院內(nèi)急性腎損傷的疾病特征及其相關(guān)危險因素

王麗姣　閻　磊　曹慧霞　朱　清　邵鳳民

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院(河南省人民醫(yī)院)腎內(nèi)科，河南　鄭州　450003)

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院內(nèi)急性腎損傷的疾病特征及其相關(guān)危險因素

王麗姣閻磊曹慧霞朱清邵鳳民

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院(河南省人民醫(yī)院)腎內(nèi)科，河南鄭州450003)

〔摘要〕目的了解住院患者急性腎損傷(AKI)的發(fā)病率、死亡率、基礎(chǔ)疾病特征及轉(zhuǎn)歸情況，探討與AKI患者腎功能惡化及死亡相關(guān)的危險因素。方法根據(jù)2012 KDIGO的AKI 臨床實(shí)踐指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析住院AKI患者的人口學(xué)資料、基礎(chǔ)疾病特征、基礎(chǔ)血清指標(biāo)、用藥情況等；以出院當(dāng)天為觀察終點(diǎn)，分析腎功能惡化及死亡相關(guān)的危險因素。結(jié)果篩選出AKI患者共472例,其中男女比例為 41∶18；年齡分層中以>60歲組人數(shù)最多占60.4%；合并的基礎(chǔ)疾病比例最高的為心血管系統(tǒng)疾病(60.2%)；AKI病因中占較大比例的為腎前性(73.5%)；AKI分期中I期、Ⅱ期、Ⅲ期患者的比例為70.3%、21.2%、8.5%。AKI患者的腎臟轉(zhuǎn)歸中恢復(fù)、好轉(zhuǎn)、惡化的比例為37.3%、39.8%、22.9%，心血管疾病史(OR=8.009,P=0.005)、手術(shù)/外傷史(OR=7.912,P=0.005)、慢性腎臟病史(OR=8.617,P=0.003)、平均動脈壓MAP(OR=7.344,P=0.007)是與腎功能惡化相關(guān)的獨(dú)立危險因素。AKI患者的死亡率為15.3%，死亡組的C反應(yīng)蛋白、AKI時血肌酐的程度均明顯高于生存組，而血紅蛋白程度低于生存組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；C反應(yīng)蛋白(OR=1.009,P=0.008)、血紅蛋白(OR=0.962,P=0.001)、AKI時血肌酐(OR=1.011,P=0.000)、腎臟轉(zhuǎn)歸(OR=6.231,P=0.000)則是與死亡相關(guān)的獨(dú)立危險因素。結(jié)論急性腎損傷(AKI)的院內(nèi)發(fā)病率為0.28%，死亡率為15.3%。AKI患者的基礎(chǔ)疾病與平均動脈壓、血紅蛋白與C反應(yīng)蛋白水平分別是影響AKI患者腎功能轉(zhuǎn)歸與生存狀態(tài)的重要因素，維持動態(tài)血壓穩(wěn)定、改善基礎(chǔ)血容量和炎癥狀態(tài)將有助于提高AKI患者的腎臟存活率及生存率。

〔關(guān)鍵詞〕急性腎損傷;腎臟轉(zhuǎn)歸;臨床預(yù)后

急性腎損傷(AKI)是一種可繼發(fā)于多種疾病的臨床綜合征，在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)更為常見，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高的特點(diǎn)，是慢性腎臟病(CKD)的重要病因之一〔1～5〕。目前明確的對AKI有效的治療措施包括液體復(fù)蘇水化、及時開始腎臟替代治療(RRT)及其他相關(guān)支持治療均可用于臨床實(shí)踐〔6〕。美國的一項多中心研究表明，AKI是造成住院患者預(yù)后不佳的危險因素，若 AKI 患者能夠被早期診斷并接受規(guī)范治療，將有助于提高患者的腎臟存活率及臨床預(yù)后〔7〕。本研究通過回顧性分析旨在更好地了解我國中原地區(qū)綜合性醫(yī)院內(nèi)AKI的臨床特點(diǎn)，為改善預(yù)后提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象回顧性篩查2014年1～12月河南省人民醫(yī)院所有住院患者，共168 846人次，按KDIGO推薦的AKI臨床實(shí)踐指南的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入472例患者，男328例，女144例。

1.2研究方法

1.2.1納入、排除及AKI分期標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2012 KDIGO發(fā)布 AKI 臨床實(shí)踐指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)以下之一者入選：①48 h內(nèi)血肌酐(Scr)升高超過26.5 μmol/L(0.3 mg/dl)；②Scr 升高超過基線1.5倍(確認(rèn)或推測 7 d內(nèi)發(fā)生)；③尿量<0.5 ml·kg-1·h-1，且持續(xù) 6 h以上。(注：單用尿量改變作為判斷標(biāo)準(zhǔn)時，需要除外尿路梗阻及其他導(dǎo)致尿量減少的原因)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：腎臟替代治療患者包括血液透析、腹膜透析、腎臟移植者；(3)AKI分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期：Scr較基線增高1.5～1.9倍；或 Scr 升高≥26.5 μmol/L(0.3 mg/dl)；或尿量<0.5 ml·kg-1·h-16～12 h；Ⅱ期：Scr 較基線增高2.0～2.9倍；或尿量<0.5 ml·kg-1·h-1超過12 h；Ⅲ期：Scr 較基線≥3.0倍；或Scr升高≥353.6 μmol/L(4 mg/dl)；或接受腎臟替代治療；或尿量<0.3 ml·kg-1·h-1超過24 h。

1.2.2資料收集統(tǒng)計入組的AKI患者人口學(xué)資料、基礎(chǔ)疾病史、AKI發(fā)生前的基礎(chǔ)血清指標(biāo)〔包括基礎(chǔ)Scr、尿素氮(BUN)、電解質(zhì)(血清K+)、平均動脈壓(MAP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血漿白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)〕、AKI時血肌酐Scr、用藥情況、是否腎臟替代治療、腎臟轉(zhuǎn)歸和臨床預(yù)后。

1.2.3AKI 病因的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)導(dǎo)致 AKI 的原因?qū)⑵浞殖赡I前性、腎性和腎后性：腎前性包括心臟衰竭或大量失血等相對或絕對血容量不足；腎性原因包括急性腎小球或間質(zhì)性腎炎、急性腎小管壞死等；腎后性原因包括腫瘤壓迫、腎結(jié)石等。

1.2.4轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的診斷標(biāo)準(zhǔn)以出院當(dāng)天為觀察終點(diǎn)評估患者腎臟轉(zhuǎn)歸和臨床預(yù)后。腎臟轉(zhuǎn)歸分為恢復(fù)、好轉(zhuǎn)和惡化；恢復(fù)為脫離透析且Scr 恢復(fù)至正?；蚧A(chǔ)水平；好轉(zhuǎn)為Scr有所恢復(fù)且脫離透析，但未達(dá)基礎(chǔ)水平；惡化為Scr較AKI發(fā)生時反而升高或患者仍依賴替代治療。臨床預(yù)后分為生存與死亡，死亡組中包括因疾病惡化自動出院者。

2結(jié)果

2.1AKI的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果472例患者中，年齡：0～14歲12例(2.6%)，15～30歲20例(4.2%)，31～60歲155 例(32.8%)，>60歲285例(60.4%)；性別：男328例(69.5%)，女144例(30.5%)；病因：腎前性347例(73.5%)，腎性97例

(20.6%)，腎后性28例(5.9%)；分期：Ⅰ期332例(70.3%)，Ⅱ期100例(21.2%)，Ⅲ期40例(8.5%)；基礎(chǔ)疾?。盒难芗膊?84例(60.2%)，高血壓228例(48.3%)，糖尿病148例(31.4%)，腦血管疾病96例(20.3%)，手術(shù)/外傷188例(39.8%)，腫瘤100例(21.2%)，感染192例(40.7%)，消化疾病108例(22.9%)，慢性腎臟疾病68例(14.4%)；藥物應(yīng)用：抗生素320例(67.8%)，利尿劑288例(61.0%)，造影劑140例(29.7%)，NSAIDS/化療藥物268 例(56.8%)，腎臟替代治療64例(13.6%)；腎臟轉(zhuǎn)歸：恢復(fù)176例(37.3%)，好轉(zhuǎn)188例(39.8%)，惡化108例(22.9%)，臨床預(yù)后：生存400例(84.7%)，死亡72例(15.3%)。AKI的院內(nèi)發(fā)病率為 0.28%；死亡率為15.3%。

2.2不同結(jié)局AKI患者臨床、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比見表1，表2。

表1　AKI患者不同腎臟轉(zhuǎn)歸和臨床預(yù)后的部分臨床指標(biāo)比較

表2　AKI患者不同腎臟轉(zhuǎn)歸和臨床預(yù)后的部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

根據(jù)腎臟轉(zhuǎn)歸不同，心血管疾病史、手術(shù)/外傷史、慢性腎臟病史、MAP、造影劑應(yīng)用史、是否腎臟替代治療、Scr、BUN、Alb、Scr'之間具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。根據(jù)臨床預(yù)后不同，AKI病因、腫瘤病史、慢性腎臟病史、是否腎臟替代治療、腎臟轉(zhuǎn)歸之間具有統(tǒng)計學(xué)差異；死亡組的Scr、BUN、CRP、Scr'程度均高于生存組，而Hb程度則低于生存組(P<0.05)。

2.3AKI患者不同結(jié)局的相關(guān)危險因素分析分別以腎臟轉(zhuǎn)歸、臨床預(yù)后為因變量，以性別、年齡、AKI 病因、AKI分期、基礎(chǔ)疾病史、藥物應(yīng)用史、腎臟替代治療史、MAP、各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等因素作為自變量，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，隨后將入選變量(P<0.05)(見表3)納入 Logistic 逐步回歸模型，提示心血管疾病史、手術(shù)/外傷史、慢性腎臟病史、MAP是住院 AKI患者腎臟轉(zhuǎn)歸惡化的獨(dú)立危險因素；而Hb、CRP、Scr'、腎臟轉(zhuǎn)歸是住院 AKI患者死亡的獨(dú)立危險因素。

表3　影響AKI患者腎臟轉(zhuǎn)歸及臨床預(yù)后的

3討論

本研究結(jié)果顯示隨著年齡的增長，患者的基礎(chǔ)疾病也相應(yīng)復(fù)雜，故AKI的發(fā)生率明顯上升，同時患者的病死率也隨之而增高，提示患者的年齡及基礎(chǔ)并發(fā)癥對生存率有明顯影響〔8,9〕，AKI病因中以腎前性為主，且病死率最高，而腎后性預(yù)后最好，這與腎前性AKI 患者基礎(chǔ)疾病多、易出現(xiàn)病情危重等不良事件密切相關(guān)；而腎后性 AKI 患者在去除梗阻等因素后病情即得到恢復(fù)或好轉(zhuǎn)。既往研究顯示AKI分期可直接影響其腎臟轉(zhuǎn)歸及臨床預(yù)后〔10〕。本研究發(fā)現(xiàn)不同分期AKI患者的腎臟功能喪失率及死亡率并無明顯差異，可能因部分患者入院前已發(fā)生AKI但以其入院后Scr繼續(xù)進(jìn)展程度進(jìn)行分期造成。研究〔11〕證明抗生素、造影劑等藥物均可對腎臟造成不可逆損傷。在臨床治療中，部分患者可能已出現(xiàn)腎功能下降，但仍在繼續(xù)使用這些藥物，從而加重腎功能損傷〔12,13〕。本研究發(fā)現(xiàn)造影劑應(yīng)用史是腎臟轉(zhuǎn)歸惡化的危險因素，而其他藥物則無顯著影響。但在AKI的治療中，利尿劑的使用仍存在爭議，部分患者由于心力衰竭、水鈉潴留等原因仍需使用利尿劑，使其仍發(fā)揮重要作用〔14〕。

目前AKI的診治問題是缺乏有效的預(yù)測和早期診斷指標(biāo)而導(dǎo)致錯失最佳的干預(yù)時機(jī)。現(xiàn)階段對AKI的診斷仍依靠Scr，但研究顯示Scr出現(xiàn)異常與腎臟損傷的程度相比明顯滯后〔15〕。故一些學(xué)者認(rèn)為，如果在早期腎小球?yàn)V過率(GFR)尚處于正常范圍的時期就將AKI識別并進(jìn)行早期干預(yù)，將對患者的腎臟存活率及臨床預(yù)后更有幫助。近期研究證明腎損傷分子KIM-1、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)性脂質(zhì)運(yùn)載蛋白NGAL等可作為早期腎損傷的診斷指標(biāo)〔16〕，但以上檢查尚未完全開展，而它們能否被公認(rèn)為早期診斷AKI的靈敏指標(biāo)，還需經(jīng)大樣本的臨床研究證實(shí)，故目前亟需從現(xiàn)有的檢查指標(biāo)中篩選出可預(yù)測AKI發(fā)生及預(yù)后的指標(biāo)。有研究表明營養(yǎng)不良、炎癥是AKI患者獨(dú)立的死亡預(yù)測因子〔17,18〕，AKI患者與非AKI患者的血紅蛋白濃度之間具有明顯差異〔19〕。Hb作為血容量指標(biāo)可間接反映腎臟血流灌注情況，若患者已發(fā)生AKI，血容量不足可加重腎臟實(shí)質(zhì)性損害，增加患者死亡可能。CRP作為感染的監(jiān)測指標(biāo)，AKI患者同時合并感染可通過激活放大全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，而增加患者死亡可能。故我們認(rèn)為當(dāng)患者發(fā)生AKI 時，應(yīng)通過補(bǔ)充血容量、及時糾正患者的炎癥狀態(tài)等措施盡可能改善患者的基本狀態(tài)，以利于提高AKI患者的生存率。除尋求標(biāo)志物盡早識別AKI外，盡早給予干預(yù)措施也是提高生存率的關(guān)鍵。RRT因可迅速清除炎性介質(zhì)、減輕腎臟負(fù)擔(dān)等優(yōu)點(diǎn)作為處理AKI重癥的優(yōu)先選擇〔20〕。但有研究表明，長期行RRT治療可因其可能造成的靜脈血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥對AKI患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響，故認(rèn)為若AKI患者出現(xiàn)臨床癥狀改善或腎功能早期恢復(fù)時，應(yīng)適當(dāng)推遲RRT治療〔21〕。本研究中校正有關(guān)因子后發(fā)現(xiàn)RRT并非AKI患者死亡的獨(dú)立危險因素，考慮與研究對象中一些AKI患者拒絕接受腎臟替代治療有關(guān)。

總之，臨床醫(yī)生可通過密切關(guān)注AKI高?；颊叩哪I功能變化，合理應(yīng)用腎損傷藥物，改善圍術(shù)期患者血容量及炎癥狀態(tài)、良好的體液管理等措施提前干預(yù)，從而預(yù)防AKI的發(fā)生發(fā)展,提高患者的腎臟存活率及生存率。

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〔2015-11-19修回〕

(編輯袁左鳴)

〔中圖分類號〕R692.5

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1422-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.066

通訊作者：邵鳳民(1964-)，男，主任醫(yī)師，教授，主要從事慢性胃腸病防治研究。

基金項目：十二五國家科技支撐計劃(2011BAI10B04)；河南省重大科技攻關(guān)項目(121100910600)

第一作者：王麗姣(1990-)，女，在讀碩士，主要從事慢性胃腸病防治研究。