dú)立性評(píng)定量表(FIM)評(píng)分改善情況。結(jié)果(1)治療后，2組患者JOA評(píng)分均較治療前顯著提升(P<0.05)；且A組患者增幅大于B組(P<0.05)；(2)治療后，2組患者Barthel指數(shù)及FIM評(píng)分均較治療前顯著提升(P<0.05)；其中A組患者各指標(biāo)增幅大于B組(P<0.05)。結(jié)論對(duì)脊髓損傷患者予以早期神經(jīng)外科手術(shù)治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練方案，療效確切，可促進(jìn)其預(yù)后恢復(fù)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】脊髓損傷；早期；神經(jīng)外科手術(shù)；康復(fù)訓(xùn)練

脊髓損傷(SCI)是脊柱損傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可致下肢體嚴(yán)重功能障礙，于患者預(yù)后提升及生活質(zhì)量影響極大。臨床研究表明，積極有效的治療干預(yù)是促進(jìn)SCI患者病情轉(zhuǎn)歸、改善其脊髓功能及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵[1]。本次研究為探討早期神經(jīng)外科手術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)SCI患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院于2013-11—2014-10收治的104例SCI患者為研究對(duì)象，均通過(guò)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，符合《脊髓損傷基礎(chǔ)與臨床》[2]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有受試者分成聯(lián)合組(A組，n=52)和對(duì)照組(B組，n=52)2組，A組患者中男31例，女21例；年齡18～68歲，平均(53.8±4.0)歲；ASIA(美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì))神經(jīng)功能分級(jí)[3]情況：A級(jí)26例，B級(jí)26例。B組患者中男31例，女21例；年齡18～68歲，平均(53.8±4.0)歲；ASIA神經(jīng)功能分級(jí)情況：A級(jí)25例，B級(jí)27例。2組患者上述一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合SCI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)ASIA神經(jīng)功能分級(jí)為A、B級(jí)者；(3)臨床資料完整者；(4)經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并自愿簽署知情同意書者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并其他脊髓疾患、嚴(yán)重心肺功能障礙、肝腎功能不全、凝血功能障礙或惡性腫瘤者；(2)ASIA神經(jīng)功能分級(jí)為C-E級(jí)者；(3)相關(guān)治療禁忌證者；(4)合并聽力障礙、意識(shí)障礙、語(yǔ)言障礙或精神疾病者；(5)中途轉(zhuǎn)院、更改術(shù)式、死亡或隨訪期失聯(lián)者；(6)未成年或年齡超過(guò)75歲者；(7)孕期或哺乳期婦女；(8)治療依從性不足者；(9)受傷至手術(shù)時(shí)間間隔超過(guò)72 h者。

1.4治療方法此次入組的104例ASIA神經(jīng)功能分為A級(jí)的SCI患者入院后均參考《脊髓損傷基礎(chǔ)與臨床》[2]中相關(guān)操作規(guī)范及要求對(duì)損傷頸椎節(jié)段行復(fù)位、減壓、固定和融合等神經(jīng)外科手術(shù)治療。A組患者則在早期外科手術(shù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練方案：(1)急性期康復(fù)訓(xùn)練：內(nèi)容大致包括體位糾正、呼吸訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、膀胱功能訓(xùn)練、直腸功能訓(xùn)練等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者在臥床時(shí)保持正確的半臥位、仰臥位或側(cè)臥位等體位姿勢(shì)，同時(shí)定期(至少2 h)變換體位1次，以此防預(yù)關(guān)節(jié)攣縮、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生；每日行1～2組的呼吸訓(xùn)練，叮囑患者集中注意力后調(diào)動(dòng)呼吸肌呼吸，5 min/組；呼吸訓(xùn)練后行排痰訓(xùn)練，由治療師將手掌墊壓于患者雙側(cè)膈肌下方，施壓并指導(dǎo)其咳嗽，同時(shí)于其背部叩擊助其排痰；在入院初始指導(dǎo)患者行臥床被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患肢按照由近及遠(yuǎn)的順序活動(dòng)關(guān)節(jié)，每處關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)間不得低于10 min，每日根據(jù)患者耐受情況訓(xùn)練1～2組，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度；以患者膀胱容量為依據(jù)制定科學(xué)合理的膀胱訓(xùn)練方案，規(guī)定其每日飲水量，通過(guò)牽拉陰毛、輕叩恥骨上端等方式幫助其重建排尿反射，同時(shí)做好導(dǎo)尿管的清潔、更換、維護(hù)工作；治療師可在佩帶一次性醫(yī)用手套后將手指輕柔插入患者肛門內(nèi)，以旋轉(zhuǎn)按壓等方式刺激排便，每處按摩10次，每日訓(xùn)練1組；同時(shí)通過(guò)提肛練習(xí)、縮肛練習(xí)等幫助患者恢復(fù)盆底肌肉功能，每組練習(xí)8次，每日練習(xí)2組。(2)恢復(fù)期訓(xùn)練：恢復(fù)期內(nèi)可需繼續(xù)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、膀胱功能訓(xùn)練等項(xiàng)目，同時(shí)指導(dǎo)患者行離床訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)需佩戴胸背支架及頸托以維護(hù)脊柱穩(wěn)固性；離床訓(xùn)練包括生活自理訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等，在治療師的指導(dǎo)下自行洗漱、如廁、進(jìn)食、穿衣，重拾基本生活技能；調(diào)整輪椅坐姿，練習(xí)操縱輪椅的技巧；在治療師看護(hù)下于平行杠內(nèi)練習(xí)站立、行走，每日練習(xí)3組，每組練習(xí)10 min，以患者實(shí)際耐受情況為訓(xùn)練強(qiáng)度調(diào)節(jié)基礎(chǔ)，逐漸延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間，由平行杠內(nèi)行走向拄拐或使用助行器行走過(guò)渡。

1.5評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1日本矯形科學(xué)學(xué)會(huì)(JOA)脊髓功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：參考《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。該量表分為上肢運(yùn)動(dòng)功能(4分)、下肢運(yùn)動(dòng)功能(4分)、感覺(6分)及膀胱功能(3分)等4個(gè)維度，共17分，得分越高則脊髓功能越好。

1.5.2Barthel自理能力指數(shù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[2]：完全正常：100分，以60分為生活獨(dú)立能力的分界點(diǎn)：良：>60分；中：60～41分；差：40～20分；極差：<20分。

1.5.3功能獨(dú)立性量表(FIM)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[3]：該量表由運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(91分)和認(rèn)知功能評(píng)分(35分)2個(gè)維度構(gòu)成，共126分；完全獨(dú)立：126分；基本獨(dú)立：108～125分；有條件的獨(dú)立：90～107分；輕度依賴：72～89分；中度依賴：54～71分；重度依賴：36～53分；極重度依賴：19～35分；完全依賴：18分。

1.6觀察指標(biāo)觀察2組患者治療前后JOA評(píng)分變化，記錄其Barthel自理能力指數(shù)及FIM評(píng)分改善情況。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組治療前后JOA評(píng)分變化情況對(duì)比治療前，2組患者JOA評(píng)分對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者各JOA評(píng)分均較治療前顯著提升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中A組患者各指標(biāo)增幅大于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后JOA評(píng)分變化情況　±s，分)

注：同治療前對(duì)比，@P<0.05；同B組對(duì)比，#P<0.05

2.22組Barthel自理能力指數(shù)及FIM評(píng)分改善情況對(duì)比治療前，2組患者Barthel自理能力指數(shù)及FIM評(píng)分對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者Barthel指數(shù)及FIM評(píng)分均較治療前顯著提升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中A組患者各指標(biāo)增幅大于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后Barthel自理能力指數(shù)及FIM評(píng)分

注：同治療前對(duì)比，@P<0.05

3討論

SCI是一種以青壯年男性為高發(fā)群體的骨科疾患，常因車禍、砸傷、摔傷等外力因素致傷。據(jù)不完全資料統(tǒng)計(jì)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及人民生活水平的提升，全球脊髓損傷發(fā)病率均呈逐年遞增趨勢(shì)[4]，為患者家庭及社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。如何有效治療脊髓損傷患者，全面提升其臨床療效及預(yù)后質(zhì)量也成為各學(xué)者探究的熱點(diǎn)話題。

本次研究發(fā)現(xiàn)，采用外科手術(shù)聯(lián)合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練療法的A組患者脊髓功能恢復(fù)效果及自理能力提升效果均顯著優(yōu)于采用單純外科手術(shù)治療的B組患者，同朱輝等[5]報(bào)告內(nèi)容基本一致，說(shuō)明在手術(shù)治療基礎(chǔ)上予以康復(fù)訓(xùn)練方案，能全面促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸，對(duì)改善其四肢運(yùn)動(dòng)功能、幫助其盡快恢復(fù)正常生活具有積極影響。封亞平等[6]也對(duì)上述結(jié)論予以支持，其認(rèn)為，外科手術(shù)能助患者重建脊柱，增強(qiáng)其穩(wěn)固性，同時(shí)減輕椎管壓力，為脊髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練則可在循序漸進(jìn)的訓(xùn)練內(nèi)容中促使患者盡快重拾行走、站立等基本運(yùn)動(dòng)技能及洗漱、如廁、進(jìn)餐等基本生活技能，以此提升患者生活自理性與獨(dú)立性，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。

除上述結(jié)論外，楊建東、李麗等[7-8]也得到類似結(jié)論，其認(rèn)為脊髓損傷后手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)機(jī)等均同患者預(yù)后密切相關(guān)，楊建東等[7]指出，對(duì)頸髓不完全損傷者72 h內(nèi)實(shí)施神經(jīng)外科手術(shù)，能有效控制病情發(fā)展，最佳時(shí)間以24 h內(nèi)為宜；若患者病情已經(jīng)發(fā)展至脊髓嚴(yán)重?fù)p傷階段，則應(yīng)當(dāng)在7 d內(nèi)接受手術(shù)，以此促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能等恢復(fù)。李麗等[8]也認(rèn)為，越早予以介入康復(fù)治療越能促進(jìn)SCI患者神經(jīng)功能恢復(fù)，對(duì)不完全性SCI患者尤甚[9]。本次入組患者均于病后早期予以神經(jīng)外科手術(shù)或(和)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練治療，未將最佳治療時(shí)機(jī)作為研究課題予以深入分析，可擴(kuò)大樣本容量后予以進(jìn)一步探究。

此外，尚翠俠等[10]還認(rèn)為，康復(fù)訓(xùn)練不僅能助患者機(jī)體盡快恢復(fù)正常狀態(tài)，還能有效改善其心理狀態(tài)，對(duì)構(gòu)建和諧互信的護(hù)患關(guān)系、助患者重建治療信心及生活信心等有利。筆者也建議，家屬在康復(fù)訓(xùn)練中發(fā)揮積極作用，通過(guò)鼓勵(lì)、安慰等方式消除患者緊張、焦慮等不良情緒，為其營(yíng)造和諧美滿的家庭氛圍，使其積極配合康復(fù)訓(xùn)練，全面提升治療效果、改善預(yù)后質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)SCI患者予以早期神經(jīng)外科手術(shù)治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練方案，療效確切，可促進(jìn)其神經(jīng)功能及脊髓功能恢復(fù)，對(duì)全面提升患者生活自理能力、改善其預(yù)后質(zhì)量等具有積極影響，值得臨床推廣。

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(收稿2015-02-11)

【中圖分類號(hào)】R744

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)05-0025-03

通訊作者：△張賽，E-mail：zhangsai718@Vip.126.com

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(11102235)