大病救助與大病保險的銜接之初探

摘要：大病醫(yī)療救助是繼基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險后的又一層醫(yī)療保障，對進(jìn)一步解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧”、“因病返貧”等問題具有重要意義。本文基于我國全面實施大病救助與大病保險的背景，分析大病救助與大病保險銜接中出現(xiàn)的問題，為各地區(qū)完善大病保障制度提出建議。

關(guān)鍵詞：大病救助 大病保險 銜接

建立健全科學(xué)有效的大病醫(yī)療保障體系是當(dāng)前我國醫(yī)療改革的一個重要目標(biāo)。自2012年國務(wù)院頒發(fā)大病救助與大病保險試點的指導(dǎo)意見后，我國關(guān)于解決大病患者經(jīng)濟(jì)問題、減少城鄉(xiāng)居民災(zāi)難性支出問題取得了階段性成果。2015年4月21日和7月28日，國務(wù)院先后頒布了《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》（國辦發(fā)〔2015〕30號）（簡稱：《全面救助意見》）和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）（簡稱：《全面保險意見》）。這兩個通知文件分別提出要全面實施大病救助與大病保險，并對實施的內(nèi)容和框架做了進(jìn)一步的規(guī)范。自2012年大病救助與大病保險試點開始，關(guān)于兩者如何做到有效銜接的問題在運行中逐漸顯現(xiàn)，亟待探索和研究。

一、大病救助和大病保險實施銜接的必要性

《全面救助意見》和《全面保險意見》的發(fā)布，意味著中國包括基本醫(yī)療制度、大病保險、大病救助、慈善救助、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險在內(nèi)的大病醫(yī)療保險體系的逐步確立。其中，基本醫(yī)保、大病保險和大病救助是主要是政府承擔(dān)保障義務(wù)的醫(yī)療保障制度（注：大病保險雖然是由商業(yè)保險公司承保，但是其資金是從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中劃撥出來的，因此它也看作是政府的醫(yī)療保障制度）。而大病救助和大病保險作為基本醫(yī)保的補(bǔ)充醫(yī)療保障，他們在實施銜接的過程中存在諸多問題。例如，在關(guān)于“大病”的界定上，目前有三種界定方式：一是按費用；二是按病種；三是費用結(jié)合病種。目前，大病救助是按病種界定的，而大病保險是按費用界定的，兩者之間存在概念銜接上的不一致問題。再例如，大病救助與大病保險在保障對象上也有很大不同，大病救助的適用對象主要為“最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員”等等，而大病保險則適用于城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的參保人員，因此兩者的覆蓋面呈現(xiàn)了部分交叉的局面。此外，大病救助與大病保險在保障水平、結(jié)算時限等等方面都存在著銜接上的問題。

二、大病救助與大病保險銜接中的困難

1.在“大病”概念界定上的銜接。《全面救助意見》在關(guān)于“大病”的界定上，沒有就之前的試點指導(dǎo)意見的內(nèi)容作出改變，即仍然沿襲了“醫(yī)療費用高、社會影響大的病種”這種籠統(tǒng)的說法，優(yōu)先將兒童急性白血病和先天性心臟病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重度精神疾病等病種納入救助范圍。由此可以看出，大病救助在實施中是以具體病種為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行救助的。而在《全面保險意見》明確提出了“參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，由大病保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用，可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)?！庇纱宋覀兛梢钥闯?，大病保險是以高額醫(yī)療費用為標(biāo)準(zhǔn)的。這兩者關(guān)于“大病”概念界定的區(qū)別直接導(dǎo)致了保障對象上的不一致。因此，在未來如何根據(jù)不同地區(qū)的情況用費用結(jié)合病種的方法來界定大病救助中的重特大疾病，實現(xiàn)大病救助與大病保險的科學(xué)有效銜接，仍然是一個重大難題。

2.在保障對象上的銜接。大病救助的保障對象主要包括：患重特大疾病的低保家庭成員、五保戶、低收入老年人、重度殘疾人以及其他因患重特大疾病難以自付醫(yī)療費用且家庭貧困的人員。大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人、新農(nóng)合參保人。根據(jù)國家統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)顯示，2014年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保總?cè)藬?shù)超過13億，參保率均在95%以上。其中，全國新農(nóng)合參保人數(shù)7.4億，參合率達(dá)到99%，這意味著幾乎所有人都參加了基本醫(yī)療保險，如果達(dá)到了大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)，即可享受到大病保險二次報銷的政策。但是大病救助的保障范圍較窄，許多因病致貧的重癥患者因為審核條件不過關(guān)被擋在了大病救助政策的大門外。但是如果同意大病救助與大病保險保障對象的范圍，那么地方政府由于支付大病救助資金帶來的財政壓力也會因此而大幅度提高。

3.在補(bǔ)償順序上的銜接。一般而言，大病救助是在大病保險二次報銷的程序?qū)嵤┲筮M(jìn)行的。但醫(yī)療保險的起付線、共付比和封頂線會影響低收入人群對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用。新農(nóng)合（城鎮(zhèn)居民醫(yī)保） 起付線以下的費用可以由醫(yī)療救助資金來支付。大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)是個人自付費用達(dá)到城鄉(xiāng)人均可支配（純）收入（各省在 5000-20000 元不等），如若達(dá)到大病保險的支付標(biāo)準(zhǔn)，則醫(yī)療救助應(yīng)在大病保險報銷之后再救助。問題的關(guān)鍵在于，如果個人自付費用沒有達(dá)到大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)，那么大病保險的報銷條件就不成立了，由此又導(dǎo)致了大病救助的政策無法進(jìn)行。因此，建立靈活的保障程序十分必要。這樣就不會出現(xiàn)兩種保障制度同時失效的局面。

4.在結(jié)算方法上的銜接。在門診這一塊，只涉及到基本醫(yī)療保險和大病救助，而這兩種醫(yī)療保障方式都是即時結(jié)算的，因此較為簡單。但在住院這一塊，引入了大病保險，而大病保險是以個人累計自付費用為計算依據(jù)的，因此，結(jié)算方法變得復(fù)雜起來。對于大病救助政策適用群體來說，如果一個患者在一年內(nèi)多次住院，每次在基本醫(yī)療保險后給予大病救助，那么，就會降低他的個人累計自付費用，這將會出現(xiàn)兩種情況：一種情況是使實際的個人累計自付費用降低到大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)以下，使大病保險的條件變得不可行；另一種情況是降低了個人累計自付費用后，即使仍然超過大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)，也降低了大病保險的報銷比例。這是因為，大病保險是按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。大病保險支付方應(yīng)該本著實現(xiàn)投保人利益最大化的原則，衡量哪種結(jié)算方式的實際報銷比率最大，再予以報銷。

5.在“一站式”服務(wù)上的銜接。目前，大病保險原則上實行市（地）級統(tǒng)籌。然而，基本醫(yī)療保險和大病救助主要是以縣（市、區(qū)）為統(tǒng)籌單位?！度婢戎庖姟分赋觯白龅结t(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險等信息管理平臺互聯(lián)互享、公開透明，實現(xiàn)‘一站式信息交換和即時結(jié)算，救助對象所發(fā)生的醫(yī)療費用可先由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付醫(yī)療救助基金支付的部分，救助對象只支付自負(fù)部分?！贝蟛【戎c大病保險統(tǒng)籌單位的不同，直接導(dǎo)致了整個醫(yī)療保障體系的信息共享不暢的問題?！度姹ｋU意見》指出，“鼓勵省級統(tǒng)籌或全省（區(qū)、市）統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實施，提高抗風(fēng)險能力。”這意味著，鼓勵兩者的統(tǒng)籌單位都上升到省級，實現(xiàn)整個醫(yī)療保障體系的信息共享，從而高效快速及時地為大病患者提供醫(yī)療補(bǔ)償，是十分必要的。

綜上所述，可以得出以下結(jié)論：第一，大病救助與大病醫(yī)保關(guān)于“大病”的概念界定存在顯著差異，大病救助按病種，大病醫(yī)保則是按費用標(biāo)準(zhǔn)來衡量；第二，兩者的保障對象不同，符合大病救助條件的患者幾乎都是基本醫(yī)療保險的參保人，也幾乎都是大病保險的參保人，但不是所有大病保險參保人都符合大病救助的條件；第三，兩者的補(bǔ)償順序不一定必須遵循“先保險后救助”的原則，要根據(jù)實際情況靈活機(jī)動；第四，兩者的結(jié)算方式上存在差異，關(guān)于是否同步和怎樣同步問題需遵循參保人利益最大化原則；第五，兩者的銜接在實現(xiàn)信息共享上存在阻礙，一同上升到省級統(tǒng)籌范圍有利于實現(xiàn)“一站式”服務(wù)。

三、大病救助與大病保險銜接上的建議

1.盡快實施對“大病”概念的統(tǒng)一界定。從目前各地醫(yī)療工作和不同醫(yī)療保障環(huán)節(jié)工作的試點經(jīng)驗來看，關(guān)于“大病”的概念界定存在顯著差異，影響了醫(yī)療保障工作的進(jìn)展，從而使大病救助資金的量化分析難度加大，不利于政府的預(yù)算工作，也不利于對患者實施跨地區(qū)救助。從各地工作積累的經(jīng)驗來看，采取費用為主、病種為輔的方法最為科學(xué)，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療保障工作的公平和效率原則。

2.明確大病救助制度定位，完善籌資模式。大病救助作為繼基本醫(yī)療保險、大病保險之后的最后一道保障網(wǎng)，對進(jìn)一步提高大病患者的醫(yī)療保障水平具有重大意義，而大病救助能否在前兩道保險后發(fā)揮“托底”功能，關(guān)鍵在于大病救助制度的定位以及大病救助專項資金的多少。只有明確制度的定位，完善籌資模式，投入充足的資金，才能讓大病救助工作有明確的目標(biāo)和資金保證，才不會導(dǎo)致“限制條件過多、補(bǔ)助力度不足、救助對象局限”的問題。

3.提高統(tǒng)籌層次，鼓勵省級統(tǒng)籌。目前大病救助的統(tǒng)籌單位是縣（市、區(qū)）級單位，存在著抗風(fēng)險能力不強(qiáng)等問題。大病救助與大病保險都應(yīng)進(jìn)一步提高統(tǒng)籌層次，鼓勵省級統(tǒng)籌。這不僅對實現(xiàn)醫(yī)療信息分享、促進(jìn)不同醫(yī)療保障環(huán)節(jié)的有效銜接具有重大作用，同時也能顯著提高醫(yī)療保障工作的抗風(fēng)險能力、提高籌資能力、完善投資渠道，從而在極大程度上保障人民的醫(yī)療問題。

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作者簡介：董曄，1995—，男，回族，安徽望江籍，中南財經(jīng)政法大學(xué)財政稅務(wù)學(xué)院，財政學(xué)專業(yè)2013級本科生。