小兒病毒性腦炎診治現(xiàn)狀

劉林波，宋金霞，陳宗波

小兒病毒性腦炎診治現(xiàn)狀

劉林波，宋金霞＊，陳宗波

［摘要］文章闡述了小兒病毒性腦炎的診斷、臨床表現(xiàn)，以及目前治療進(jìn)展和預(yù)后相關(guān)因素，并提出小兒病毒性腦炎臨床研究方向。

［關(guān)鍵詞］病毒性腦炎；兒童；診斷；治療

病毒性腦炎（VE）是一種常見的由多種病毒感染引起的顱內(nèi)急性炎癥［1］。近年來發(fā)病率明顯上升，且起病急，病情進(jìn)展快。如不及時(shí)治療將會(huì)嚴(yán)重危及患者生命或遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。重視早期識(shí)別危險(xiǎn)因素、早期診斷、及時(shí)綜合治療，對(duì)患者的生長(zhǎng)發(fā)育、生存質(zhì)量有重要意義?，F(xiàn)將小兒病毒性腦炎診治現(xiàn)狀及預(yù)后相關(guān)因素分析如下。

1　小兒病毒性腦炎診斷及表現(xiàn)

1.1小兒病毒性腦炎診斷小兒病毒性腦炎是由病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染性疾病，可全年發(fā)病，夏秋季節(jié)流行，好發(fā)于免疫機(jī)能尚未發(fā)育完全的兒童。國(guó)內(nèi)外報(bào)道，小兒病毒性腦炎可由100多種病毒引起。腸道病毒是引起CNS感染最常見的病原體。HSV感染雖較腸道病毒發(fā)病率低，但以病毒性腦炎更常見［2］。該病的診斷主要依靠體格檢查、病史和腦脊液檢查，早期缺乏特異性體征。腦脊液（CSF）檢查常見外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞數(shù)輕到中度增高，多在300×106/L以下，分類計(jì)數(shù)早期以中性粒細(xì)胞為主，后期以淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞為主。單純皰疹病毒腦炎可見紅細(xì)胞。蛋白多正?；蜉p度增高，糖和氯化物一般正常。但仍有3%～5%嚴(yán)重感染患者CSF可完全正常，與臨床癥狀不相符，應(yīng)結(jié)合其他檢查綜合分析。隨著分子生物學(xué)、現(xiàn)代免疫學(xué)的發(fā)展，應(yīng)用PCR技術(shù)檢查腦脊液病毒核酸是病原學(xué)診斷的常用方法［3］。

1.2小兒病毒性腦炎臨床表現(xiàn)患者多為學(xué)齡前兒童，早期沒有明顯癥狀，多數(shù)患者伴有不同程度的惡心、嘔吐、食欲差、發(fā)熱、頭痛、肌痛，嬰幼兒可有發(fā)作性尖叫，新生兒表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、皮疹、腹瀉、易激惹。數(shù)日后入侵腦實(shí)質(zhì)引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)抽搐、畏光、昏迷、意識(shí)障礙、精神異常、腦膜刺激征、發(fā)生智力障礙，運(yùn)動(dòng)功能障礙。嬰幼兒常以驚厥發(fā)作常見。部分患者急性期可合并消化道出血，可能與患者處于應(yīng)激狀態(tài)，大劑量使用激素或退熱藥引起［4］，應(yīng)重視其防治工作，給予早期干預(yù)。該病具有自限性，病程一般2～3周，多數(shù)輕癥患者可恢復(fù)，有些患者留有頭痛、頭暈等癥狀，常需數(shù)周到數(shù)月的恢復(fù)期。

2　治療進(jìn)展

以抗病毒治療和對(duì)癥治療為主。輔以丙種球蛋白、高壓氧療可以改善癥狀，提高治療效果。對(duì)病情較為危重或急進(jìn)性發(fā)展的患者應(yīng)短療程、大劑量使用激素治療以改善預(yù)后，密切監(jiān)測(cè)生命體征，注意病情變化，及時(shí)救治，降低傷殘率。

2.1抗病毒治療主要有以下幾種藥物。

2.1.1阿昔洛韋阿昔洛韋通過干擾單純皰疹DNA聚合酶的作用抑制病毒的復(fù)制，效果顯著，也可用于免疫缺陷者并發(fā)水痘感染等。尤其適用HSV感染。用法：10 mg/kg·d，2次/d，應(yīng)用7 d。對(duì)于HSV感染病毒性腦炎，用藥至少10 d［5］。早期積極有效地抗病毒治療可明顯減少小兒病毒性腦炎引發(fā)癲的發(fā)病率［6］。此藥80%經(jīng)腎代謝，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能、尿量的變化。但此藥物易透過血腦屏障得到廣泛應(yīng)用。

2.1.2單磷酸阿糖腺苷單磷酸阿糖腺苷也是一種核苷類藥物，用法：5～10 mg/kg·d，用藥72 h后，癥狀明顯改善。正常劑量使用療效顯著、安全。大劑量（＞10 mg/kg·d）使用可出現(xiàn)頭暈、惡心、食欲缺乏等不良反應(yīng)［7］。

2.1.3利巴韋林廣譜抗病毒藥物，對(duì)RNA病毒更有效。用法：10～15 mg/kg·d，2次/d，應(yīng)用10～14 d。在該病臨床治療的單獨(dú)使用過程中所需劑量大且易產(chǎn)生耐藥性，一般需聯(lián)合干擾素并用。

2.2免疫調(diào)節(jié)劑治療

2.2.1丙種球蛋白國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道丙種球蛋白（IVIG）治療各種病毒性腦炎、腦脊髓炎取得較好臨床療效，黑淑貞等［8］的研究結(jié)果顯示大劑量IVIG應(yīng)用于小兒病毒性腦炎，有效率（96.4%）明顯高于對(duì)照組（82.0%）。IVIG含有IgG抗體，能通過中和體內(nèi)的病毒抗體，同時(shí)可以抑制炎癥介質(zhì)的生成，阻斷引起神經(jīng)損害的免疫反應(yīng)。目前臨床推薦使用早期大劑量使用IVIG，使用方法：500～1000 mg/kg·d連用3～5 d［9］。此外，IVIG可提高激素受體結(jié)合能力，和激素有協(xié)同作用。

2.2.2激素的應(yīng)用目前國(guó)內(nèi)對(duì)激素的使用仍存在爭(zhēng)議，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗病毒藥物治療可明顯改善患者預(yù)后，但抑制干擾素和抗體生成，易繼發(fā)細(xì)菌感染，同時(shí)增加大腦皮層的興奮性，增加癲等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于重癥病毒性腦炎、感染后腦炎，多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙诖髣┝慷唐跊_擊療法。甲基潑尼松龍臨床使用：1～2 mg/kg·次，1次/12 h，連用3 d后減量。地塞米松臨床應(yīng)用也很廣泛，0.5～1.0mg/kg·次，2～3次/d，連用2～3d后減量，一般應(yīng)用3～7d［10，13］。與甘露醇連用可達(dá)到穩(wěn)定持久降壓作用。

2.2.3干擾素干擾素通過誘導(dǎo)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)發(fā)揮抗病毒作用。目前臨床上有兩種用法：肌肉注射干擾素100～300萬U，1次/d，連用4 d；小劑量鞘內(nèi)注射，＜5歲5萬U/次，＞5歲10萬U/次，1次/d，連用4 d。國(guó)外有關(guān)鞘內(nèi)注射治療小兒病毒性腦炎的研究較早，且取得良好效果［11］。小劑量鞘內(nèi)注射避免途中消耗和腦脊液屏障，對(duì)急性重癥病毒性腦炎療效更佳。

2.3對(duì)癥支持治療

2.3.1止驚驚厥是小兒病毒性腦炎常見急癥，驚厥發(fā)作時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，保持呼吸道暢通，備好吸痰器，隨時(shí)吸出呼吸道分泌物和嘔吐物。床旁備好搶救設(shè)備，必要時(shí)氣管切開，同時(shí)給予高流量吸氧（4～5 L/min）。苯巴比妥和地西泮是小兒病毒性腦炎止驚治療的一線藥物，地西泮靜脈注射：0.2～0.3 mg/kg，1 mg/min，必要時(shí)15 min后重復(fù)1次?？倓┝砍扇嗣看尾怀^10 mg，小兒不超過2 mg。苯巴比妥用法：10～15 mg/kg，1h后根據(jù)情況減量，若效果不佳，30 min后可重復(fù)使用。因其容易引起呼吸抑制需注意推注速度和使用劑量［12］。驚厥的頻繁發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)影響小兒的智力發(fā)育。

2.3.2降低顱內(nèi)壓血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重患者出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則或瞳孔不等大的腦疝癥狀。高滲性脫水藥甘露醇是首選藥物，一般選用20%甘露醇。急性期用量0.5～1.5 g/kg·次，1次/6～8 h；有腦疝征兆者首次2.0 g/kg，2 h后重復(fù)1.0 g/kg·次，以后每2～4 h給予1.0 g/kg，待病情穩(wěn)定后改為0.5～1.0 g/kg·次。停藥前應(yīng)逐漸減量或延長(zhǎng)給藥間隔，防治顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象［13］。合理使用脫水劑防止腦疝發(fā)生。治療過程中應(yīng)抬高床頭30°，在血壓平穩(wěn)的情況下維持輕度脫水。心肺功能不全者可先給予利尿劑，減少前負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

2.3.3其他治療早期給予神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)藥如醋谷胺、腦苷肌肽、B族維生素等可修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。重癥病毒性腦炎兒童可引起心肌缺血缺氧，甚至合并心肌炎。磷酸肌酸鈉可以保護(hù)心肌缺血狀態(tài)下的心肌異常［14］。咪達(dá)唑侖能夠減少腦耗氧量，終止患者的驚厥發(fā)作和驚厥持續(xù)狀態(tài)［15］。高壓氧（HBO）可以提高血氧張力，舒張腦血管改善腦水腫，降低氧自由基的生成，進(jìn)而降低血管再次損傷［16］。通過HBO治療，患者的臨床癥狀和體征消失時(shí)間明顯縮短，有效率提高，與黃海波等［17］的研究結(jié)果類似。

3　預(yù)后相關(guān)因素分析

3.1臨床表現(xiàn)與預(yù)后的關(guān)系小兒病毒性腦炎臨床表現(xiàn)多樣，預(yù)后不同。病程進(jìn)展速度越快，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、驚厥時(shí)間越長(zhǎng)，顱腦神經(jīng)損害越嚴(yán)重，以精神行為異常為主要表現(xiàn)者預(yù)后越差。尤其是正規(guī)治療3～5 d內(nèi)，病情無好轉(zhuǎn)，常提示預(yù)后不良［18］。意識(shí)障礙程度即格拉斯哥（Glasgow）評(píng)分較低，預(yù)后越差［19］。

3.2輔助檢查結(jié)果與預(yù)后的關(guān)系

3.2.1腦電圖腦電圖（EEG）是常用的電生理檢查手段，反應(yīng)腦功能的改變。早期EEG異常率非常高，國(guó)內(nèi)報(bào)道病毒性腦炎EEG異常率75%～100%。有資料顯示，對(duì)于病程＜1周的患者異常檢出率為54.55%，對(duì)早期診斷病毒性腦炎有重要作用。早期EEG表現(xiàn)為彌漫性或局限性異常慢波背景活動(dòng)，少數(shù)伴有棘波、棘-慢綜合波。對(duì)于早期出現(xiàn)彌漫性慢波或低幅慢波、低電壓，多留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至死亡。腦電圖表現(xiàn)為高幅慢波或背景波輕中度異常，多數(shù)預(yù)后較好。由于病毒感染，EEG出現(xiàn)基本節(jié)律變慢，甚至出現(xiàn)癲樣放電，可作為病毒性腦炎引起的非驚厥性癲持續(xù)狀態(tài)最有價(jià)值的輔助診斷［20］。

3.2.2頭顱MRI頭顱（MRI）用來監(jiān)測(cè)腦組織受累部位及腦功能受損程度，可協(xié)助醫(yī)師診斷及評(píng)估預(yù)后。MRI反映腦的解剖結(jié)構(gòu)，在病毒性腦炎的診斷中具有不可替代的作用［21］。由于兒童的生理解剖的特殊性，腦部病灶多呈現(xiàn)微小、多發(fā)的特點(diǎn)［22］。MRI對(duì)該病的診斷比CT更敏感，具有更高的分辨力，更能準(zhǔn)確顯示該病腦皮質(zhì)、灰白質(zhì)、基底節(jié)的炎癥。一般發(fā)病一周后出現(xiàn)陽(yáng)性改變。若腦實(shí)質(zhì)病變累及丘腦、頂葉、白質(zhì)預(yù)后相對(duì)較好，累及顳額葉、基底節(jié)、枕葉則出現(xiàn)癲，肢體癱瘓，皮質(zhì)盲等后遺癥。頭顱MRI病變范圍越廣，腦損傷程度越重，意識(shí)障礙越重，預(yù)后越差。

綜上所述，小兒病毒性腦炎為兒科常見病、多發(fā)病，早發(fā)現(xiàn)早診斷，及時(shí)根據(jù)不同病情抗病毒，調(diào)節(jié)免疫治療及對(duì)癥支持治療尤為重要。國(guó)內(nèi)外已開始研究病毒的基因治療，開辟了病毒性腦炎治療的新領(lǐng)域。小兒病毒性腦炎預(yù)后差距很大，病毒的種類與數(shù)量、患者年齡及宿主的免疫狀態(tài)對(duì)預(yù)后具有較大影響。EEG和MRI檢查結(jié)果對(duì)疾病的預(yù)后具有預(yù)測(cè)作用，應(yīng)密切觀察其動(dòng)態(tài)變化，減少死亡率和傷殘率。

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［2015-08-18收稿，2015-09-15修回］［本文編輯：韓仲琪］

Current situation on diagnosis and treatment of viral encephalitis in children

LIU Lin-bo①，SONG Jin-

xia，CHEN Zong-bo.①
Nursing School of Qingdao University，Qingdao，Shandong 266071，China

［Abstract］This paper mainly expounded the diagnosis and clinical feature of viral encephalitis in children，as well as the progress on current treatment，factors associated with prognosis.It also propose the clinical research direction of viral encephalitis in children.

［Key words］Viral encephalitis；Children；Diagnosis；Treatment

［中圖分類號(hào)］R512.3：R729

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

［作者單位］266003山東青島，青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院（劉林波）；青島大學(xué)附屬醫(yī)院（宋金霞，陳宗波）

［通訊作者］宋金霞，Email：songjx66＠163.com

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.041