新輔助化療前18F-FDG PET/CT檢查評價II-III期乳腺癌術(shù)后放療價值

溫廣華，樓菁菁，黃克敏，馮彥林

（1.金華市中心醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，浙江 金華 321000；2.廣東省佛山市第一人民醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，廣東佛山 528000）

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新輔助化療前18F-FDG PET/CT檢查評價II-III期乳腺癌術(shù)后放療價值

溫廣華1，樓菁菁1，黃克敏2，馮彥林2

（1.金華市中心醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，浙江 金華 321000；2.廣東省佛山市第一人民醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，廣東佛山 528000）

[摘 要]目的：評價新輔助化療（NAC）前18F-FDG PET/CT檢查提高乳腺癌術(shù)后危險分組并對術(shù)后放療的指導(dǎo)價值。方法：2009年7月至2013年5月一共收集乳腺癌患者309例，納入研究224例。所有患者在NAC前行體部18F-FDG PET/CT檢查，后行NAC后，結(jié)合淋巴結(jié)傳統(tǒng)診斷方法B超、B超介導(dǎo)下穿刺活檢，根據(jù)NCCN2013指南，將患者進(jìn)行腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險性分組：低風(fēng)險組（T1N0、T2N0）、中風(fēng)險組（T0N1、T1N1、T2N1、T3N0）和高風(fēng)險組（T3N1、T4、TxN2、TxN3）。根據(jù)治療前PET/CT檢查，計算同側(cè)腋窩4個及4個以上淋巴結(jié)即petN2（4+）或者乳內(nèi)淋巴結(jié)或者鎖骨區(qū)淋巴結(jié)即隱匿淋巴結(jié)（petN3），采用配對卡方檢驗，評價化療前PET/CT檢查提高危險分組的價值。結(jié)果：18F-FDG PET/CT在35例低風(fēng)險組患者中發(fā)現(xiàn)petN3患者4例（占11.4%）；在123例中風(fēng)險組患者中，18F-FDG PET/CT發(fā)現(xiàn)petN2（4+）患者20例，petN3患者16例，一共提高分級31例（占25.2%）；在66例高風(fēng)險組的患者中，新發(fā)現(xiàn)petN3患者9例（占13.6%）；在低風(fēng)險組和中風(fēng)險組一共提高35例（占22.2%）復(fù)發(fā)風(fēng)險分級。根據(jù)配對卡方檢驗和一致性檢驗，18F-FDG PET/CT檢查與傳統(tǒng)檢查危險性評估存在一致性，其中Kappa=0.748，小于0.75，認(rèn)為一致性中等；配對卡方P=0.000，根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，PET/CT檢查較傳統(tǒng)方法將腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險性分組提高。結(jié)論：NAC前18F-FDG PET/CT檢查對患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險進(jìn)行較好的評價，減少因NAC低估乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險性而耽誤的術(shù)后放療；同時對于高風(fēng)險組患者，可以發(fā)現(xiàn)隱匿部位淋巴結(jié)，為放療野范圍的確定提供有力保障。

[關(guān)鍵詞]乳腺腫瘤；新輔助化療；18F-FDG PET/CT；放療

乳腺癌術(shù)后放療在II-III期乳腺癌的治療中起著重要的作用，可以降低局部復(fù)發(fā)率和提高生存率[1]。胸壁的侵犯和/或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后放療的主要依據(jù)。根據(jù)TNM分期將乳腺癌患者進(jìn)行風(fēng)險性分組：高風(fēng)險組：T3N1、T4、TxN2、TxN3（大于或等于4個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，和/或內(nèi)乳淋巴結(jié)，和/或鎖骨區(qū)淋巴結(jié)）；中風(fēng)險組：T0N1、T1N1、T2N1、T3N0；低風(fēng)險組：T1N0、T2N0；高風(fēng)險組是術(shù)后放療的絕對適應(yīng)證，而中風(fēng)險組的術(shù)后放療存在爭議，低風(fēng)險組則無需放療[2-3]。

新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）作為乳腺癌的常規(guī)治療方法，提高了保乳手術(shù)的機(jī)會，但是容易降低患者的分期，所以在化療前準(zhǔn)確地進(jìn)行風(fēng)險性分組對于指導(dǎo)患者局部放療尤為重要。18F-FDG PET/CT檢查可提高腋窩淋巴結(jié)的陽性預(yù)測值，文獻(xiàn)[4-5]報道其可以達(dá)到96%～98%，同時，較準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)腋窩高攝取氟代脫氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG）的淋巴結(jié)數(shù)目，可以在NAC之前進(jìn)行準(zhǔn)確N分期[6]；另外18F-FDG PET/CT檢查還可以發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳和/或鎖骨區(qū)的陽性淋巴結(jié)（隱匿淋巴結(jié)）[5]。本研究通過對NAC治療前的乳腺癌患者進(jìn)行18F-FDG PET/CT檢查，旨在評價術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險的價值。

1　資料和方法

1.1一般資料 選擇自2009年7月至2013年5月間在我院就診的乳腺癌患者309例，其中遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移85例，納入研究224例。治療前行常規(guī)粗針穿刺活檢確診，并確定腫瘤的病理類型。入選標(biāo)準(zhǔn)：病理確診為II-III期乳腺癌的初治患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性炎性乳腺癌或乳腺遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。所有患者均為女性，年齡29～70歲，中位年齡47歲。具體分類項目見表1。

表1　患者的分類項目（n=224）

1.2傳統(tǒng)的檢查及TNM分期 腫瘤原發(fā)灶的診斷通過B超介導(dǎo)下穿刺活檢確診。腋窩淋巴結(jié)檢查首先通過B超發(fā)現(xiàn)，對于高度懷疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)進(jìn)行B超介導(dǎo)下穿刺活檢。根據(jù)術(shù)前檢查和臨床資料進(jìn)行TNM分期，最后根據(jù)NAC后術(shù)后病理修正得到臨床TNM分期。

1.3NAC方案 根據(jù)患者的腫瘤分期、病理類型等采用不同的化療方案：37例患者采用CEF方案（環(huán)磷酰胺+表阿霉素+氟脲苷）；174例患者采用TEC方案（紫杉醇類+表阿霉素+環(huán)磷酰胺）；13例患者采用卡鉑+紫杉醇，其中5例患者采用TEC方案，病情進(jìn)展后更換其他化療方案。所有患者進(jìn)行3～5個療程N(yùn)AC后行手術(shù)治療。

1.418F-FDG PET/CT檢查 受檢者禁食4～6 h以上，血糖水平控制在正常水平（＜6.1 mmol/L），肘靜脈注射5.18 MBq/kg的18F-FDG，平靜休息60 min后行PET/CT顯像。掃描參數(shù)：120 kV，130 mAs，螺距1.0，層厚6.5 mm；PET成像采用3D采集模式，3 min/床位，數(shù)據(jù)經(jīng)Ramla 3D方法獲得衰減校正圖像。所有病例的圖像報告均經(jīng)過2位主治醫(yī)師盲法確診和計數(shù)。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料以率和百分比表示，采用一致性檢驗和配對卡方檢驗。

2　結(jié)果

如表2所示，18F-FDG PET/CT檢查在35例低風(fēng)險組患者中發(fā)現(xiàn)乳內(nèi)淋巴結(jié)或者鎖骨區(qū)淋巴結(jié)即隱匿淋巴結(jié)（petN3）患者4例（占11.4%）；在123例中分險組患者中，18F-FDG PET/CT分別發(fā)現(xiàn)同側(cè)腋窩4個及4個以上淋巴結(jié)即petN2（4+）患者20例，典型病例見圖1。petN3患者16例，一共提高分級31例（占25.2%），典型病例見圖2-3。在66例高風(fēng)險組的患者中，新發(fā)現(xiàn)petN3患者9例（占13.6%）。在低風(fēng)險組和中風(fēng)險組一共提高分級35例（占22.2%）。

表2　化療前PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)病灶情況

表3　2種評價方法對危險分級的分組 n

表3是2種評價方法對危險分級的比較，根據(jù)一致性檢驗和配對卡方檢驗，18F-FDG PET/CT檢查與傳統(tǒng)TNM分期危險性評價方法存在較好地一致性（Kappa=0.748，小于0.75，認(rèn)為一致性中等）；配對卡方檢驗發(fā)現(xiàn)PET/CT檢查與傳統(tǒng)分期危險性評價方法相比，可以提高腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險分級（P=0.000，卡方值=17.03）。

3　討論

對于II-III期乳腺癌患者，術(shù)后放療是預(yù)防乳腺癌局部復(fù)發(fā)的重要手段之一，術(shù)后局部放療的適應(yīng)證是根據(jù)病理T分期和N分期決定的，對于腋窩大于或等于4個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和/或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后局部放療的價值明確，是術(shù)后放療指征之一[7]。對于中風(fēng)險的患者術(shù)后進(jìn)行局部放療的增益價值目前仍有爭論[8-10]，在歐洲、加拿大等指南中已經(jīng)將中風(fēng)險組也納入術(shù)后局部放療適應(yīng)證。

圖1　患者，女，44歲，左側(cè)乳腺癌（浸潤性導(dǎo)管癌）。術(shù)前TNM分期為T2N1M0，術(shù)前PET/CT檢查，發(fā)現(xiàn)同側(cè)腋窩內(nèi)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大于4個，TNM分期為T2N2M0。腫瘤復(fù)發(fā)危險級別從中風(fēng)險組提高為高風(fēng)險組

由于NAC的廣泛使用，術(shù)后危險評價及放療適應(yīng)證的確定主要通過NAC治療后的術(shù)后病理確定[11]，如果NAC達(dá)到完全緩解或部分緩解時，術(shù)后放療適應(yīng)證評估就受到影響[12]。特別是腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目和隱匿轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，是術(shù)后放療的重要因素之一，行NAC治療后的患者，N分期往往被低估，此時術(shù)后放療難以決策。而化療前的US、細(xì)針穿刺活檢（SLNB）都不能準(zhǔn)確確定腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目和隱匿轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，所以在NAC前發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移腋窩淋巴結(jié)的數(shù)目、內(nèi)乳淋巴結(jié)、鎖骨區(qū)淋巴結(jié)對于指導(dǎo)患者局部放療至關(guān)重要。

圖2　患者，女，67歲，左側(cè)乳腺癌（浸潤性導(dǎo)管癌）。術(shù)前TNM分期為T2N1M0，NAC后TNM分期為T2N0M0，化療前PET/CT發(fā)現(xiàn)腋窩有4個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時發(fā)現(xiàn)鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，TNM分期為pT2N3M0。腫瘤復(fù)發(fā)危險級別從中風(fēng)險組提高為高風(fēng)險組

圖3　患者，女，55歲，右側(cè)乳腺癌（導(dǎo)管內(nèi)癌）。術(shù)前TNM分期為T2N1M0，術(shù)前PET/CT檢查，發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳（胸骨旁）可見1個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，TNM分期為T2N3M0。腫瘤復(fù)發(fā)危險級別從中風(fēng)險組提高為高風(fēng)險組

目前對于II-III期的患者，18F-FDG PET/CT檢查對于乳腺癌NAC之前的評價遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的價值明顯優(yōu)于其他傳統(tǒng)檢查方法[13]，但對局部范圍內(nèi)分期的價值卻很少被提及，大量研究已經(jīng)證實對于腋窩淋巴結(jié)具有高陽性預(yù)測值。本研究顯示18F-FDG PET/CT可以有助于治療前分期和治療方案制定，PET/CT檢查在35例低分險組患者中發(fā)現(xiàn)隱匿轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)4例（占11.4%）；在123例中分險組患者中，PET/CT分別發(fā)現(xiàn)petN2（4+）患者20例，發(fā)現(xiàn)petN3患者16例，共提高分級31例（占25.2%）；在66例高風(fēng)險組的患者中，新發(fā)現(xiàn)petN3 9例（占13.6%）。在低風(fēng)險組和中風(fēng)險組共提高35例（占22.2%）患者復(fù)發(fā)風(fēng)險分級。18F-FDG PET/CT檢查提高局部復(fù)發(fā)高風(fēng)險組的比例，在NAC前就對術(shù)后放療進(jìn)行提前決策，不需要考慮手術(shù)方式選擇和NAC效果等因素。對于35例風(fēng)險等級提高的患者，有31例中風(fēng)險組患者被提高至高風(fēng)險組，如果未行18F-FDG PET/CT檢查，他們術(shù)后放療在目前各種指南中存在爭議，可能失去局部放療機(jī)會；低風(fēng)險組中的4例患者，如果未行18F-FDG PET/CT檢查分期，這些患者將失去術(shù)后放療最佳治療時機(jī)；對于66例高風(fēng)險組的患者，雖然沒有改變高風(fēng)險組的分組，術(shù)后放療的適應(yīng)證也成立。但是本研究中有9例患者新發(fā)現(xiàn)petN3，這樣對于術(shù)后放療野范圍的確定提供了有力證據(jù)。

本研究的不足之處在于以下幾點(diǎn)：①本研究18F-FDG PET/CT發(fā)現(xiàn)高攝取淋巴結(jié)沒有進(jìn)行多次FANs最終確診是否為轉(zhuǎn)移。②本研究沒有進(jìn)行長期隨訪，不知根據(jù)18F-FDG PET/CT檢查結(jié)果后調(diào)整放療方案是否可以提高生存率。

總之，本研究顯示18F-FDG PET/CT對于II-III期乳腺癌患者在NAC治療前的風(fēng)險級別評價以及最終確定術(shù)后是否放療和放療野范圍的確認(rèn)具有一定的價值。

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（本文編輯：吳昔昔）

·論 著·

Pre-neoadjuvant chemotherapy 18F-FDG PET/CT examination to evaluate the postoperative radiothera-peutic value in stage II-III breast cancer

WEN Guanghua1,LOU Jingjing1,HUANG Kemin2,FENG Yanlin2.1.Department of Nuclear Medcine,Jinhua Municipal Central Hospital,Jinhua,321000; 2.Department of Nuclear Medcine,the First People’s Hospital of Foshan,Foshan,528000

Abstract:Objective:To evaluate postoperative radiotherapy with18F-FDG PET/CT before neoadjuvant chemotherapy in breast cancer patient staging II and III.Methods:We retrieved the18F-FDG PET/CT record of 309 breast cancer patients in our hospital from July 2009 to May 2013.Distant metastases were detected in 85 patients,and 224 patients were included in this study.Conventional regional staging consisted of fi ne needle aspiration and/or sentinel lymph node biopsy.According to the guideline of NCCN 2013,patients were classifi ed as low-risk group (T2N0),intermediate-risk group (T0N1,T1N1,T2N1,T3N0),or high-risk group (T3N1,T4,TxN2,TxN3).The presence and number of FDG-avid nodes were evaluated and the proportion of patients that would be upstaged by18F-FDG PET/CT,based on detection of ≥4 FDG-avid axillary nodes defi ned as petN2 (4+) or occult petN3-disease.Results:18F-FDG PET/CT detected occult N3-disease in 11.4% (4/35) of 35 lowrisk patients.In 123 intermediate-risk patients,18F-FDG PET/CT detected≥4 FDG avid nodes in 20 patients and occult N3-disease in 16 patients,thereby fi nally upstaging 25.2% (31/123) of the patients.Conclusion:18F-FDG PET/CT imaging before neoadjuvant chemotherapy can accurately assess the patient’s risk of recurrence.For the high-risk group of patients,18F-FDG PET/CT can detect occult lymph nodes and provide powerful guarantee for ascertainment of the range of radiation fi eld.

Key words:breast neoplasms; neoadjuvant chemotherapy;18F-FDG PET/CT; radiotherapy

作者簡介：溫廣華（1978-），男，山西太谷人，副主任醫(yī)師，碩士。

收稿日期：2015-02-04

[中圖分類號]R817.5

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.01.008