經(jīng)皮腎鏡碎石術后遲發(fā)性出血原因及介入治療分析*

程勇謀　莫耀良　譚　靜　王曉珊

(茂名市中醫(yī)院泌尿外科，廣東 茂名　525000)

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經(jīng)皮腎鏡碎石術后遲發(fā)性出血原因及介入治療分析*

程勇謀莫耀良譚靜王曉珊

(茂名市中醫(yī)院泌尿外科，廣東 茂名525000)

摘要：目的分析經(jīng)皮腎鏡碎石術后遲發(fā)性出血原因及介入治療效果。方法回顧性分析2013年1月-2015年6月于本院接受經(jīng)皮腎鏡碎石術治療后遲發(fā)性出血的30例患者臨床資料，其中腎多發(fā)性結石14例，孤立腎結石7例，腎鑄型結石6例，輸尿道上段結石3例。結合臨床資料與數(shù)字減影血管造影結果分析經(jīng)皮腎鏡碎石術后遲發(fā)性出血原因、表現(xiàn)及介入治療效果。結果數(shù)字減影血管造影結果顯示，本研究30例患者中，假性動脈瘤83.33%，主要表現(xiàn)為載瘤動脈局部發(fā)生造影劑滲出；動靜脈瘺16.67%，主要表現(xiàn)為造影劑外滲、腎靜脈早顯。經(jīng)介入栓塞治療后，本研究30例患者血尿消失，血常規(guī)(Hb、RBC與E)及腎功能(BUN、Cr與CysC)檢查均恢復正常。結論經(jīng)皮腎鏡碎石術后遲發(fā)性出血原因主要是由術中操作損傷引發(fā)假性動脈瘤和動靜脈瘺所致，腎動脈介入栓塞治療效果明顯。

關鍵詞：經(jīng)皮腎鏡碎石術;遲發(fā)性出血;原因;介入治療

腹腔鏡下經(jīng)皮腎鏡碎石術(PCNL)較傳統(tǒng)開放手術損傷小、恢復快，是復雜性上尿路結石臨床治療首選方案[1-2]。盡管PCNL可多期有效清除一些巨大的鹿角形結石，避免切除患腎組織，但是PCNL術后并發(fā)癥較多，例如尿路感染、體溫升高、腎臟出血等，其中PCNL術后遲發(fā)性出血一直以來都是泌尿科急癥處理過程的重要難題，亟待解決。本研究回顧性分析本院30例行PCNL術治療后遲發(fā)性出血患者臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1患者資料與手術資料回顧性分析2013年1月-2015年6月于本院接受PCNL治療后遲發(fā)性出血的30例患者臨床資料，其中男性25例，女性5例，年齡45~77歲，平均(61.23±2.58)歲，病程3~18年，平均(14.56±2.14)年，病理分型：腎多發(fā)性結石14例，孤立腎結石7例，腎鑄型結石6例，輸尿道上段結石3例，分布位置：左側18例，右側12例，所有患者手術前凝血功能均顯示正常。

術中，有18例患者采用16F單通道，12例患者采用24F-26F單通道，碎石采用EMS超聲和氣壓彈道。手術時間35~95 min，平均手術時間(59.68±2.74)min。

1.2PCNL術后結果本組患者PCNL術后3~15 d即發(fā)生嚴重遲發(fā)性出血，出血癥狀持續(xù)至進行介入治療前，持續(xù)2~14 d，平均持續(xù)時間(5.26±1.01)d。遲發(fā)性出血患者主要表現(xiàn)為血壓降低、心率加速、皮膚蒼白、休克、肉眼血尿、造瘺管中出現(xiàn)大量紅色引流液、膀胱內血凝塊引發(fā)腹部不適、尿路刺激。患者在介入治療前血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、紅細胞(RBC)、紅細胞比容(Hct)均較PCNL術前降低，詳見表1。

表1　遲發(fā)性出血患者PCNL術后生化指標下降情況±s)

1.3遲發(fā)性出血治療方法本組30例PCNL術后遲發(fā)性出血患者首先全部接受常規(guī)保守治療即臥床靜息、制動、補液擴容、夾閉造瘺管、采用止血藥物等；針對重度出血，Hb<80 g/L患者考慮給予輸血治療；7例患者發(fā)生明顯下腹不適、排尿障礙、導尿管內未見尿液，立即開展膀胱鏡下血塊抽吸手術治療。常規(guī)治療后，本組30例患者均行介入下腎動脈超選擇性栓塞治療，采用Seldinger穿刺術，局部麻醉，經(jīng)患者股動脈插管紙盒子腎動脈主干后實施數(shù)字減影血管造影(DSA)明確出血動脈血管后，在導絲的引導下于出血位置置入Cobra導管，選擇3 cm微鋼圈栓塞，重復造影檢查以明確栓塞效果。包扎穿刺部位，并做制動處理，介入治療后適當增加補液量，以發(fā)揮促進造影劑代謝作用，同時采用止血和抗生素藥物治療。

1.4觀察指標DSA結果；介入治療效果：血常規(guī)：血紅蛋白(Hb)、紅細胞(RBC)、嗜酸性粒細胞(E)；腎功能指標：血尿素氮(BUN)、尿肌酐(Cr)、胱抑素c(CysC)。

1.5統(tǒng)計學處理本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0軟件分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，進行t檢驗；計數(shù)資料用百分比(%)表示，進行卡方檢驗。

2結果

2.1DSA情況DSA結果顯示，本研究30例患者中，假性動脈瘤占83.33%,動靜脈瘺占16.67%，詳見表2。

表2　DSA情況[n(%)]

2.2介入治療效果所有患者介入栓塞治療效果均較滿意，重復造影也未發(fā)生造影劑滲出，治療3 d后患者血尿顏色恢復正常，隨訪1~6個月，患者均未發(fā)生肉眼血尿，血常規(guī)及腎功能檢查結果均正常，詳見表3。

表3　介入治療后血常規(guī)與腎功能指標情況±s)

3討論

PCNL是治療大體積復雜性腎結石、輸尿管上段結石的首選方案之一，其操作通道較大，可利用EMS碎石系統(tǒng)行超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石，手術時間短，微創(chuàng)，可吸出細碎結石，清石率高，并且可減少細菌侵入機會，因此PCNL被廣泛應用于臨床[3]。本研究回顧性分析本院行PCNL術治療后發(fā)生遲發(fā)性出血的30例患者臨床資料，考慮PCNL術后遲發(fā)性出血可能與患者結石病程相關，即本研究患者平均病程高達(14.56±2.14)年。由于結石長時間刺激、合并積水均容易使結石周圍發(fā)生粘連、肉芽，能夠增加腎盂粘膜水腫和脆性，長期性無癥狀結石可提高巨大復雜性結石形成機會，均容易增加PCNL術后遲發(fā)性出血風險[4]。本研究所有患者均接受DSA，結果顯示：30例患者中，假性動脈瘤83.33%(25/30)，包括中極動脈分支假性動脈瘤患者7例，下極動脈分支假性動脈瘤15例，中、下極兼有患者3例，DSA表現(xiàn)為載瘤動脈局部造影劑滲出，聚集成塊；動靜脈瘺16.67%(5/30)，SA表現(xiàn)為造影劑外滲、腎靜脈早顯。說明假性動脈瘤、動靜脈瘺是PCNL術后遲發(fā)性出血的主要原因，考慮可能與PCNL術中操作步驟、手法相關，因此在手術過程操刀醫(yī)師應提高警惕，根據(jù)患者實際情況給予針對性對策處理，例如針對腎盞穿刺患者，穿刺入路的選擇特別重要，目前大部分臨床研究證明從患者身后放經(jīng)Brodel無血管區(qū)域穿刺腎中下盞可有效避免血管損傷，從而減少術后遲發(fā)性出血。同時要求主治醫(yī)師熟練掌握手術技巧，在B超透視定位情況進行穿刺，避免盲穿、重復穿刺或穿刺過深而損傷血管，提升出血率。例如針對單發(fā)小結石患者采用小通道穿刺；針對巨大鹿角結石則采用大通道穿刺，盡量縮短手術時間，減少出血風險做基礎鋪墊[5]。另外，在PCNL術擴張過程中避免導絲脫落，確保每次擴張的方向和深度一致，避免擴張器邊緣損傷患者血管，降低出血風險。

本研究所有患者接受介入治療后，結果顯示，治療3 d后患者血尿消失，血常規(guī)和腎功能均有效轉歸，實際表現(xiàn)為血常規(guī)指標，并且隨訪1~6個月，無1例患者發(fā)生肉眼血尿，與魯可權等[6]臨床研究結果相同，充分說明對于保守治療無效的重度大出血患者，在行DSA確定出血部位后，開展介入栓塞治療PCNL術后遲發(fā)性出血療效確切。考慮可能與該治療方案適應癥證較廣、創(chuàng)傷小、起效快，可降低手術風險，減少腎臟外科手術切除治療等應用優(yōu)勢相關。關于介入治療指征、時機，何永忠等[7]經(jīng)研究指出當Hb<80 g/L、膀胱探查顯示輸尿管口持續(xù)流血現(xiàn)象時即可開展介入治療；孫陽等[9]則認為PCNL術后出血量>600 ml是即為介入栓塞治療指征。另外有研究[9-10]表示，介入栓塞治療容易引發(fā)患者腎功能不全等并發(fā)癥，與本研究結果不符即本研究30例PCNL術后遲發(fā)性出血患者經(jīng)計入栓塞治療后均取得較為滿意的效果，考慮可能與栓塞面積相關，面積過大則容易導致患者腎功能不全，因此在介入栓塞治療過程中應提高警惕，嚴格控制好栓塞面積，避免損壞腎功能。本研究未涉及到PCNL術后遲發(fā)性出血患者護理干預效果的研究，尚存在不足之處，有待進一步臨床研究予以補充。

綜上所述，PCNL術后遲發(fā)性出血預防和治療并重，臨床需加強重視，術前評估患者出血風險，同時在患者發(fā)生出血是立即進行評估各項指標，必要時果斷開展介入栓塞治療，避免損傷腎功能，值得臨床推廣及應用。

參考文獻：

[1]田龍江,陳保春,劉利峰,等. [J].山東醫(yī)藥,2013,53(15):66-68.

[2]王曉慶,胡敬海,蘆志華.經(jīng)皮腎鏡取石術治療腎結石出血風險因素分析[J].中華泌尿外科雜志,2012,36(1):19-23.

[3]衡步元,葉時偉,鄭根林. [J].武警后勤學院學報:醫(yī)學版,2012,17(2):112-113.

[4]梁榮興,郭建軍,楊英剛,等. [J].臨床誤診誤治2015,28(3):67-68

[5]張慕淳,朱繼紅,樸奇彥. [J].中華泌尿外科雜志,2012,14(12):822-823.

[6]魯可權,史躍,許承斌. [J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2012,18(9):201-202.

[7]何永忠,劉建河,曾國華.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術后遲發(fā)性出血原因及介入治療[J].中華泌尿外科雜志,2015,17(6):371-373.

[8]孫陽,龍啟來,徐志兵. [J].復旦學報:醫(yī)學版,2012,17(1):61-63.

[9]王祥濤,魏巍,李明杰,等.老年腎結石患者接受PCNL術后出血的危險因素 [J].中國老年學雜志,2013,33(19):4733-4734.

Causes of delayed bleeding after percutaneous nephrolithotomy and its interventional therapy

CHENGYong-mouMOYao-liangTANJingWANGXiao-shan

(Dept. of Urology, Central Hospital of Maoming City, Maoming 525000, China)

Abstract:Objective: To explore the causes of delayed hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy and the effect of interventional therapy. Methods: The clinical data of 30 patients who experienced delayed hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy in our hospital between January 2013 and 2015 June were reviewed, with 14 cases of renal multiple calculi, 7 solitary kidney stones, 6 renal cast stones and 3 upper ureteral calculi. Through the analysis of their clinical data and the results of digital subtraction angiography, the cause of delayed bleeding after percutaneous nephrolithotomy and the effect of its interventional therapy were concluded. Results: As the digital subtraction angiography results showed, the pseudoaneurysm accounted for 83.33%, with radiocontrast agent's exudation in part of the parent artery as the major manifestation, and arteriovenous fistula accounted for 16.67%, with extravasation of contrast agent and early display of renal vein as the major manifestations. After interventional embolization, no hematuria was found in the 30 patients, and their routine blood indexes (Hb, RBC and E) and renal function (BUN, Cr and CysC) were restored to normal.Conclusion: Delayed hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy is mainly caused by pseudoaneurysm and arteriovenous fistula is induced by intraoperative damage, on which renal artery interventional embolization has significant effect.

Key words:percutaneous nephrolithotomy; delayed bleeding; cause; interventional therapy

(收稿日期2015-11-08)

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.03.020

中圖分類號：R692.4

文獻標識碼：A

文章編號：1004-7115(2016)03-0297-02

*作者簡介：程勇謀(1980-)，男，廣東高州人，本科，主治醫(yī)師，從事泌尿外科臨床工作。