人工股骨頭置換與DHS內(nèi)固定術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折的療效比較

董　平　喬洪旺　劉金煜　李春鳳

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨外科，黑龍江　齊齊哈爾　161006)

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人工股骨頭置換與DHS內(nèi)固定術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折的療效比較

董平喬洪旺劉金煜李春鳳

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨外科，黑龍江齊齊哈爾161006)

〔摘要〕目的探討人工股骨頭置換術(shù)(FHR)與DHS內(nèi)固定術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效及預(yù)后效果比較。方法選取高齡股骨粗隆間骨折患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例，給予對(duì)照組患者DHS內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組患者采用FHR治療，對(duì)所有患者術(shù)后隨訪，觀察比較兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中總出血量、首次負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。結(jié)果兩組患者手術(shù)用時(shí)比較無明顯差異(t=1.76，P=0.08)，觀察組患者的術(shù)中出血量、住院時(shí)間及首次負(fù)重時(shí)間都明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分在90分以上的患者觀察組比例明顯高于對(duì)照組(χ2=4.42，P=0.03)，觀察組患者的肺部感染、下肢靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染、手術(shù)部位異位等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=17.28。P=0.00)。結(jié)論采用FHR治療高齡股骨粗隆間骨折能明顯減少患者住院時(shí)間及術(shù)后首次負(fù)重時(shí)間，加速患者術(shù)后康復(fù)，術(shù)后能明顯提高患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，提升遠(yuǎn)期療效，同時(shí)能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，具有高效的療效。

〔關(guān)鍵詞〕人工股骨頭置換術(shù)；DHS內(nèi)固定術(shù)；高齡股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折在70歲以上老年人中發(fā)病較為常見，在我國的發(fā)病率逐年升高〔1〕。其發(fā)生多由間接外力所引起，下肢的突然扭轉(zhuǎn)，患者跌倒時(shí)下肢嚴(yán)重的擴(kuò)展，或是直接性外力作用都可引起股骨粗隆間骨折發(fā)生，由于髖關(guān)節(jié)處骨質(zhì)疏松且血流豐富，因此骨折愈合較快，但同時(shí)高齡老人常伴有骨質(zhì)疏松，部分患者還存在心腦血管等重要器官疾病，機(jī)體自我保護(hù)能力和修復(fù)能力的降低，后期很容易引發(fā)多種并發(fā)癥加重病情。臨床研究顯示〔2〕，傳統(tǒng)保守非手術(shù)治療要求患者長(zhǎng)期臥床，極易引起多種并發(fā)癥，后期病死率高達(dá)35.1%。因此手術(shù)治療對(duì)于股骨粗隆間骨折顯得尤其重要，目前臨床較為常見的手術(shù)方法分為人工股骨頭置換術(shù)(FHR)和DHS內(nèi)固定術(shù)兩種，對(duì)于兩種方法治療的療效目前還存在較大爭(zhēng)議，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，DHS內(nèi)固定術(shù)治療存在較嚴(yán)重的并發(fā)癥，采用FHR治療術(shù)后能最大限度提升患者關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生〔3～6〕。本文對(duì)比觀察兩種手術(shù)方法治療股骨粗隆間骨折的療效。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2011年1月到2013年10月間收治的高齡股骨粗隆間骨折患者80例，排除：①術(shù)前曾患有各類嚴(yán)重的關(guān)節(jié)性疾病影響其正?；顒?dòng)能力的患者；②存在一側(cè)或雙側(cè)偏癱的患者；③患有腰椎間盤突出或是腰椎狹窄等嚴(yán)重腰椎疾病患者。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例，對(duì)照組男23例，女17例，平均年齡(80.4±6.1)歲，其中骨折Evans分型：Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)16例，Ⅴ級(jí)3例；骨折原因分布：病理性骨折4例，跌倒或摔傷性骨折21例，車禍性骨折15例；觀察組男21例，女19例，平均年齡(81.4±5.8)歲，其中骨折Evans分型：Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)17例，Ⅴ級(jí)為4例；骨折原因分布：病理性骨折6例，跌倒或摔傷性骨折18例，車禍性骨折16例，兩組患者性別、年齡、骨折分型及骨折原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查及治療患者入院后進(jìn)行身體各項(xiàng)生化指標(biāo)全面檢查，同時(shí)對(duì)心臟及肺功能進(jìn)行彩色多普勒檢查，全面評(píng)估患者身體狀況，對(duì)情緒緊張患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，將患者血壓控制在150/90 mmHg以下，將患者血糖控制在9 mmol/L以下，對(duì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良患者需進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充，同時(shí)糾正貧血患者，使患者身體達(dá)到最佳狀態(tài)后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前0.5 h需注射抗生素預(yù)防傷口感染，超過2 h手術(shù)患者術(shù)中需追加注射一次。

1.2.2手術(shù)方法對(duì)照組患者行DHS術(shù)進(jìn)行治療，具體步驟為：術(shù)前給予患者全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，在C臂機(jī)監(jiān)視下對(duì)患者骨折部進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位滿意后進(jìn)行常規(guī)消毒鋪單處理。在患者大粗隆下2.5 cm左右處向外側(cè)做一條長(zhǎng)約8 cm的切口，同時(shí)將135°股骨頸干角定位器置于患者大粗隆下2.5 cm處，在外側(cè)皮質(zhì)部確定前中后三點(diǎn)，通過股骨頸向股骨干鉆入導(dǎo)針至股骨頭軟骨面下0.5 cm左右，同時(shí)平行鉆入一枚固定針防止骨折處再次異位，通過C臂機(jī)顯示，導(dǎo)針的正位像在股骨長(zhǎng)軸中到下三分一處，并與股骨距相平行，側(cè)位像則顯示在股骨頸中央部位，擴(kuò)孔后擰入適宜大小的松質(zhì)骨螺釘，同時(shí)根據(jù)患者骨折嚴(yán)重程度選取4～6孔型鋼板進(jìn)行固定，通過C臂機(jī)再次透視再次確定鋼板及螺釘位置。在傷口處內(nèi)置引流管。觀察組患者行FHR術(shù)進(jìn)行治療，具體步驟為：同樣采取全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者取側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中應(yīng)對(duì)軟組織相連的骨片進(jìn)行保護(hù)，采用T字型切口切開關(guān)節(jié)囊，使股骨頸暴露于視野，在小粗隆上1.5 cm處使用電鋸將股骨頸切除，注意切除過程中對(duì)股骨距進(jìn)行保護(hù)，將股骨頭去除，同時(shí)鋼針鋼網(wǎng)使小粗隆與大粗隆進(jìn)行復(fù)位，為避免術(shù)后鋼絲滑移，可在大小粗隆及股骨距處選取適當(dāng)部位嵌入鋼絲。通過擴(kuò)髓器按照從小到大的原則將髓腔內(nèi)容物清除，同時(shí)將假體柄通過與股骨體額狀面13°左右插入髓腔，將大轉(zhuǎn)子骨折復(fù)位后以其頂端為標(biāo)準(zhǔn)，確定股骨頭中心與大粗隆頂端與同一水平線，將骨水泥填充入髓腔內(nèi)，將先前備好的人工股骨頭假體插入髓腔，將大粗隆復(fù)位并固定于假體上，同時(shí)復(fù)位小粗隆，股骨距缺失患者可采用骨水泥進(jìn)行重建，骨水泥徹底干固后，將股骨頭復(fù)位，對(duì)傷口進(jìn)行清洗消毒后逐層縫合組織。

1.2.3術(shù)后處理所有患者術(shù)后采用靜脈滴注抗生素預(yù)防傷口感染，同時(shí)可適當(dāng)口服鎮(zhèn)痛藥，引導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽以排除肺內(nèi)有毒物質(zhì)，預(yù)防術(shù)后肺部的感染，術(shù)后第2天需皮下注射肝素鈉2 500 IU預(yù)防靜脈血栓的形成，術(shù)后制定相應(yīng)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，術(shù)后1 w可進(jìn)行適量輔助行走，同時(shí)依據(jù)X線檢查確定具體康復(fù)計(jì)劃。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)定觀察比較兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中總出血量、首次負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間及髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。Harris評(píng)分〔7〕依據(jù)影像學(xué)檢查，主要是通過對(duì)患者內(nèi)固定有無松動(dòng)、切割、斷裂、骨折愈合及股骨頭是否出現(xiàn)感染壞死等現(xiàn)象，同時(shí)觀察假體有無下滑異位等現(xiàn)象。同時(shí)比較兩組患者肺部感染、下肢靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染、手術(shù)部位異位等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)及方差分析。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床指標(biāo)及康復(fù)情況比較兩組患者手術(shù)用時(shí)比較無明顯差異(t=1.76，P=0.08)，觀察組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間及首次負(fù)重時(shí)間都明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分在90分以上的患者觀察組比例明顯高于對(duì)照組(χ2=4.42，P=0.03)，對(duì)照組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分在80分以下的比例明顯高于觀察組(χ2=3.69,P=0.04),見表2。

2.3兩組患者各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率比較見表3。觀察組患者的肺部感染、下肢靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染、手術(shù)部位異位等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1　兩組患者臨床指標(biāo)及康復(fù)情況比較±s,n=40)

表2　兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較〔n(%),n=40〕

表3　兩組患者各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%),n=40〕

3討論

股骨粗隆間骨折是臨床中比較常見的骨折類型，高發(fā)于老年人群中，尤其多發(fā)于70歲以上高齡患者，可由多種原因引起，其中以跌倒摔傷及車禍最為常見〔8〕。髖關(guān)節(jié)部由于骨質(zhì)密度較疏松，加上血流量豐富，患者骨折后愈合能力較強(qiáng)，因此傳統(tǒng)治療方法側(cè)重對(duì)患者髖關(guān)節(jié)的保護(hù)，常采用非手術(shù)進(jìn)行治療，其治療主要側(cè)重于防止髖向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，因此患者術(shù)后需減少下床活動(dòng)，常需臥床八周以上，長(zhǎng)時(shí)間臥床不僅加速高齡患者體力衰竭〔9〕，同時(shí)增加了患者術(shù)后壓力性潰瘍、肺部感染、靜脈血栓及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生，加上高齡患者身體常并發(fā)有慢性支氣管炎及心腦血管疾病等，兩種疾病并發(fā)嚴(yán)重影響患者的生命安全，因此對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折患者治療，減少并發(fā)癥顯得非常重要〔10〕。近年來隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步及傳統(tǒng)方法存在缺陷，手術(shù)治療在臨床中得到廣泛推廣，臨床研究發(fā)現(xiàn)〔11〕，手術(shù)治療明顯加快患者康復(fù)，減少臥床時(shí)間從而降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，有效地保證了高齡患者的生命健康，同時(shí)對(duì)于提高高齡患者術(shù)后生活質(zhì)量也有非常重要的臨床價(jià)值〔12〕。FHR與DHS是目前臨床常用的兩組手術(shù)方法，臨床治療中可根據(jù)患者骨折類型和骨折嚴(yán)重程度，同時(shí)參考患者自身健康狀況選用具體治療方法，DHS內(nèi)固定術(shù)曾被臨床作為治療粗隆間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”〔13〕，該方法通過靜力加壓與動(dòng)力加壓使螺釘在股骨頭內(nèi)固定較為穩(wěn)定，同時(shí)通過使用滑動(dòng)機(jī)制避免了釘?shù)缹?duì)股骨頭或髖臼的損傷，DHS內(nèi)固定能將外界壓力直接傳導(dǎo)于全骨干，有效保護(hù)內(nèi)固定物的穩(wěn)定，加快骨折部位的愈合速度，患者術(shù)后早期即可進(jìn)行適量離床活動(dòng)，不僅提高患者治療療效同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但研究發(fā)現(xiàn)〔14〕，該方法在高齡患者的療效不太理想，主要是由于高齡患者自身骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重，加上骨質(zhì)堅(jiān)硬度降低，導(dǎo)致螺釘對(duì)于骨組織的結(jié)合力降低〔15〕，同時(shí)DHS內(nèi)固定術(shù)無明顯抗旋轉(zhuǎn)作用，因此對(duì)于高齡患者的固定穩(wěn)定性較低，術(shù)后仍需要長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，對(duì)于壓力性潰瘍、肺部感染、靜脈血栓及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥預(yù)防效果不太理想，同時(shí)患者還易出現(xiàn)螺釘異位及髖內(nèi)翻轉(zhuǎn)等情況致使手術(shù)失敗。本文結(jié)果顯示，采用DHS內(nèi)固定術(shù)治療的患者各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)50.0%，同時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分相對(duì)較低，術(shù)后各項(xiàng)臨床恢復(fù)指標(biāo)較慢。近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道〔6〕，F(xiàn)HR術(shù)在治療高齡股骨粗隆間骨折中的療效顯著，能加速患者下床活動(dòng)，在降低并發(fā)癥提高患者生活質(zhì)量方面意義重大，F(xiàn)HR手術(shù)能提供患者早期關(guān)節(jié)活動(dòng)及負(fù)重，同時(shí)能夠避免傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后固定不牢的弊端，有效避免固定不良引起骨折愈合不全和愈合畸形等現(xiàn)象。生物力學(xué)原理顯示，人體在負(fù)重時(shí)髖關(guān)節(jié)所承受的壓力達(dá)到自身體重的3～5倍，F(xiàn)HR可有效成熟人體負(fù)重時(shí)的軸向負(fù)重，同時(shí)還能比較骨折部位過度塌陷，加快患者術(shù)后活動(dòng)時(shí)間能明顯減少術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)能夠提高術(shù)后康復(fù)效果。本文結(jié)果顯示，采用FHR治療高齡股骨粗隆間骨折的療效明顯高于采用DHS患者，能夠加快患者康復(fù)時(shí)間及首次負(fù)重時(shí)間，提高髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，同時(shí)能夠明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床中推廣。

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〔2014-12-09修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

〔中圖分類號(hào)〕R683

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)06-1401-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.056

基金項(xiàng)目：齊齊哈爾市科技局一般項(xiàng)目(No.SFZD-2013153)

第一作者：董平(1981-)，男，主治醫(yī)師,主要從事骨外科臨床診療研究。