糖尿病腎病合并急性腎損傷97例的臨床特征分析

張麗++王惠新

[摘要] 目的 探討糖尿病腎?。―N）患者合并急性腎損傷（AKI）的臨床特征，為改善患者的預(yù)后提供依據(jù)。 方法 回顧性分析2011年1月～2015年4月期間我院腎內(nèi)科97例DN合并AKI患者的臨床資料及其臨床特征。 結(jié)果 97例AKI患者中52例并發(fā)感染（53.6%），包括呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚感染等。DN并發(fā)AKIⅠ、Ⅱ、Ⅲ期分別為12例（12.4%）、45例（46.4%）和40例（41.2%）。腎前性是AKI發(fā)生的重要病因，感染、心力衰竭伴低血壓、高血壓、腎毒性藥物等是AKI的重要誘發(fā)因素。與DN患者預(yù)后相關(guān)的因素包括年齡、最高Cr、UACR水平、基礎(chǔ)GFR、尿素氮等（P<0.05）?？祻?fù)組與未康復(fù)組患者分別為52例（53.6%）和45例（46.4%），住院期間死亡4例（4.1%）。 結(jié)論DN合并AKI的發(fā)生受多種因素影響，感染是導(dǎo)致DN患者發(fā)生AKI的首要因素。重視AKI發(fā)生的病因及影響其預(yù)后的高危因素，對于早期診斷和防治AKI具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病腎?。桓腥?；急性腎損傷；預(yù)后

[中圖分類號] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）29-0018-04

An analysis about the clinical feature of 97 cases diabetic nephropathy complicated with acute kidney injury

ZHANG Li WANG Huixin

Department of Nephrology，the Central Hospital of Xuzhou City in Jiangsu Province， Xuzhou 221009，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical feature of AKI with DN，to expect to provide a reference for the clinical prognosis. Methods Implemented a retrospective analysis about the clinical data of 97cases patients with AKI and DN，which had treated in our hospital during Jan 2011 to Apr 2015，and investigated the clinical characteristics of these patients. Results Among the 97 cases patients，52 cases happened infection，contained respiratory system infection， urinary system infection，skin infection. The results showed，12 cases（12.4%） in the stage Ⅰ of AKI，45 cases（46.4%） in stage Ⅱ of AKI，40 cases（41.2%） in stage Ⅲ of AKI. Prerenal was the main cause of AKI，infection，heart failure complicated with hypotension，hypertension，and drugs of renal toxicity were the important induce factors of AKI. Prognosis related factors of DN were age，highest Cr，UACR level，basic GFR and urea nitrogen（P<0.05）. Rehabilitation group patients and the other patients were 52 cases（53.6%） and 45 cases（46.4%），respectively，4 cases（4.1%） dead during hospitalization. Conclusion The incidence of DN complicated with AKI is induced by many factors. The infection is primary induce factor for AKI. Pay more attention on the causes of AKI and the risk factors related with prognosis are very important for the early diagnosis and prevention of AKI.

[Key words] Diabetic nephropathy； Infection； Acute kidney injury； Prognosis

近年來，隨著飲食和生活方式的改變，我國糖尿病（Diabetes mellitus，DM）的發(fā)病率逐年升高，糖尿病腎病（Diabetic nephropathy，DN）是DM最常見的微血管并發(fā)癥，成為最常見的繼發(fā)性腎臟疾病[1]。DN患者由于血糖長期處于較高的水平，使人體血漿滲透壓升高，損害中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞的粘附、趨化、吞噬及細(xì)胞內(nèi)殺傷作用，抑制機(jī)體免疫功能，從而易罹患各種感染，感染發(fā)生率可達(dá)17.8%[2]。伴隨著感染常會出現(xiàn)低血壓休克及心力衰竭，導(dǎo)致腎臟血液灌注不足，進(jìn)一步加重腎臟的損害，約30%～45%的DN患者最終進(jìn)展至終末期腎?。‥nd stage renal disease，ESRD）[3，4]。急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI，又稱急性腎衰竭）是臨床常見危重病，約8.0%～12.0%的AKI患者需要進(jìn)行透析治療，而接受腎臟替代療法的患者病死率仍然高達(dá)50.0%～60.0%[5]。糖尿病腎病合并急性腎損傷起病較急，進(jìn)展快、病情危重，若不及時進(jìn)行診斷和治療，易影響預(yù)后[6，7]。因此，本研究回顧性分析我院自2011年以來DN伴AKI患者的臨床特點，對糖尿病腎病合并急性腎損傷的病因、影響因素、預(yù)后等進(jìn)行分析，為臨床糖尿病腎病合并急性腎損傷的防治及改善預(yù)后提供借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月～2015年4月期間我院腎內(nèi)科資料完整的97例DN合并AKI患者資料進(jìn)行分析，其中男67例，女30例，年齡37～68歲，平均年齡（63.35±15.02）歲，糖尿病病程5～19年，平均住院時間（26.3±3.5）d。其中原發(fā)病1型糖尿病2例，2型糖尿病95例。24 h尿白蛋白定量≥150 mg的患者84例（86.6%）、<150 mg的患者13例（13.4%）。

1.2 診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床病歷資料完整，DN合并AKI診斷明確。（2）糖尿病腎病診斷按照Mogensen的DN分型標(biāo)準(zhǔn)[8]。糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：糖尿病>5年或有糖尿病視網(wǎng)膜病變；持續(xù)白蛋白尿，尿白蛋白/肌酐比值>300 μg/mg或尿白蛋白排泄>200 μg/min或尿白蛋白定量>300 μg/d或尿蛋白定量>0.5 g/d，早期可表現(xiàn)為微量白蛋白尿，6個月內(nèi)連續(xù)兩次尿微量白蛋白排泄率（UAE）>20 μg/min，臨床和實驗室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。據(jù)此，臨床上DN的診斷主要根據(jù)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）升高與腎小球濾過率下降[10]。（3）符合AKI新診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期[11]：48 h內(nèi)腎功能突然減退，表現(xiàn)為血Cr水平上升，絕對值≥0.3 mg/dl（≥26.5 μmol/L）或血Cr增高到原基礎(chǔ)值的1.5倍，或肌酐清除率下降15%以上，或每小時尿量減少，不足0.5 mL/kg，時間持續(xù)6 h以上（排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)）。（4）院內(nèi)感染診斷符合文獻(xiàn)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[12]。（5）患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并尿毒癥及其他慢性腎炎患者；由心臟、肝臟及其他疾病引起的腎臟損害導(dǎo)致糖尿病伴腎病患者；臨床資料不全、診斷不明確的患者。

1.3 觀察指標(biāo)

收集所有患者的臨床、實驗室及院內(nèi)感染資料，包括年齡、性別、糖尿病病程等一般資料，治療藥物，高血壓，是否合并心力衰竭、消化道出血、少尿、敗血癥等合并癥，是否接受手術(shù)及常規(guī)血液透析（HD）或連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），實驗室指標(biāo)包括尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）、血紅蛋白、糖化血紅蛋白（HbAlc）、白蛋白、尿蛋白、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）及由體質(zhì)量和血Cr水平評估腎小球濾過率（GFR）。

1.4 AKI病因及預(yù)后判斷

腎前性AKI：根據(jù)患者有無心力衰竭、低血壓休克、嚴(yán)重脫水癥狀判斷。腎性AKI：腎前性及腎后性因素除外，部分患者腎活檢確診。腎后性AKI：根據(jù)患者有無尿潴留、腎盂及輸尿管積水梗阻征象判斷。糖尿病腎病伴AKI腎臟預(yù)后評價：（1）康復(fù)：患者血Cr水平恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)或GFR不超過基礎(chǔ)狀態(tài)；（2）未康復(fù)：血Cr水平及GFR未恢復(fù)到以前的水平或需要長期透析治療或腎臟替代治療維持生命；（3）惡化或死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以α=0.05為檢驗水平，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況分析

97例DN合并AKI患者中感染者為52例，占53.6%。DN合并AKI Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別為12例（12.4%）、45例（46.4%）、40例（41.2%）；69例（71.1%）患者腎小球濾過率（GFR）<60 mL/min；84例（86.6%）患者24 h尿白蛋白定量≥150 mg；需接受常規(guī)透析治療者34例（35.1%）；住院期間死亡4例（4.1%）；出院后維持性血液透析（CHD）25例（26.9%）。

2.2 DN患者發(fā)生AKI病因及誘發(fā)因素分析

對所有入選患者的臨床資料統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，腎前性、腎性、腎后性因素、感染、腎毒性藥物、心力衰竭伴低血壓、高血壓、糖尿病酮癥酸中毒、敗血癥等均是AKI發(fā)生的常見因素。其中腎前性是AKI發(fā)生的重要病因，感染、心力衰竭伴低血壓、高血壓、腎毒性藥物是AKI的重要誘發(fā)因素。統(tǒng)計結(jié)果顯示，97例糖尿病腎病患者發(fā)生AKI病因以腎前性為主（76.3%），主要誘發(fā)因素以感染為主，感染者52例，占53.6%，其中呼吸道感染者22例（42.3%），泌尿系統(tǒng)感染者17例（32.7%），腸道感染者5例（9.6%），中心靜脈置管相關(guān)感染4例（7.7%），皮膚感染4例（7.7%）。單純心力衰竭或因脫水、失血造成低血壓導(dǎo)致AKI共13例（13.4%）。氨基糖苷類等腎毒性藥物的蓄積也是導(dǎo)致腎功能惡化的重要原因，占8.2%。另外，敗血癥、腎乳頭壞死、輸尿管結(jié)石、前列腺梗阻等也是AKI的誘發(fā)因素。DN患者發(fā)生AKI的病因及誘發(fā)因素見表1。

2.3 DN患者預(yù)后相關(guān)因素

所有病例隨訪到AKI轉(zhuǎn)歸終點時間，康復(fù)及未康復(fù)患者分別為52例（53.6%）和45例（46.4%），出院后維持性血液透析（CHD）25例（26.9%），住院期間死亡4例（4.1%）。康復(fù)組與未康復(fù)組患者年齡、最高Cr、UACR水平、基礎(chǔ)GFR、CHD、尿素氮比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而性別、糖尿病病程、HbA1c水平及平均住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果表明，反應(yīng)腎臟功能損害程度的指標(biāo)如基礎(chǔ)GFR、Cr水平、尿素氮、UACR比值在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明未康復(fù)組患者基礎(chǔ)腎臟功能有所下降，見表2。對DN患者相關(guān)預(yù)后進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果表明，年齡、基礎(chǔ)GFR、最高Cr水平、UACR是DN預(yù)后的高危相關(guān)因素，見表3。

表2 康復(fù)與未康復(fù)DN患者預(yù)后相關(guān)因素比較

2.4 DN患者預(yù)后多因素回歸分析

由表3可見，年齡、基礎(chǔ)GFR、最高Cr水平、UACR這四個因素是影響DN臨床預(yù)后的獨立危險因素，提示腎功能相關(guān)指標(biāo)與DN的臨床預(yù)后有密切關(guān)系，這也是DN合并AKI的重要原因。

表3 康復(fù)與未康復(fù)DN患者預(yù)后多因素回歸分析

3 討論

隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，繼發(fā)性腎臟疾病如糖尿病腎病、高血壓腎病等已嚴(yán)重?fù)p害人們的健康，成為社會和家庭日益增長的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。DN患者尤其是老年DN患者，由于全身靶器官不同程度的受累等原因，使得機(jī)體免疫功能下降而極易并發(fā)各種感染，如慢性阻塞性肺病急性加重、重癥肺炎、泌尿系感染、皮膚感染等[13]，本資料統(tǒng)計分析顯示感染率可高達(dá)53.6%。究其原因如下：DN患者白細(xì)胞呼吸爆發(fā)能力下降，吞噬功能發(fā)生障礙，體液免疫及細(xì)胞免疫功能普遍低下，抗感染能力降低，這是感染的主要原因[14]；由于長期高血糖狀態(tài)，發(fā)生DM小血管并發(fā)癥，小血管硬化導(dǎo)致重要臟器供血不足，引起局部組織缺血缺氧；糖、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝紊亂引起高血糖、高血壓、高血脂，促進(jìn)動脈粥樣硬化，血供障礙及微循環(huán)障礙，使得機(jī)體狀況差，防御功能減退；由于長期大量蛋白尿，使得患者出現(xiàn)低蛋白血癥及營養(yǎng)不良[15]；反應(yīng)血糖控制水平的HbA1c值較高的患者由于長期的糖代謝異常，加重微血管病變，造成組織損傷，再加上含糖的組織可作為致病菌培養(yǎng)基，故極易誘發(fā)感染。在DN合并各種感染中，尤以肺部感染的發(fā)病率最高，本研究為42.3%，與以往的報道結(jié)果一致[16]。DN患者易并發(fā)肺部感染除與高血糖易致細(xì)菌繁殖和機(jī)體免疫下降有關(guān)外，氧離曲線左移、肺通氣/血流比例失調(diào)及毛細(xì)血管基底膜增厚等因素也起重要作用。尿路感染發(fā)生率僅次于呼吸道感染，達(dá)到32.7%，DM并發(fā)泌尿系感染患者癥狀大多隱匿，12.2%的患者存在無癥狀性細(xì)菌尿，且女性比例較男性高，達(dá)32%[17]。皮膚感染中則以糖尿病足部感染（DFI）最為常見，皮膚感染主要是由于皮膚小血管損害、局部皮膚脫水、神經(jīng)受累和粒細(xì)胞功能障礙等引起[18]。感染本身能夠引起變態(tài)反應(yīng)性急性間質(zhì)性腎炎，加之DN患者機(jī)體代償性抗炎反應(yīng)差，內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定也使得簡單的炎癥反應(yīng)綜合征迅速發(fā)展為多臟器功能障礙綜合征。感染患者失水明顯增加，外周血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效血容量進(jìn)一步下降。腎灌注量減少，GFR下降及急性缺血可使腎小管上皮細(xì)胞腫脹、變性及壞死[19]。血容量不足則激活腎素活性，腎小動脈收縮，加重腎缺血，可使腎前性氮質(zhì)血癥轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙阅I小管壞死。隨著頭孢霉素、氨基甙類抗生素、造影劑、卡鉑、順鉑等抗腫瘤藥物的廣泛應(yīng)用，藥物性腎損害的問題日益突出，以往文獻(xiàn)也曾有過類似的報道[20]。此外，研究證明心力衰竭、高血壓、低血壓等亦是DN患者發(fā)生AKI的誘發(fā)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，腎前性、腎性、腎后性因素、感染、腎毒性藥物、心力衰竭伴低血壓、高血壓、糖尿病酮癥酸中毒、敗血癥等都是AKI發(fā)生的常見病因。

DN患者一旦出現(xiàn)合并感染及腎功能損害時，病情嚴(yán)重，進(jìn)展速度極快，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全，因此早期干預(yù)和治療顯得尤為重要。對于DN合并AKI患者，控制血糖是治療過程中最重要的一個環(huán)節(jié)，可以有效地改善預(yù)后，降低病死率，同時還應(yīng)注意血鉀的穩(wěn)定?？刂蒲獕?、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、減少蛋白尿、抑制腎素-血管緊張素活性等措施為臨床廣泛采用的干預(yù)手段。當(dāng)無法緩解腎小管間質(zhì)纖維化和腎小球硬化的速度時，最終會不可避免地發(fā)展成腎衰。對于糖尿病腎病合并AKI 尤其是急性腎衰竭患者，單純地實施藥物治療難以獲得滿意的效果時，在祛除病因的基礎(chǔ)上可采用恰當(dāng)?shù)难簝艋?、腹膜透析或腎臟替代療法治療[21]。相對于血液透析，腹膜透析在清除大分子的代謝產(chǎn)物上具有更大的優(yōu)勢，且一定程度上還能清除患者體內(nèi)的炎性介質(zhì)，保護(hù)機(jī)體殘余腎功能，加快患者腎功能的恢復(fù)，降低患者死亡率，在臨床上具有顯著優(yōu)勢。

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（收稿日期：2015-07-27）