STOP-Bang問(wèn)卷在高血壓患者中篩查阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的價(jià)值

胡 濤，顧 揚(yáng)，徐憲韜，歐陽(yáng)曉平，徐 艷，胡 峰，吳 峰*，張希龍

(揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院：1呼吸科，2心血管內(nèi)科，揚(yáng)州 225000；3南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，南京 210029)

隨著人口老齡化的加劇，高血壓發(fā)病率持續(xù)上升，據(jù)2011年《中國(guó)心血管病報(bào)告》顯示，中國(guó)目前高血壓成人患病率為18.8%，估計(jì)全國(guó)高血壓患者至少達(dá)2億人。多項(xiàng)臨床、流行病學(xué)和基礎(chǔ)研究證實(shí)，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是獨(dú)立于年齡、肥胖、飲食等引起高血壓的危險(xiǎn)因素之一[1-3]。50%～90%的OSAHS患者合并有高血壓，而在高血壓患者中30%～50%同時(shí)合并OSAHS[4,5]。中國(guó)高血壓防治指南(2010 年修訂版)明確將OSAHS 列為繼發(fā)性高血壓的病因之一[6]。大量研究表明，對(duì)于高血壓合并OSAHS的患者，降壓藥物聯(lián)合持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)治療可達(dá)到滿意的效果[7,8]。因此，早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)OSAHS，對(duì)于高血壓的防治有著重要的意義。

國(guó)內(nèi)OSAHS診治指南(2011修訂版)明確多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography，PSG)監(jiān)測(cè)是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，但因其耗時(shí)、操作繁瑣、專(zhuān)業(yè)技術(shù)性強(qiáng)，亦因影響睡眠、費(fèi)用高導(dǎo)致部分患者不愿接受監(jiān)測(cè)，從而使大量患者漏診。因此，選擇簡(jiǎn)易高效的篩查OSAHS的工具很有必要。國(guó)外研究[10-12]結(jié)果顯示STOP-Bang問(wèn)卷在可行性及準(zhǔn)確性等方面均優(yōu)于其他篩查工具。余洋等[13]制定了簡(jiǎn)體中文版STOP-Bang問(wèn)卷，并初步證實(shí)了其對(duì)預(yù)測(cè)OSAHS有較高效能。本研究選用STOP-Bang問(wèn)卷探討其在高血壓患者中篩查OSAHS和預(yù)測(cè)OSAHS嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性和實(shí)用性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年6月至2015年12月因高血壓病就診于揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，臨床疑診OSAHS在呼吸科行PSG監(jiān)測(cè)的患者220例。其中，男性162例，女性58例，年齡28～69(45±10)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓[診斷符合2010年中國(guó)高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg]；(2)識(shí)字、有自主行為能力和認(rèn)知能力并能準(zhǔn)確填寫(xiě)問(wèn)卷；(3)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥和嗜鉻細(xì)胞瘤等繼發(fā)性高血壓；(2)已接受治療的OSAHS患者；(3)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；(4)嚴(yán)重失眠無(wú)法完成睡眠監(jiān)測(cè)者。本研究經(jīng)揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料的收集 (1)測(cè)量血壓：測(cè)量血壓前30 min內(nèi)禁止吸煙和飲用咖啡等。安靜休息5 min后測(cè)量血壓，相隔2 min重復(fù)測(cè)量，記錄2次讀數(shù)的平均值；(2)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查人員對(duì)受試者測(cè)量身高、體質(zhì)量、頸圍，并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)[(body mass index, BMI)，BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m2)]。

1.2.2 STOP-Bang問(wèn)卷 采用余洋等[13]制定的簡(jiǎn)體中文版STOP-Bang問(wèn)卷對(duì)所有受試者行STOP-Bang問(wèn)卷評(píng)分，量表中1～4項(xiàng)由受試者填寫(xiě)完成，5～8項(xiàng)由調(diào)查員填寫(xiě)。各條目回答“是”者計(jì)1分，“否”者計(jì)0分，總分≥3分者被認(rèn)為具有OSAHS高風(fēng)險(xiǎn)[14]。

1.2.3 睡眠監(jiān)測(cè) 使用德國(guó)萬(wàn)曼多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(SOMNOlab2)對(duì)所有患者行PSG監(jiān)測(cè)。記錄雙導(dǎo)聯(lián)腦電圖、雙導(dǎo)聯(lián)眼電圖、下頜肌電圖、心電圖、口鼻呼吸氣流、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度、體位、鼾聲等。記錄數(shù)據(jù)經(jīng)專(zhuān)業(yè)軟件分析后由專(zhuān)人評(píng)判結(jié)果。PSG監(jiān)測(cè)在我科睡眠呼吸監(jiān)測(cè)室進(jìn)行。檢查當(dāng)天禁止飲酒、咖啡、茶水及服用鎮(zhèn)靜安眠類(lèi)藥物。診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡等癥狀，查體可見(jiàn)上氣道任何部位的狹窄及阻塞，呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)≥5次/h。OSAHS嚴(yán)重程度評(píng)判：5≤AHI≤15為輕度，1530為重度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者STOP-Bang評(píng)分結(jié)果及PSG結(jié)果

220例入選的患者，STOP-Bang評(píng)分情況如表1所示，根據(jù)STOP-Bang評(píng)分預(yù)測(cè)OSAHS高風(fēng)險(xiǎn)(即評(píng)分≥3分)者180例，低風(fēng)險(xiǎn)者(評(píng)分<3分)40例。根據(jù)PSG結(jié)果將220例患者分為非OSAHS組(n=36)和OSAHS組(n=184；其中輕度50例，中度46例，重度88例)。

2.2 兩組患者生理參數(shù)與STOP-Bang評(píng)分比較

比較各組間的生理指標(biāo)，結(jié)果表明，OSAHS組男性比例高于非OSAHS組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.894，P<0.001)；頸圍和BMI隨著OSAHS程度的加重均有增加趨勢(shì)，輕、中、重度OSAHS組的頸圍與非OSAHS組之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，輕、中、重度OSAHS組的BMI與非OSAHS組之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)；OSAHS組收縮壓、舒張壓均高于非OSAHS組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001；表2)。

由表2可見(jiàn)，STOP-Bang評(píng)分隨著OSAHS病情的嚴(yán)重逐漸升高。行單因素方差分析顯示，非OSAHS組的STOP-Bang評(píng)分與輕度、中度及重度OSAHS組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.001，P<0.001)，輕、中、重度每?jī)山M之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。非OSAHS組評(píng)分≥3分患者的比例與其余3組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.543,17.133,50.366，均P<0.05)，輕、中、重度各組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 STOP-Bang問(wèn)卷的預(yù)測(cè)價(jià)值

220例患者STOP-Bang評(píng)分篩查結(jié)果與PSG結(jié)果符合率為82.73%[(163+19)/(163+17+21+19)]，見(jiàn)表3，Kappa值為0.395(P<0.001)。以STOP-Bang評(píng)分≥3分判定AHI≥5，其靈敏度為88.58%[163/(163+21)]，特異度為52.77%[19/(17+19)]，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.55%[163/(163+17)]，陰性預(yù)測(cè)值為47.50%[19/(21+19)]，見(jiàn)表3；以STOP-Bang評(píng)分≥3分判定AHI>15，其靈敏度為95.52%[128/(128+6)]，特異度為39.53%[34/(52+34)]，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為71.11%[128/(128+52)]，陰性預(yù)測(cè)值為85.00%[34/(6+34)]，見(jiàn)表4；以STOP-Bang評(píng)分≥3分為分界點(diǎn)判定AHI>30，其靈敏度為98.96%[87/(87+1)]，特異度為29.54%[39/(93+39)]，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為48.33%[87/(87+93)]，陰性預(yù)測(cè)值為97.50%[39/(1+39)]，見(jiàn)表5。以AHI≥5為標(biāo)準(zhǔn)，STOP-Bang評(píng)分≥3分為診斷界值，ROC曲線下面積為0.844(圖1)。

表1 STOP-Bang評(píng)分結(jié)果

表2 STOP-Bang評(píng)分結(jié)果與PSG各組結(jié)果比較

SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; NC: neck circumference; BMI: body mass index; SBS:STOP-Bang score. 1 mmHg=0.133 kPa. Compared with non-OSAHS group,*P<0.05,***P<0.001; compared with mild OSAHS group,#P<0.05,###P<0.001; compared with moderate OSAHS group,△P<0.05,△△△P<0.001

表3 AHI≥5時(shí)STOP-Bang問(wèn)卷預(yù)測(cè)價(jià)值

AHI: apnea hypopnea index

表4 AHI>15時(shí)STOP-Bang問(wèn)卷預(yù)測(cè)價(jià)值

AHI: apnea hypopnea index

表5 AHI>30時(shí)STOP-Bang問(wèn)卷預(yù)測(cè)價(jià)值

AHI: apnea hypopnea index

圖1 STOP-Bang評(píng)分預(yù)測(cè)OSAHS的ROC曲線

3 討 論

高血壓病是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的慢性疾病，血壓的控制率備受關(guān)注。絕大多數(shù)患者為原發(fā)性高血壓，其治療以改善生活方式及聯(lián)合降壓藥物治療為主。在一部分頑固性高血壓患者中，可能合并有OSAHS。由于認(rèn)識(shí)上的不足及診斷的繁瑣，導(dǎo)致很多患者漏診，從而不能得到及時(shí)有效的治療。臨床工作中尋找一種簡(jiǎn)易有效的篩查工具，在高血壓病人群中盡早發(fā)現(xiàn)OSAHS，從而積極治療OSAHS，對(duì)于有效地控制血壓并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生有著極大的意義。

STOP-Bang問(wèn)卷是2008年加拿大麻醉科醫(yī)師Chung等在Berlin問(wèn)卷基礎(chǔ)上研發(fā)的一種新型的篩查OSAHS的問(wèn)卷，具有良好的敏感度。該問(wèn)卷自研發(fā)以來(lái)，已逐漸在睡眠門(mén)診[12]、外科手術(shù)前患者[15]、急性心肌梗死[16]、肥胖[17]等人群中得到驗(yàn)證，而且對(duì)OSAHS的不同嚴(yán)重程度有著良好的預(yù)測(cè)作用，還可以對(duì)嚴(yán)重程度進(jìn)行分層。為驗(yàn)證STOP-Bang問(wèn)卷在高血壓患者中篩查OSAHS的作用，我們進(jìn)行了此項(xiàng)研究。

本研究結(jié)果顯示，220例入選的高血壓患者中，經(jīng)PSG確診OSAHS患者為184例(83.63%)，與國(guó)內(nèi)王張鋒等[18]、常桂娟等[19]的研究結(jié)果(83.8%、82.5%)相當(dāng)，明顯高于國(guó)外的30%～50%，考慮國(guó)外的流行病學(xué)調(diào)查對(duì)象為大規(guī)模社區(qū)人群，而本研究選擇的對(duì)象為心血管內(nèi)科就診的疑診合并OSAHS的高血壓患者。本研究還發(fā)現(xiàn)OSAHS組患者收縮壓及舒張壓水平明顯高于非OSAHS組，表明血壓的控制水平與是否合并OSAHS密切相關(guān)。因此，對(duì)于血壓控制不良的患者，要考慮合并OSAHS的可能。分析OSAHS組患者的問(wèn)卷結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)“男性”、“打鼾”、“頸圍”的陽(yáng)性率較高，提示臨床醫(yī)師在診治高血壓患者時(shí)要注意這些高危指標(biāo)。

本研究中，非OSAHS組STOP-Bang評(píng)分與輕、中、重度OSAHS組之間比較有顯著差異，且評(píng)分隨著OSAHS的嚴(yán)重程度逐漸升高。分析各組STOP-Bang評(píng)分≥3分的比例，OSAHS各組明顯高于非OSAHS組，提示STOP-Bang評(píng)分≥3分可以作為預(yù)測(cè)OSAHS的高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。滕云杰等[20]應(yīng)用STOP-Bang問(wèn)卷篩查代謝綜合征患者OSAHS的結(jié)果顯示，以3分為診斷截點(diǎn)，預(yù)測(cè)的敏感度為86.36%，特異度為50.94%，本研究顯示敏感度為88.58%，特異度為52.77%，表明此量表在高血壓人群中適用。

我們的結(jié)果顯示，輕、中、重度OSAHS組頸圍及BMI與非OSAHS組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。STOP-Bang問(wèn)卷第5項(xiàng)內(nèi)容為BMI是否大于35 kg/m2，而本研究中非OSAHAS組與OSAHS組陽(yáng)性率均偏低，分別為2.78%(1/36)和2.71%(5/184)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮我國(guó)BMI≥35 kg/m2的患者極少，因此問(wèn)卷第5項(xiàng)可能并不適用于中國(guó)受試者。Ong等[21]認(rèn)為BMI≥26 kg/m2為界值能夠提高STOP-Bang問(wèn)卷的敏感度及特異度，但仍缺乏更多亞裔研究文獻(xiàn)提供證據(jù)。

綜上所述，STOP-Bang問(wèn)卷可以用來(lái)在高血壓人群中篩查和預(yù)測(cè)OSAHS嚴(yán)重程度，其準(zhǔn)確性高且簡(jiǎn)單易行。對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)高血壓合并OSAHS患者、及早干預(yù)OSAHS的治療、降低高血壓病的并發(fā)癥有著重大的意義，值得推廣使用。對(duì)于各診斷界值，有待未來(lái)大樣本的研究進(jìn)一步確定，使之能更適用于中國(guó)人。

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