靜脈輸液港回抽障礙的原因與對策

謝艷麗，焦俊琴，王建新，蘇金娜(河北省乳腺疾病診治中心，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院乳腺中心，河北 石家莊 050035)

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·論著·

靜脈輸液港回抽障礙的原因與對策

謝艷麗，焦俊琴*，王建新，蘇金娜(河北省乳腺疾病診治中心，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院乳腺中心，河北 石家莊 050035)

[摘要]目的探討靜脈輸液港發(fā)生回抽障礙的原因及對策。方法 回顧性分析乳腺癌患者靜脈輸液港使用過程中發(fā)生回抽障礙的原因及處理對策。結(jié)果254例靜脈輸液港中發(fā)生回抽障礙32例(12.6%)。依據(jù)回抽障礙的表現(xiàn)可分為兩類：一類是既回抽無血，又推注困難者；另一類是雖回抽無血但推注通暢者。后者占大多數(shù)(90.6%)。主要原因包括纖維蛋白鞘形成、蝶翼針穿刺不到位、導管扭曲移位、導管內(nèi)血栓堵塞；多數(shù)患者仍可繼續(xù)應用，但應嚴密觀察。結(jié)論回抽障礙是靜脈輸液港使用和維護中常見的并發(fā)癥，注意植港過程中的細節(jié)，提高護士的輸液港操作技能及分析處理輸液港問題的能力，可使輸液港回抽障礙減少，確保輸液港的安全使用。

[關鍵詞]輸注，靜脈內(nèi)；乳腺腫瘤；護理

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.03.024

靜脈輸液港是目前腫瘤患者常選擇的中心靜脈化療通道，其主要由供穿刺的注射座及靜脈導管兩部分組成[1]。注射座為一個可以儲存液體的空間，稱為“儲液槽”；導管通過導管鎖與注射座相連。輸液港使用和維護時，需以注射座為中心常規(guī)消毒，將蝶翼針經(jīng)注射座穿刺隔垂直插入到儲液槽內(nèi)，抽吸回血，確認導管通暢位于靜脈內(nèi)，沖管后便可進行注射或連續(xù)滴注?；爻檎系K是指靜脈輸液港穿刺蝶翼針后抽無回血，推注液體通暢或推注有阻力甚至無法推注。本研究以女性乳腺癌住院患者254例中應用輸液港過程中發(fā)生回抽障礙者32例(12.6%)為研究對象，將其發(fā)生的原因及處理方法報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2015年3—8月植入輸液輸液港254例，均為女性乳腺癌，年齡21～76歲，中位數(shù)年齡46歲。植入方式均為頸內(nèi)靜脈，應用美國巴德公司生產(chǎn)的完全植入式靜脈輸液港，導管為單腔三向瓣膜，材料為硅樹脂。其中7F輸液港11例，8F輸液港243例。植港術后經(jīng)胸部X線拍片證實，導管頭端位置在第6～7或7～8后肋間。植港目的均為術后應用化療藥物。

1.2研究方法對254例植港患者進行跟蹤觀察，記錄254例患者每次穿刺蝶翼針時的抽回血情況，有回抽障礙時積極查找原因，對因處理，并將回抽障礙原因進行歸類和分析。

2結(jié)果

254例靜脈輸液港植入患者使用過程中發(fā)生回抽障礙32例(12.6%)，發(fā)生時間在1～174 d。依據(jù)其主要臨床表現(xiàn)分為：一類是既回抽無血，又推注困難者3例(9.4%)；另一類是雖回抽無血但推注通暢者29例(90.6%)。

抽無回血，無法推注者3例。其中2例是蝶翼針穿刺不到位，拔除后重新穿刺回抽推注均無障礙；1例植港后20 d擬行第2周期化療時穿刺蝶翼針無回血，經(jīng)X線片證實導管扭曲打折，手術調(diào)整后回抽推注均通暢，予以完全解除。

抽無回血，推注通暢者為29例。行靜脈造影發(fā)現(xiàn)導管表面有纖維蛋白鞘形成者18例(56.2%)，靜脈封管快速溶栓1～3次后抽回血好，繼續(xù)正常使用；18例中1例在植港后62 d穿刺蝶翼針后第2次溶栓過程中，無法推注，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)蝶翼針被一橡膠皮塞完全堵塞，更換蝶翼針重新穿刺并繼續(xù)溶栓后抽回血好。不明原因者11例：6例化療完成后取出輸液港查找原因(3例導管頭端內(nèi)存有一段血栓，取出血栓后，體外實驗回抽障礙完全解除；3例導管和注射座內(nèi)未發(fā)現(xiàn)任何異物，用母指和食指用力摩擦導管三向瓣膜處，體外實驗回抽障礙完全解除)；5例患者仍原因不明，但臨床仍可照常使用。見表1。

表1　32例靜脈輸液港回抽障礙的原因與對策一覽表

3討論

化療是乳腺癌患者綜合治療的重要組成部分，由于靜脈輸液港感染率低為0.32～4.2%[2-5]，維護間隔時間長，不影響患者日常生活，所以是乳腺癌乃至腫瘤患者常常選擇的中心靜脈化療通道。但在使用和維護過程中會因某些原因出現(xiàn)回抽障礙而困擾護士和患者，因此分析回抽障礙發(fā)生的原因，預防和處理回抽障礙顯得尤為重要?；爻檎系K是靜脈輸液港使用和維護中常見的并發(fā)癥，均表現(xiàn)為抽回血障礙，伴有或不伴有推注障礙，常見的原因大致分為兩類：血栓性障礙和非血栓性障礙。

3.1血栓性障礙

3.1.1纖維蛋白鞘纖維蛋白鞘是包裹于中心靜脈導管表面，由細胞成分和非細胞成分組成的膜狀物[6]。發(fā)生概率高達55%～100%，是造成導管功能障礙最常見的原因[7-8]；纖維蛋白鞘形成后，導管會出現(xiàn)閥門式的表現(xiàn)，即往導管內(nèi)推注液體相對容易，但回抽液體則比較困難。此外，還會引起繼發(fā)感染、血栓形成、導管拔除、肺栓塞等一系列嚴重并發(fā)癥[6]。因此，必須重視纖維蛋白鞘的預防和處理。較輕的纖維蛋白鞘僅僅表現(xiàn)為抽無回血，嚴重的纖維蛋白鞘可表現(xiàn)為輸液時蝶翼針穿刺點處藥物外滲、頸部腫脹。懷疑纖維蛋白鞘形成，可經(jīng)靜脈導管數(shù)字減影血管造影(digital subtraction ungiography,DSA)確診。DSA造影可見沿體內(nèi)導管外壁走形的不規(guī)則狀高密度影，包裹體內(nèi)導管末端及側(cè)孔，被包裹的導管表現(xiàn)粗細不均的增粗，且表面不光滑[9]。本研究由纖維蛋白鞘形成引起回抽障礙者達18例，其發(fā)生比例占回抽障礙第1位；其處理方法為應用3～5 mL尿激酶溶液(5 000 U/mL)進行靜脈正壓封管快速溶栓，1～3次快速溶栓處理后，回抽障礙解除。但在以后的使用和維護中回抽障礙仍可能會反復或交替出現(xiàn)甚至無法恢復。這是機體對于中心靜脈導管這一異物的保護性反應，是機體自身調(diào)整修復的過程[6]。只要靜脈輸液港導管留置在體內(nèi)，機體就會針對導管作出保護性反應而形成新的纖維蛋白鞘，故只能短暫改善而不能從根本上控制纖維蛋白鞘的再次發(fā)生。因此，臨床工作中應積極有效地預防纖維蛋白鞘的產(chǎn)生。①醫(yī)生在植港過程中應盡量選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈為穿刺點，并使用B超引導穿刺，可以提高穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)[10]，避免血管內(nèi)膜過度損傷。②植入導管后應在C形臂的監(jiān)視下調(diào)整導管末端位置，使導管頭位于上腔靜脈下1/3處，此處血流速度快，可有效沖刷導管頭，減少纖維蛋白鞘的形成。③規(guī)范的沖封管是預防導管堵塞的關鍵。沖管時應采取脈沖式?jīng)_管(推-停-推)，使鹽水在管腔內(nèi)形成渦流，更有利于清潔和漂凈導管。脈沖式?jīng)_管還能使導管頭擺動，避免形成纖維蛋白鞘包裹。每次輸液完畢先用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，當注射器內(nèi)液體剩0.5～1 mL時邊推邊撤離注射器，達到正壓封管的目的。在每次治療結(jié)束、拔除蝶翼針之前，用20 mL生理鹽水沖管后，再用3～5 mL肝素鹽水(100 U/mL)封管，可有效預防血栓性阻塞的發(fā)生。④老年患者易合并糖尿病、高脂、高黏血癥，針對這些病因應積極使用預防纖維蛋白鞘形成的特異性藥物，預防和減少血栓性阻塞的發(fā)生。⑤改進導管材料，使機體對導管這一異物的反應減輕或消失，將有利于纖維蛋白鞘的預防。

3.1.2血栓形成導管相關性血栓是臨床一種特殊而又極為常見的情況[11]，可分為導管內(nèi)血栓和血管壁血栓，據(jù)報道其發(fā)生率為0.09%～0.79%[10，12]。本研究有3例患者取港后發(fā)現(xiàn)導管內(nèi)血栓，血栓位于導管頭端三向瓣膜處，導致導管三向瓣膜端部分堵塞，當回吸時瓣膜無法向內(nèi)打開，故回血不暢。但當導管盲端處血栓形成沒有完全遮蔽住三向瓣膜的開口時液體可從管內(nèi)流出，所以推注生理鹽水或輸注液體時可以順利進行。此血栓形成的機制是靜脈輸液港開口在側(cè)壁，導管末端是盲端，沖洗不當和(或)上腔靜脈壓力大使容易在盲端部位形成血栓。此種血栓是三向瓣膜導管特有的血栓形式，在使用和維護輸液港過程中要強調(diào)規(guī)范沖封管，患者如果為高凝狀態(tài)或上腔靜脈壓力大時應增加沖洗頻率，再有第1次發(fā)現(xiàn)抽回血困難時應及時處理。可用3～5 mL尿激酶溶液(5 000 U/mL)封管，保留20 min，如效果不佳可重復使用1～3次。切忌強行推注，以防栓子脫落。此種血栓經(jīng)影像學很難發(fā)現(xiàn)，如果拍胸片證實導管未斷裂、頭端位置正確，經(jīng)推注液體引導或輸注液體后，頸部、蝶翼針穿刺處無腫脹、疼痛，患者無不適，醫(yī)生下達醫(yī)囑，可以應用，但要密切觀察患者的局部或全身不適癥狀。

3.2非血栓性障礙

3.2.1導管扭曲移位據(jù)報道，靜脈輸液港留置期間并發(fā)癥中導管移位發(fā)生率占0.05%[10]。本研究發(fā)生1例導管扭曲移位。表現(xiàn)為抽無回血，生理鹽水推注完全受阻。由于患者化療后嘔吐劇烈、近期有頻繁咳嗽病史可能使上腔靜脈壓力增大，造成導管移位，通過X線片可協(xié)助診斷，并可通過介入，手術調(diào)整使導管復位?；颊呓?jīng)手術調(diào)整，回抽障礙解除，靜脈輸液港可繼續(xù)使用。

3.2.2蝶翼針穿刺問題本研究有2例蝶翼針穿刺不到位，表現(xiàn)為抽無回血，生理鹽水推注完全受阻或推注鹽水時患者感覺注射座周圍有脹感。查看蝶翼針是否穿刺到注射座側(cè)壁上或蝶翼針穿刺過淺，有問題應重新穿刺。首先操作前應正確評估患者輸液港情況，正常的輸液港注射座皮下組織厚度為0.5～1.5 cm，但有時由于醫(yī)生植入手法或患者過胖的原因使注射座過深，護士要根據(jù)注射座的深淺選擇合適型號的蝶翼針；其次護士應熟練掌握蝶翼針穿刺技術，注意蝶翼針要垂直刺入注射座穿刺隔，針頭要穿刺到注射座底部，保證針頭全部位于儲液槽內(nèi)。出現(xiàn)此問題的大多是新上崗護士或其他科室護士，操作經(jīng)驗少，技術不熟練。應加強培訓，規(guī)范操作，盡量讓有輸液港使用資質(zhì)的護士進行操作，最大限度減少此問題發(fā)生。

3.2.3微粒阻塞本研究發(fā)生1例微粒阻塞至回抽障礙。此患者在穿刺蝶翼針后抽吸無回血，生理鹽水推注通暢，靜脈造影為纖維蛋白鞘形成，經(jīng)1次溶栓后仍無回血，推注鹽水順利。第2次溶栓的過程中，無法推注，拔除蝶翼針將其剖開后發(fā)現(xiàn)軟管與鋼針銜接處有一橡膠小皮塞堵塞。更換蝶翼針重新穿刺并繼續(xù)溶栓后抽回血好。此現(xiàn)象的發(fā)生提示，在操作過程中盡量避免注射器針頭對瓶塞的切割作用，在靜脈港回抽障礙的原因分類中，其中有一類是蝶翼針堵塞，而非輸液港本身堵塞，要仔細辨別。

3.2.4三向瓣膜功能障礙本研究有3例患者經(jīng)取港后證實為三向瓣膜功能障礙。表現(xiàn)為抽無回血，推注生理鹽水或輸液順利，靜脈造影及胸片顯示均正常，經(jīng)引導輸液后，患者頸部、蝶翼針穿刺處及周圍無腫脹、疼痛、無不適主訴，醫(yī)生下達醫(yī)囑，可以正常使用。通常輸液港三向瓣膜在-7～80 mmHg時呈關閉狀態(tài)，可避免血液反流和氣體進入。當導管接注射器回抽,使壓力低于-7 mmHg時,瓣膜向?qū)Ч軆?nèi)打開回抽到血液；當連接注射器向?qū)Ч軆?nèi)注射生理鹽水,使壓力高于80 mmHg時，瓣膜向?qū)Ч芡獯蜷_，液體順利進入上腔靜脈。醫(yī)生在植入輸液港之前要用拇指和食指反復揉搓導管頭端，激活三向瓣膜，否則會造成三向瓣膜反向開關不利而出現(xiàn)輸液港回抽障礙。此原因在患者使用輸液港期間不好判斷，只有將靜脈輸液港取出后，經(jīng)體外實驗方能找到原因。建議醫(yī)生在植港時特別要注意反復揉搓導管頭端，充分激活三向瓣膜，保證導管體外抽吸和推注鹽水順利時方可植入導管。

綜上所述，臨床上靜脈輸液港回抽障礙發(fā)生的原因很多，纖維蛋白鞘的形成是主要原因。除上述常見原因外尚有如藥物沉積、注射座翻轉(zhuǎn)、導管斷裂、Pinch-off綜合征、導管前端開口處緊貼血管壁等[13]，其中導管斷裂是最嚴重的一種，需利用腔靜脈濾器回收器抓捕回收靜脈內(nèi)斷裂導管[14]?？傊?，靜脈輸液港回抽障礙大部分是有因可尋并且是可控的。應仔細觀察、分析并處理輸液港抽無回血的情況，從可控性因素入手，加強技術培訓，規(guī)范并熟練植港技術，掌握正確規(guī)范的沖封管方法，加強向患者宣教，提高患者的依從性，從源頭避免輸液港回抽障礙的發(fā)生，保障輸液港的安全使用，減少輸液港非計劃性拔管的發(fā)生[15]，最大限度延長輸液港使用壽命。

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(本文編輯：劉斯靜)

[中圖分類號]R473.6

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)03-0334-04

[作者簡介]謝艷麗(1977-)，女，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院主管護師，醫(yī)學學士，從事臨床護理學研究。*通訊作者。E-mail:jjq1965@163.com

[收稿日期]2015-12-25；[修回日期]2016-01-07