北京大學(xué)首鋼醫(yī)院247例處方錯誤分析及防范措施

陳　燦，馬麗萍，吝戰(zhàn)權(quán)，張　蕾，2，沈司京#(.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院藥劑科，北京　0044； 2.北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，北京　009)

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北京大學(xué)首鋼醫(yī)院247例處方錯誤分析及防范措施

陳燦1，2*，馬麗萍1，吝戰(zhàn)權(quán)1，張蕾1，2，沈司京1#(1.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院藥劑科，北京100144； 2.北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，北京100191)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.01.035

摘要目的：減少北京大學(xué)首鋼醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診?？漆t(yī)師跨科開藥所致的處方環(huán)節(jié)用藥錯誤(以下簡稱“處方錯誤”)，保障門診患者用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟性。方法：采用回顧性研究方法，對我院2013年處方點評中發(fā)現(xiàn)的247例處方錯誤進行統(tǒng)計、分析。結(jié)果：247例用處方錯誤中，跨科開藥現(xiàn)象非常普遍；處方錯誤的分類中，以給藥頻次和單次給藥劑量錯誤最為常見，分別占23.9%和22.7%，其次是無適應(yīng)證或超適應(yīng)證用藥和重復(fù)給藥，各占13.8%；療程、藥品品種、給藥途徑、禁忌證和溶劑錯誤共占總用藥錯誤的19.0%?？缈崎_藥導(dǎo)致的處方錯誤中，較為常見的依次為禁忌證用藥、給藥數(shù)量、給藥時間、給藥頻次和重復(fù)給藥錯誤。結(jié)論：跨科開藥是導(dǎo)致處方錯誤和患者傷害的重要原因，醫(yī)院應(yīng)采取措施減少跨科開藥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞跨科開藥； 處方錯誤； 防范

Analysis and Countermeasures of 247 Cases of Prescription Errors in Peking University Shougang Hospital

CHEN Can1，2, MA Liping1, LIN Zhanquan1, ZHANG Lei1，2, SHEN Sijing1(1.Dept.of Pharmacy, Peking University Shougang Hospital, Beijing 100144, China; 2.Dept.of Pharmaceutical Administration and Clinical Pharmacy, School of Pharmaceutical Sciences of Peking University, Beijing 100191, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To reduce the prescription medication errors(hereinafter referred to as “prescription errors”) that caused by interdisciplinary prescriptions from the specialists in the outpatient department of Peking University Shougang Hospital (hereinafter referred to as “our hospital”), and to ensure the safe, effective and economic medication in outpatients. METHODS: Retrospective analysis was adopted to conduct statistical analysis on 247 cases of prescription errors that found in the prescription review of our hospital in 2013. RESULTS: Of the 247 cases of prescriptions errors, interdisciplinary prescriptions were very common phenomenon. Dosing frequency errors and single dose errors took the lead of prescription errors classification, respectively accounting for 23.9% and 22.7%; followed by no indications for medication or over indications, and repeated administration, each accounting for 13.8%; the treatment course, drug varieties, route of administration, contraindication and solvent errors totally took up 19.0% of total medication errors. Of the interdisciplinary prescriptions errors, it was quite common to see, in turn, contraindications medication, dosing quantity, dosing time, dosing frequency and repeated administration. CONCLUSIONS: Interdisciplinary prescriptions were the essential cause for the prescription errors and patients’ damage, the hospital should take measures to reduce the occurrence of interdisciplinary prescriptions.

KEYWORDSInterdisciplinary prescriptions; Prescription errors; Prevention

用藥錯誤是指藥品在臨床使用及管理過程中出現(xiàn)的任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害[1]。用藥錯誤可發(fā)生在藥品使用和管理過程的任何階段，包括處方環(huán)節(jié)、處方轉(zhuǎn)錄環(huán)節(jié)、處方調(diào)配環(huán)節(jié)以及給藥環(huán)節(jié)等[2]，而處方環(huán)節(jié)的用藥錯誤(即處方錯誤)占用藥錯誤的大多數(shù)[3]。在英國，早年有研究發(fā)現(xiàn)綜合性醫(yī)院約2%~15%的處方存在錯誤；在新西蘭，一家社區(qū)藥房負(fù)責(zé)調(diào)劑的二級醫(yī)療系統(tǒng)處方中9%的處方條目存在用藥問題[4]。李曉玲等[5]通過對2012年北京22家醫(yī)院報告的用藥錯誤進行分析時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師處方錯誤引發(fā)的用藥錯誤所占比例最高(達(dá)66%)；黃秋明對孝感市中心醫(yī)院2012 年1月—2013年6月86例用藥錯誤分析中發(fā)現(xiàn)，處方錯誤居錯誤原因的第1位(占33.33%)[6]；其中，處方錯誤包括決策過程導(dǎo)致的錯誤及實際開方書寫過程中導(dǎo)致的錯誤[7]。為了明確跨科開藥導(dǎo)致的北京大學(xué)首鋼醫(yī)院(以下簡稱“我院”)處方錯誤的發(fā)生情況，保障患者用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟性，本調(diào)查詳細(xì)分析了我院門診因跨科開藥而導(dǎo)致的處方錯誤。

1資料與方法

1.1資料來源

我院2013年共點評門診處方140 489張，發(fā)現(xiàn)存在錯誤的處方共203張，占0.14%。

1.2方法與標(biāo)準(zhǔn)

采用回顧性研究方法詳細(xì)分析2013年收集到的存在錯誤的203張?zhí)幏?。根?jù)藥品說明書、《中國藥典·臨床用藥須知》(2010年版)、《新編藥物學(xué)》(17版)、《MCDEX藥物臨床信息參考》(2007年版)和相關(guān)文獻資料等作為參考，對處方錯誤進行判定和分類；其次依據(jù)說明書中的適應(yīng)證、《實用內(nèi)科學(xué)》(14版)、《臨床藥物治療學(xué)》(8版)判別存在用藥錯誤的處方是否屬于跨科開藥，并對其中的錯誤進行分類、統(tǒng)計和分析。

2結(jié)果

203張存在用藥錯誤的處方中，共發(fā)現(xiàn)247例錯誤；247例處方錯誤中，跨科開藥的現(xiàn)象非常普遍，占28.7%?？缈崎_藥相關(guān)的處方錯誤中，以給藥頻次和單次給藥劑量不當(dāng)錯誤最為常見，分別占23.9%和22.7%，這一研究結(jié)果同美國哈佛醫(yī)療研究所對11家醫(yī)院的調(diào)查研究結(jié)果相近，均顯示最常見的處方錯誤類型為“用錯劑量錯誤”[8]。其次，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)較為常見的處方錯誤為無適應(yīng)證或超適應(yīng)證用藥和重復(fù)給藥，分別占13.8%；此外，療程、藥物品種、給藥途徑、禁忌證和溶劑5項處方錯誤分類約占總處方錯誤的19.0%。存在跨科開藥現(xiàn)象的處方錯誤分類中，比例居前幾位的為禁忌證用藥、給藥數(shù)量、給藥時間、給藥頻次和重復(fù)給藥錯誤，見表1。

2.1用法、用量及給藥頻次錯誤

如，某患者，男性，48歲，臨床診斷為“腦血栓、鼻炎”，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師為其開具了“曲安奈德鼻噴霧劑(55 μg×120噴)，7噴/次，噴鼻，1日3次”。曲安奈德鼻噴霧劑為糖皮質(zhì)激素類藥，具有抗炎、抗毒素、抗休克及免疫抑制作用等。其藥品說明書用法用量中規(guī)定：12歲以上兒童、成人及老人，每鼻孔2撳(共220 μg)，1日1次；癥狀得到控制后，可降低劑量至每鼻孔1撳(共110 μg)，1日1次。因此，該患者的用法、用量及給藥頻次均屬錯誤。

表1　處方錯誤分類及跨科開藥情況

2.2重復(fù)用藥

如，某患者，女性，56歲，臨床診斷為“心律失常、胸悶、關(guān)節(jié)痛、急性上呼吸道感染”，心內(nèi)科醫(yī)師為其開具“布洛芬緩釋膠囊(0.3 g×20粒)，0.3 g/次，口服，1日2次”和“氨酚偽麻美芬片(日片)/氨麻美敏片(夜片)，1片/次，口服，1日2次”。布洛芬緩釋膠囊屬于非甾體類抗炎藥，具有鎮(zhèn)痛、抗炎、解熱作用；氨酚偽麻美芬片(日片)/氨麻美敏片為抗感冒藥，其所含主要成分之一為非甾體類抗炎藥對乙酰氨基酚，對乙酰氨基酚是單純的解熱鎮(zhèn)痛藥， 無抗炎作用[9]。布洛芬與對乙酰氨基酚均屬于非甾體類抗炎藥，具有相似的藥理作用，因此，醫(yī)師為該患者同時開具這2種藥品，屬于重復(fù)用藥。且二者聯(lián)用不僅不能增加解熱及鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)還會大大增加[10]。

2.3無適應(yīng)證或超適應(yīng)證用藥

如，某患者，女性，84歲，臨床診斷為“癲癇、多發(fā)性腦梗死、藥物性肝損害、白細(xì)胞減少癥”，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師為其開具“鹽酸小檗堿片(0.1 g×100片)，0.1 g/次，口服，1日3次”。鹽酸小檗堿是從黃連等植物中提取的一種異喹啉類生物堿[11]，作為天然來源的抗感染藥，鹽酸小檗堿對多種革蘭陽性菌及革蘭陰性菌具有抑制作用，臨床上主要用于志賀菌屬、霍亂弧菌等敏感病原菌所致的胃腸炎、細(xì)菌性痢疾等腸道感染[12]。處方中未見其相應(yīng)適應(yīng)證，但患者有白細(xì)胞減少癥診斷痕跡，懷疑處方醫(yī)師擬開具升白細(xì)胞藥物鹽酸小檗胺片，或因為對該2種藥品不熟悉而致混亂。

3討論

跨科開藥是指醫(yī)師在診療過程中開具非本專業(yè)疾病藥品的過程，在醫(yī)院非常常見。但是由于醫(yī)師分專業(yè)開展臨床工作，對于不屬于自己?？频乃幬锊皇煜ぃ陂_具處方時容易發(fā)生決策錯誤或書寫錯誤(處方環(huán)節(jié)錯誤)，增加了患者潛在的用藥風(fēng)險。因此，可以通過尋求以下措施來減少跨科開藥所致處方錯誤的發(fā)生。

3.1訂立規(guī)章制度

沒有任何一個醫(yī)師可以掌握所有系統(tǒng)疾病的臨床用藥?？缈崎_藥，不僅不能保障患者的用藥安全，還會增加處方錯誤發(fā)生的風(fēng)險，而且從藥物經(jīng)濟學(xué)角度來看，當(dāng)醫(yī)師對藥品的作用機制了解不清楚，在開具聯(lián)合用藥處方時，很容易開出作用機制相同或相似的藥品，發(fā)生重復(fù)用藥的錯誤，增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)院可將跨科開藥作為一個考核指標(biāo)納入醫(yī)院的獎懲制度中。一般不允許?？漆t(yī)師跨科開藥。如果確有必要跨科開藥，應(yīng)在處方上標(biāo)明跨科開藥的原因。

3.2采取行政和處方標(biāo)記干預(yù)

3.2.1行政干預(yù)：醫(yī)院藥事管理委員會可根據(jù)各科室的情況，對特殊情況下各科室跨科開藥處方數(shù)設(shè)置一個上限值，超過上限值一定的百分比，扣除該科室的相應(yīng)年終獎以作懲戒。而對于全年處方數(shù)均在上限值以下的科室，在年終考核時可予以一定的經(jīng)濟獎勵。

3.2.2處方標(biāo)記干預(yù)：可對特殊情況下需要跨科開藥的處方進行標(biāo)記，例如在右上角標(biāo)注一個“跨”字等，門診藥師在處方審核時，對該類處方進行著重審核。個別醫(yī)院條件允許的，可單獨開設(shè)一個發(fā)藥窗口，配備1名專業(yè)職稱較高的藥師專門審核跨科開藥的處方。

3.3西醫(yī)師開具中醫(yī)藥的干預(yù)

楊娟等[13]對宣武醫(yī)院1 112張門診中成藥處方分析顯示，開具中成藥處方前10位的科室中，中醫(yī)科處方只占9.9%，而90%的中成藥處方主要是由西醫(yī)師開具的。但西醫(yī)醫(yī)院醫(yī)師對中醫(yī)藥知識掌握較差， 中醫(yī)基礎(chǔ)認(rèn)知匾乏，導(dǎo)致單純依照說明書治療西醫(yī)基礎(chǔ)疾病，多種中西藥合用，導(dǎo)致用量過度，甚至發(fā)生不良反應(yīng)[14]。對于西醫(yī)為了診療需要而需開具中成藥的情況，除了采取上述行政和處方標(biāo)記干預(yù)外，還應(yīng)組織對西醫(yī)師的培訓(xùn)，使其加深對中成藥的了解，掌握其藥品構(gòu)成、功能與主治、臨床應(yīng)用，并熟知其配伍禁忌[15]。

3.4完善醫(yī)院信息系統(tǒng)

醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)給醫(yī)務(wù)人員帶來了極大的便捷，目前各大醫(yī)院門診處方基本上已實現(xiàn)信息化，因此可借助HIS對跨科開藥可能導(dǎo)致的處方錯誤進行攔截。醫(yī)院藥事管理委員會可通過聯(lián)系醫(yī)師、藥師、信息科人員來聯(lián)合制訂一個各科室藥品的分類，并嵌入HIS。一般情況下，醫(yī)師只能開具本科室常用藥品，特殊情況下，需開具其他科室藥品時，要在系統(tǒng)中進行相關(guān)適應(yīng)證和跨科開藥原因的填寫。

3.5定期開展醫(yī)師常用藥品知識培訓(xùn)

醫(yī)院藥劑科可牽頭定期在全院開展各科室常用藥品知識的培訓(xùn)講座，2周或1個月1次。每次邀請不同科室的醫(yī)師或臨床藥師對全院的醫(yī)師進行本科室常用藥品用法、用量、配伍禁忌和相互作用的培訓(xùn)，并對一些容易發(fā)生用藥錯誤的藥品應(yīng)著重進行培訓(xùn)。通過加強醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)來減少跨科開藥可能導(dǎo)致的處方錯誤。培訓(xùn)會上可公布前一段時間發(fā)生因跨科開藥導(dǎo)致的處方錯誤，并分享典型案例。此外，還可借助醫(yī)院院報、藥劑科藥訊和醫(yī)院與藥劑科官方網(wǎng)站等對常用藥品知識進行介紹及典型跨科開藥處方錯誤案例分享。

4結(jié)論

一個錯誤的用藥劑量可能給患者造成嚴(yán)重傷害，如劑量過小可能沒有療效，而劑量過大則可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)甚至中毒的危險?？缈崎_藥很有可能是導(dǎo)致處方用法、用量錯誤的重要原因，不僅會威脅患者的健康和安全，也會影響醫(yī)院的信譽。因此，需要醫(yī)師、藥師和患者共同努力來減少跨科開藥現(xiàn)象的發(fā)生，促進合理用藥，確?；颊哂盟幍陌踩?、有效性和經(jīng)濟性。

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(收稿日期：2015-07-24)

中圖分類號969.3

文獻標(biāo)志碼A

文章編號1672-2124(2016)01-0098-03

#通信作者：主任藥師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：藥事管理與臨床藥學(xué)。E-mail：judyssj@sina.com

*碩士研究生。研究方向：藥物臨床評價與合理用藥。E-mail：xiaogua_yu@163.com