吳 論,朱小兵,王根保,戚志超,彭學強
(中山市中醫(yī)院麻醉科,中山 528400)
糖皮質(zhì)激素臨床常用于哮喘、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)及類風濕性關節(jié)炎等疾病,并且往往需要長時間使用[1]。研究表明[2-4],長期接受糖皮質(zhì)激素治療的患者,術(shù)中使用非去極化肌松藥時肌松效應變化不一。老年患者是長期使用糖皮質(zhì)激素的主要人群。羅庫溴銨作為一種非去極化肌松藥物,其在長期使用糖皮質(zhì)激素老年患者術(shù)中的肌松效應有待于進一步探討。本研究擬評價長期糖皮質(zhì)激素用藥對老年全麻手術(shù)患者羅庫溴銨肌松(rocuronium bromide)效應的影響,為臨床長時間應用糖皮質(zhì)激素老年患者手術(shù)肌松藥的應用提供參考。
本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(20140705),并與患者或家屬簽署了知情同意書。本試驗的樣本量估算參照文獻[3]及預實驗結(jié)果。入選2013年1月至2015年12月在中山市中醫(yī)院行全麻膽囊切除術(shù)的老年患者60例,其中男性28例,女性32例。納入標準:(1)年齡≥65歲;(2)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI )18~22 kg/m2;(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅱ~Ⅲ級;(4)肝腎功能、神經(jīng)肌肉傳導功能未見異常;(5)無水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,無預知的困難氣道;(6)術(shù)前未使用影響神經(jīng)肌肉傳導的藥物,無已知的異喹啉藥物過敏史。排除標準:(1)手術(shù)時間<50 min或>2 h;(2)術(shù)中需再追加羅庫溴銨;(3)術(shù)中出現(xiàn)嚴重低血壓。根據(jù)患者連續(xù)使用糖皮質(zhì)激素(布地奈德)是否≥3個月分為兩組:激素組和非激素組,每組30例。
術(shù)前禁食8 h,禁飲4 h,不給予術(shù)前用藥。進入手術(shù)室后連接MP 40監(jiān)護儀(Philips公司,荷蘭)常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓和血氧飽和度,局麻下行動脈穿刺置管,監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。開放靜脈輸液,輸注乳酸林格氏液6 ml/(kg·h)。采用TOF-Watch SX加速度儀(Orangon公司,荷蘭)刺激前臂尺神經(jīng),應用4個成串刺激(電流50 mA,持續(xù)時間0.2 ms,頻率2 Hz,串間間隔時間15 s)方法監(jiān)測拇內(nèi)收肌的肌松程度,術(shù)中采用肌松監(jiān)測儀的體溫探頭監(jiān)測大魚際皮膚溫度,采用保溫措施,維持大魚際皮膚溫度32℃~34℃,監(jiān)測鼻咽溫度,維持核心溫度>36℃。靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg,面罩吸入8%七氟醚,氧流量為8L,每30 s遞減2%,直至4%。睫毛反射消失后,靜脈注射羅庫溴銨(批號:20130805,Sinobiopharma公司)0.6 mg/kg(3倍ED95),靜脈注射瑞芬太尼2 μg/kg(1 min內(nèi)),30 s后停止吸入七氟醚。氣管插管后行機械通氣,潮氣量8~10 ml/kg,調(diào)整呼吸頻率,維持呼氣末CO2分壓35~40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),氧流量為1L。術(shù)中全憑靜脈麻醉維持,靶控輸注丙泊酚(批號:120712,費森尤斯卡比)和瑞芬太尼(批號:110904,湖北宜昌人福藥業(yè)股份有限公司)維持麻醉,血漿靶濃度分別為4.0~4.5 μg/ml和4~6 ng/ml,腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)值45~60。術(shù)中維持患者生命體征穩(wěn)定。術(shù)后送恢復室,未給予肌松拮抗劑。
記錄羅庫溴銨起效時間(給藥畢至肌纖維顫搐達到最大抑制程度的時間)、肌纖維顫搐最大抑制程度、臨床作用時間[第一個肌纖維顫搐(T1)恢復至25%的時間]、恢復指數(shù)(T1從25%至75%的恢復時間)。
兩組患者年齡、BMI和性別構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05;表1)。
表1 基線資料比較
BMI: body mass index
兩組患者的手術(shù)時間以及術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的用量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05;表2)。
表2兩組患者術(shù)中情況比較
Item GlucocorticoidgroupNon?glucocorticoidgroupConsumptionofpropofol(mg)360.2±22.6350.3±21.4Consumptionofremifentanil(mg)1.00±0.120.92±0.14Operationtime(min)75.2±10.377.0±8.4
與非激素組相比,激素組患者使用羅庫溴銨后的起效時間顯著延長,而肌纖維顫搐最大抑制程度、臨床作用時間和恢復指數(shù)則顯著減少,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05;表3)。
表3兩組患者肌松效應指標的比較
Item GlucocorticoidgroupNon?glucocorticoidgroupOnsettime(min)1.70±0.12?1.17±0.21MaximaldegreeofN?Mblock(%)96.0±0.8?100.0±0.0 Actionduration(min)24.2±2.8?32.4±2.3Recoveryindex7.00±0.28?10.02±0.52
N-M: neuromuscular. Compared with non-glucocorticoid group,*P<0.05
肌松及時恢復是確保手術(shù)患者術(shù)后康復的重要因素,肌松監(jiān)測是臨床麻醉中重要的監(jiān)測之一,可指導臨床麻醉中肌松藥的使用。老年患者在全麻手術(shù)中對肌松藥尤其敏感,探討老年患者全麻手術(shù)中肌松藥的應用具有重要的臨床意義。
研究表明[5-8],糖皮質(zhì)激素使用時間>3個月的患者可出現(xiàn)明顯的生理變化。因此本研究選擇3個月作為糖皮質(zhì)激素是否長期使用時間的分界點。本研究采用吸入麻醉誘導氣管插管,麻醉深度穩(wěn)定后給予羅庫溴銨,盡可能避免其他因素對肌松效應的影響[9]。血壓的嚴重波動亦可影響肌松藥的代謝,因此本研究剔除了術(shù)中嚴重低血壓者,從而排除了血壓對肌松效應的影響。
羅庫溴銨氣管插管劑量為2~3倍ED95,維持劑量為氣管插管劑量的1/4~1/3,起效時間為1.0~1.5 min,臨床作用時間為25~45 min[10]。本研究選擇羅庫溴銨初次劑量為0.6 mg/kg,非激素組患者肌松效應起效時間為80 s,臨床作用時間為34 min,說明本研究選擇的羅庫溴銨劑量是適宜的。
本研究結(jié)果表明,與非激素組比較,激素組患者使用羅庫溴銨后的起效時間顯著延長,而肌纖維顫搐最大抑制程度、臨床作用時間和恢復指數(shù)則顯著減少,提示長時間使用糖皮質(zhì)激素可減弱老年患者全麻手術(shù)中羅庫溴銨的肌松效應,推測其原因可能是長期使用糖皮質(zhì)激素誘發(fā)了骨骼肌變化,并引起非去極化肌松阻滯效果的變化。研究表明[2,3],長期接受潑尼松治療的患者,術(shù)中阿曲庫銨和羅庫溴銨的神經(jīng)肌肉阻滯時間明顯縮短。另有研究表明[4],倍氯米松可減弱阿曲庫銨和維庫溴銨的神經(jīng)肌肉阻斷作用。糖皮質(zhì)激素可上調(diào)骨骼肌表面功能性乙酰膽堿受體的表達水平[2],神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜煙堿型乙酰膽堿受體有兩類:nAChRε[亞基組成為(α1)βδε]和nAChRγ[亞基組成為(α1) βδγ]。兩類受體均為異源五聚體,僅有1個亞基的差別。研究表明[11],在燒傷、失神經(jīng)支配、制動等情況下,骨骼肌對非去極化肌松藥的抵抗與神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜煙堿型nAchR表達上調(diào)有關,特別是nAchRαγ。Yamamoto等[12]動物實驗發(fā)現(xiàn),連續(xù)腹腔注射潑尼松7 d可增強筒箭毒堿對脛骨前肌的肌松效應。本研究結(jié)果與此相反,可能原因為:(1)本組患者連續(xù)應用糖皮質(zhì)激素>3個月,時間較長,可能對骨骼肌影響不同;(2)不同骨骼肌纖維類型對肌松藥的敏感性不同;(3)筒箭毒堿與羅庫溴銨產(chǎn)生肌松效應的機制不同。
綜上所述,長期應用糖皮質(zhì)激素可減弱老年全麻手術(shù)患者羅庫溴銨的肌松效應。由于本研究屬臨床初步研究,未能按糖皮質(zhì)激素的使用時間和劑量分組,也未能探討糖皮質(zhì)激素不同使用時間對羅庫溴銨肌松效應的影響,今后將對此局限進一步探討。
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