鼻咽癌放療后并發(fā)視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變患者的臨床特征

曹加國

161006 黑龍江省齊齊哈爾市五官醫(yī)院

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鼻咽癌放療后并發(fā)視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變患者的臨床特征

曹加國

161006 黑龍江省齊齊哈爾市五官醫(yī)院

【摘要】目的探討鼻咽癌放療后并發(fā)視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變患者的臨床特征。方法臨床納入鼻咽癌放療后發(fā)生視功能障礙及眼底病變的患者35例，共69只眼。分別對所有患者病變側(cè)眼進(jìn)行視力、眼底、熒光眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)以及視野檢查。結(jié)果根據(jù)眼底檢查的結(jié)果，可以將眼底病變分為視乳頭型與視網(wǎng)膜型。視乳頭型主要特征為視乳頭水腫或蒼白萎縮等；視網(wǎng)膜型主要特征為視網(wǎng)膜棉絨樣斑、出血、血管異?；螯S斑。35例患者中，有23例在接受放療后3年發(fā)生視功能障礙及眼底病變。FFA檢查顯示，60只眼的視乳頭存在缺血，45只眼的黃斑拱環(huán)缺損，54只眼出現(xiàn)微動脈瘤，37只眼發(fā)生視網(wǎng)膜內(nèi)毛細(xì)血管無灌注區(qū)等微循環(huán)障礙。結(jié)論視神經(jīng)萎縮、黃斑缺血或新生血管膜造成玻璃體出血以及視網(wǎng)膜脫離是導(dǎo)致鼻咽癌患者接受放療后致盲的主要因素。

【關(guān)鍵詞】鼻咽癌；放療；視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變；臨床特征

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:665～667)

鼻咽癌屬于臨床較為多見的一種惡性腫瘤，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，通過放療等方法進(jìn)行鼻咽癌治療，能夠較大程度上提高鼻咽癌患者的臨床生存率[1]。為進(jìn)一步探討鼻咽癌放療后并發(fā)視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變患者的臨床特征，筆者從2005年1月開始對收治的鼻咽癌進(jìn)行視力、眼底、熒光眼底血管造影(FFA)以及視野檢查，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究共納入鼻咽癌放療后發(fā)生視功能障礙及眼底病變的患者35例，共69只眼。均為我院2005年1月-2014年1月收治的病例。其中，男性24例(47只眼)，女性11例(22只眼)，年齡24～67歲，平均年齡(44.9±9.5)歲。病理類型：鼻咽部未分化鱗癌2例，鼻咽部低分化鱗癌33例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為鼻咽癌患者；②患者均接受60鈷或直線加速器放射治療者，放射總量在70～80 Gy之間；③既往無視功能障礙及眼底病變者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往有糖尿病、高血壓等可能導(dǎo)致視功能障礙及眼底病變者；②不能配合臨床治療及隨訪者。

1.4檢查方法

所有入組患者均進(jìn)行半年1次的臨床隨訪，并對其視力、眼前節(jié)及眼底進(jìn)行檢查。采用TopcomTRC-50V/50VT視網(wǎng)膜照相機進(jìn)行眼底攝像與熒光眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)，采用Humphrey視野計對視野進(jìn)行檢查，部分患者進(jìn)行視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential，VEP)檢測。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用PEMS統(tǒng)計學(xué)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理以及分析，分別進(jìn)行Ridit分析及χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1眼部檢查結(jié)果

經(jīng)檢查，有5例患者共9只眼的晶狀體可見有不同程度的混濁。69只眼中，除1只眼的晶狀體完全混濁眼底窺不進(jìn)以及2只眼玻璃體出血混濁窺不滿意外，其余受檢眼的眼底均能窺清。根據(jù)眼底病變的不同可以分為視乳頭型與視網(wǎng)膜型：①視乳頭型：急性期可見視乳頭邊界不清，水腫、出血，顏色變淡，而晚期則可見視乳頭蒼白萎縮。矯正視力≤0.4；②視網(wǎng)膜型：急性期可見視乳頭與上下血管弓周圍出現(xiàn)較多的白色棉絨樣斑，視網(wǎng)膜可見散在小灶狀微動脈瘤和(或)小片狀出血及滲出。晚期則可見視乳頭色淡，視網(wǎng)膜出現(xiàn)廣泛性出血及水腫，血管變細(xì)，行徑不清，視網(wǎng)膜內(nèi)血管異常，小動靜脈閉塞呈白線狀。矯正視力≤0.4。FFA檢查后可見視網(wǎng)膜內(nèi)格樣或大片毛細(xì)血管無灌注區(qū)，散在微動脈瘤或新生血管膜形成。本研究中，除1只眼因白內(nèi)障不能窺見眼底外，其余68只眼中，眼底無異常1只眼，視乳頭型急性期10只眼，晚期視乳頭型10只眼，視網(wǎng)膜型急性期30只眼，視網(wǎng)膜型晚期17只眼。

2.2兩型眼底改變患者的視力比較

受檢的68只眼中，有56例患眼視力明顯降低。在眼底異常的67受檢眼中，晚期視力≤0.1的眼有17只。兩型患者視力分布比較差異無顯著性；視乳頭急性期患眼與視網(wǎng)膜急性期患眼視力分布間差異無顯著性；視乳頭晚期患眼與視網(wǎng)膜晚期患眼視力分布間差異無顯著性；95%可信限均有重疊。急性期與晚期患眼的視力分布差異有顯著性；視乳頭急性期患眼與晚期患眼視力分布差異有顯著性；視網(wǎng)膜急性期患眼與晚期患眼視力分布差異有顯著性；95%可信限均無重疊，見表1。

表1　不同病變分型和分期患眼的視力分布情況

2.3兩型眼底改變患者的FFA表現(xiàn)比較

67只眼中，7只眼新生血管膜形成，45只眼的黃斑拱環(huán)缺損，54只眼出現(xiàn)微動脈瘤，37只眼發(fā)生視網(wǎng)膜內(nèi)毛細(xì)血管無灌注區(qū)等微循環(huán)障礙，毛細(xì)血管滲漏51只眼，視乳頭強熒光60只眼。除視乳頭強熒光外，視網(wǎng)膜型患眼微血管病變發(fā)生率均明顯高于視乳頭型患眼，差異有顯著性(P<0.05)；除微動脈瘤與毛細(xì)血管無灌注區(qū)外，晚期患眼微血管各種病變發(fā)生率均明顯高于急性期患眼，差異有顯著性(P<0.05)，見表2。

3討論

目前研究認(rèn)為，因此放射治療導(dǎo)致的視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變，其發(fā)生率與患者個體情況、放射野設(shè)置、總放射量、分割劑量以及患者存活時間等有著密切的聯(lián)系[2-3]。其中，靶器官越接近眼及眼眶部位，放療后眼部并發(fā)癥的發(fā)生率就越高[4]。由于鼻咽部處于頭顱中部，因此在放療時不可避免的會造成周圍組織的損傷[5]。本研究共納入接受放療的鼻咽癌患者35例，共69只眼，患者接受的放射總劑量均超過48 Gy，分隔量均超過20 Gy。經(jīng)過眼底以及FFA檢查，發(fā)現(xiàn)放射性血管性損傷能夠?qū)е乱暼轭^以及視網(wǎng)膜的病變。

本研究發(fā)現(xiàn)，視乳頭型眼底病變主要以視乳頭出現(xiàn)水腫、出血以及顏色變淡或蒼白為主；視網(wǎng)膜型眼底病變主要以視網(wǎng)膜滲出、出血、棉絨樣斑及黃斑病變、小動靜脈閉塞、靜脈阻塞以及新生血管膜增殖或玻璃體出血為主。通過FFA檢查，我們發(fā)現(xiàn)60例患眼在接受造影的后期出現(xiàn)高熒光染色，8只患眼出現(xiàn)低熒光染色，1只患眼熒光染色未見異常。放療對毛細(xì)血管的損傷能夠直接造成視乳頭的缺血，這在發(fā)病的急性期就會出現(xiàn)。而視網(wǎng)膜型病變者在進(jìn)行FFA檢查后，其主要的特征表現(xiàn)為視網(wǎng)膜微血管出現(xiàn)閉塞以及消失，特別以黃斑以及視乳頭周圍最為顯著。本研究中，45只換眼發(fā)生黃斑血管拱環(huán)缺損，其在急性發(fā)病其就能夠見到，但黃斑水腫情況則不明顯，有9只患眼的視力≥1.0。另外，本研究中，54只患眼出現(xiàn)微動脈瘤，37只患眼可見毛細(xì)血管無灌注區(qū)。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FA主要特征性表現(xiàn)為視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙，這與糖尿病性視網(wǎng)膜病變具有十分相似的地方[6]，但兩種因素導(dǎo)致患者視力喪失的原因且大相徑庭。糖尿病性視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致視力喪失的主要原因在于黃斑囊樣發(fā)生水腫以及視網(wǎng)膜新生血管造成玻璃體出血[7]。而放射性視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的視力喪失，其主要原因在于視網(wǎng)膜廣泛的毛細(xì)血管與小動靜脈閉塞消失[8]。視神經(jīng)萎縮、黃斑缺血或新生血管膜增生導(dǎo)致玻璃體出血以及視網(wǎng)膜脫離屬于放療后患者視力喪失的主要原因[9]。

表2　兩型眼底改變患者的FFA表現(xiàn)比較/只

注：*為P<0.05。

綜上所述，鼻咽癌患者接受放療后，首先發(fā)生毛細(xì)血管閉塞以及微循環(huán)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致小動脈及小靜脈發(fā)生閉塞或靜脈阻塞，造成視乳頭、黃斑以及視網(wǎng)膜發(fā)生慢性缺血缺氧。

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(編輯：吳小紅)

Clinical Features of Nasopharyngeal Carcinoma Patients with Concurrent Neuroretinopathy after Radiotherapy

CAOJiaguo.QiqiharENTHospital,Qiqihar,161006

【Abstract】ObjectiveTo study the clinical features of concurrent neuroretinopathy after radiotherapy in nasopharyngeal carcinoma patients.Methods35 nasopharyngeal carcinoma patients (65 eyes) with visual dysfunction and fundus lesions after radiotherapy were selected.All diseased eyes received vision,fundus,FFA and visual field examination.ResultsBased on the fundus examination,the fundus lesions were divided into the lesions of optic nerve head and retina.The lesion of optic nerve head was majorly featured as optic disc edema,pale or atrophy;the lesion of retina was majorly featured as cotton-wool spots,hemorrhage,vascular anomaly or macula lutea.There were 23 cases with visual dysfunction and fundus lesions after 3 years of treatment.FFA examination results showed that there were 60 eyes with ischemia of optic nerve head,45 eyes with defects of foveolae avascular zone,54 eyes with microaneurysm,37 eyes with microcirculation disturbance like capillary non-perfusion area.ConclusionA The major factors of blinding of nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy are vitreous hemorrhage and retinal detachment caused by optic atrophy,ischemia of macular area or neovascular membrane.

【Key words】Nasopharyngeal carcinoma;Radiotherapy;Neuroretinopathy;Clinical features

(收稿日期2015-06-22修回日期 2015-12-12)

中圖分類號：R739.63

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)04-0665-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.04.045