抗CCP、RF、AKA、RA33/36抗體在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷中的作用

陳華，胡彥綜述，陳娟娟，王小中審校

（1、南昌大學(xué)2012級(jí)卓越醫(yī)師班，江西南昌330006；2、南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西南昌330006）

抗CCP、RF、AKA、RA33/36抗體在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷中的作用

陳華1，胡彥1綜述，陳娟娟2，王小中2審校

（1、南昌大學(xué)2012級(jí)卓越醫(yī)師班，江西南昌330006；2、南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西南昌330006）

目前，臨床上針對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷主要是根據(jù)臨床癥狀、X線表現(xiàn)以及一些免疫學(xué)如類風(fēng)濕因子的檢查。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者血清中抗角蛋白抗體（anti-keratin antibodies，AKA）、抗RA33/36抗體等早期存在一定的變化規(guī)律，本文針對(duì)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-cyclic citrullinated peptide，CCP）、類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）、AKA、抗RA33/36抗體血清學(xué)指標(biāo)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷中的作用作一綜述。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；血清學(xué)指標(biāo)；早期診斷

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種人體自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為外周關(guān)節(jié)的非特異性炎癥?；疾￡P(guān)節(jié)及其周圍組織呈進(jìn)行性破壞，常致受損關(guān)節(jié)發(fā)生功能障礙，致殘率高，是世界上導(dǎo)致殘疾的主要疾病之一［1］。目前，臨床上診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要是憑臨床經(jīng)驗(yàn)、X射線和RF濃度等［2］，只有當(dāng)患者出現(xiàn)了明顯的臨床癥狀時(shí)才能予以確診，此時(shí)患者病情已經(jīng)較嚴(yán)重，日常生活也已受影響，且預(yù)后欠佳，所以對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷就顯得尤為重要。據(jù)Pincus T等［3］文獻(xiàn)報(bào)道，RA疾病在發(fā)病1年以內(nèi)有一個(gè)較為短暫的最佳治療時(shí)期，若能在這個(gè)時(shí)期內(nèi)及時(shí)診斷并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委煟瑒t可減輕骨關(guān)節(jié)損壞等病變，對(duì)患者后期的康復(fù)治療會(huì)有很大的幫助。近20年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)得到了較大的發(fā)展，特別是在免疫學(xué)方面。有研究發(fā)現(xiàn)，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人體內(nèi)，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體 （抗CCP抗體）、類風(fēng)濕因子（RF）抗體、抗角蛋白抗體（AKA）、抗RA33/36抗體等血清學(xué)指標(biāo)的變化與RA患者的病情發(fā)展有一定的關(guān)系，臨床上可考慮根據(jù)這些血清學(xué)指標(biāo)的變化來(lái)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行早期診斷。

1　類風(fēng)濕因子（RF）

類風(fēng)濕因子（RF）是抗變性IgG自身抗體，用于診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）。RF是針對(duì)IgG Fc段抗原表位的一類自身抗體，存在IgG、IgA、IgM三種亞型，IgG型RF、IgA型RF在RA患者血清中的含量變化有一定的規(guī)律，即IgG RF、IgA RF的出現(xiàn)總是伴有IgM型RF含量的升高［4］。IgG RF、IgA RF、IgM RF三型同時(shí)升高時(shí)比單獨(dú)一型升高的患者的病情更為嚴(yán)重，在RA患者中IgM RF、IgA RF顯著升高時(shí)，受累關(guān)節(jié)的個(gè)數(shù)與IgM RF、IgA RF含量的高低存在正相關(guān)的關(guān)系，若患者血清IgM RF、I-gA RF的含量都較高時(shí)，病情進(jìn)展迅速、且較易發(fā)生骨破壞。若患者血清中IgM RF、IgG RF的含量持續(xù)增高則暗示可能預(yù)后不佳［5］。Bobbio-Pallavicin F等［6］研究發(fā)現(xiàn)RA患者在使用英夫利昔單抗和抗風(fēng)濕藥聯(lián)合治療時(shí)，IgM RF、IgA RF滴度明顯下降，但I(xiàn)gG RF沒(méi)有變化。Bos WH等［7］選取188名患者使用阿達(dá)木單抗進(jìn)行治療，結(jié)果顯示IgM RF滴度伴隨血細(xì)胞沉降率和C-反應(yīng)蛋白水平下降。因此，可以根據(jù)IgM RF滴度的變化來(lái)判斷治療效果。廖慧萍［8］利用診斷實(shí)驗(yàn)Meta分析發(fā)現(xiàn)IgM RF的綜合靈敏度為76.5%、陽(yáng)性診斷優(yōu)勢(shì)比10.540，說(shuō)明RF是診斷RA較敏感的指標(biāo)。但是RF的特異性不高，在其他一些如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等自身免疫性疾病，甚至多種感染性疾病與正常人的血清中也都能檢測(cè)到RF，尤其健康人群的RF陽(yáng)性率達(dá)到3%～5%。因此，僅靠RF容易造成臨床誤診和漏診，給早期診斷RA帶來(lái)困難，影響早期干預(yù)治療及預(yù)后。

2　抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）

抗環(huán)瓜氨酸肽抗體也是一種自身抗體。1998 年Schellekens GA等［9］用人工合成CCP，然后建立CCP抗體ELISA檢測(cè)體系，通過(guò)用此方法檢測(cè)RA患者血清中的CCP抗體，發(fā)現(xiàn)在RA患者中其敏感性為68%、特異性為98%。考慮與國(guó)外的人種差異，國(guó)內(nèi)學(xué)者曾小峰等［10］于2001年用相同的方法檢測(cè)RA患者體內(nèi)的CCP抗體，發(fā)現(xiàn)敏感性和特異性分別為46.6%和96.6%。由此可見，抗CCP抗體的特異性較高，對(duì)RA的診斷與鑒別診斷具有重要的實(shí)驗(yàn)室診斷價(jià)值。Kroot EJ等［11］曾對(duì)數(shù)百例RA患者的X射線進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)的評(píng)分，發(fā)現(xiàn)RA患者骨質(zhì)的破壞程度與CCP抗體的含量有關(guān)，即CCP抗體陽(yáng)性的患者骨質(zhì)的侵蝕程度較抗體陰性者更為嚴(yán)重。同時(shí)，Bas S等［12］報(bào)道CCP抗在RA患者血清中的含量與RA骨破壞具有一定的關(guān)系。因此進(jìn)一步說(shuō)明了CCP抗體是早期診斷RA及判斷病情嚴(yán)重程度值得推廣的新指標(biāo)。有國(guó)外學(xué)者報(bào)道，抗CCP抗體在疾病的早期就可以出現(xiàn)陽(yáng)性，甚至在臨床癥狀出現(xiàn)前，且抗CCP抗體陽(yáng)性的RA早期患者較陰性者更有可能發(fā)展為侵襲性疾病［13-15］。目前，抗CCP抗體存在三種即CCP1、CCP2、CCP3，第一代CCP（CCP1）的檢測(cè)依靠的抗原為聚角蛋白微絲蛋白，第二代和第三代CCP（CCP2和CCP3）抗體的測(cè)定是人工優(yōu)化肽對(duì)抗瓜氨酸蛋白抗體進(jìn)行檢測(cè)的，從而提高了檢測(cè)效率。Jaskowski TD等發(fā)現(xiàn)在RF陰性的RA患者中，對(duì)抗CCP3抗體的檢測(cè)優(yōu)于對(duì)抗CCP2抗體的檢測(cè)［16］。另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，在早期RF陰性的RA患者中，CCP3的濃度明顯高于CCP2的濃度［17］。因此在臨床上，我們可以通過(guò)檢測(cè)CCP3的水平來(lái)早期診斷RA。

3　抗角蛋白抗體（AKA）

1979年Young BJ等［18］利用Wistar大鼠食管中1/3段橫切組織為基質(zhì)，采用間接免疫熒光法（IIF法）檢測(cè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者血清中抗鼠食管角質(zhì)層抗體（AKA）。發(fā)現(xiàn)其特異性較高，在RA早期就可檢出，但是其敏感性較低，因此只能作為RA早期診斷的輔助指標(biāo)［19］。由于AKA是RA患者血清中一種能與食管中上皮角質(zhì)層反應(yīng)的抗體［20］，其靶抗原與食管上皮細(xì)胞的抗原蛋白相關(guān)。隋振鐵等人［21］研究179例RA組患者中。AKA抗體陽(yáng)性81例.陽(yáng)性率為45%.并且所有AKA陽(yáng)性的患者都出現(xiàn)不同程度的侵蝕性病變，說(shuō)明AKA與RA病情嚴(yán)重程度和活動(dòng)性有關(guān)系。朱宗林等［22］研究322 例RA患者也發(fā)現(xiàn)AKA檢測(cè)對(duì)RA具有很高的特異性可達(dá)94.56%，但其敏感性偏低僅有27.24%。角蛋白是哺乳動(dòng)物的重要結(jié)構(gòu)，其成分復(fù)雜，至少含有30種不同的角蛋白成分，大多是由基底層細(xì)胞分化表達(dá)產(chǎn)生。雖然自棘細(xì)胞層至角質(zhì)層都有角蛋白分布，所以組織成分也不一致。對(duì)RA特異的角蛋白抗體的相應(yīng)抗原僅是角蛋白的一種或數(shù)種。有研究發(fā)現(xiàn)患有輕微關(guān)節(jié)炎而血清中AKA陽(yáng)性的“健康人”最后均發(fā)展為RA，1997年Kurki P等［23］提出AKA是RA進(jìn)行性發(fā)展的標(biāo)志。總之，AKA檢測(cè)靈敏度不高，但是可作為特異性較高的預(yù)測(cè)因子。

4　抗RA33/36抗體

1989年奧地利學(xué)者Hassfeld W等［24］采用免疫印跡法（IBT）在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者血清中檢測(cè)到RA33抗體，后發(fā)現(xiàn)該抗體是診斷RA特異性較高的抗體，并且可與分子量為33KD的核酸蛋白發(fā)生反應(yīng)，因此定名為抗RA33抗體。同時(shí)發(fā)現(xiàn)有分子質(zhì)量為36000、31000等抗原的抗體存在，其中分子質(zhì)量為36000抗原的抗體對(duì)RA的診斷也具有特異性，因此定名為RA36抗體?？筊A33抗體與抗RA36抗體在患者血清中常同時(shí)出現(xiàn)，對(duì)診斷RA具有特異性。有研究發(fā)現(xiàn)，抗RA33抗體的含量與RA病情的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)［25］，說(shuō)明抗體RA33/36有較高的穩(wěn)定性，對(duì)RA有較大的診斷意義。另有研究發(fā)現(xiàn)，血清RF陰性的RA患者中有27%～45%可檢測(cè)出RA33抗體，說(shuō)明了抗RA33抗體對(duì)RF陰性的RA患者有補(bǔ)充診斷價(jià)值［24，26，27］；但有研究發(fā)現(xiàn)，其他風(fēng)濕病如系統(tǒng)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡亦可出現(xiàn)陽(yáng)性［28］。根據(jù)1987年ACR標(biāo)準(zhǔn)尚不能診斷為RA時(shí)，抗RA33即可檢測(cè)到，說(shuō)明了抗RA33/36抗體有較好的早期診斷RA的價(jià)值［27-29］。

結(jié)語(yǔ)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種患病率高的自身免疫性疾病，實(shí)驗(yàn)室診斷方法雖層出不窮，但因其病因復(fù)雜，所以仍需要多種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)以提高對(duì)它的早期診斷。

抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）在RA的早期診斷中有較高的特異性，其含量與RA的病情嚴(yán)重程度及發(fā)展呈正相關(guān)，但是其靈敏度比較低，容易漏診。因此，CCP抗體對(duì)于RA的早期診斷受限，但是臨床上可根據(jù)CCP抗體的含量來(lái)評(píng)價(jià)治療效果并指導(dǎo)治療。在很多自身免疫相關(guān)性疾病中，都可以檢測(cè)到類風(fēng)濕因子，但是類風(fēng)濕因子的亞型會(huì)隨著RA病情的變化而出現(xiàn)特異的變化，可以根據(jù)類風(fēng)濕因子各亞型的變化來(lái)判斷患者的病情的嚴(yán)重程度。對(duì)RA特異的角蛋白抗體的相應(yīng)抗原僅是角蛋白的一種或數(shù)種，所以靈敏度比較低，對(duì)早期RA的診斷受限，可以與其他檢測(cè)指標(biāo)聯(lián)用來(lái)提高檢測(cè)的靈敏度?？筊A33/36抗體的消長(zhǎng)與RF、AKA、APF等自身抗體均無(wú)關(guān)相關(guān)性，同時(shí)它與血沉等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也無(wú)相關(guān)性［30］?？筊A33/36抗體與RA與患者的年齡、性別、病程、關(guān)節(jié)的功能、X線分級(jí)和疾病的活動(dòng)度等差異無(wú)顯著性，與藥物的使用也無(wú)關(guān)［31，32］。說(shuō)明抗RA33/36抗體可能是RA的標(biāo)志抗體。

總之，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期實(shí)驗(yàn)室診斷方法雖然得到了飛快的發(fā)展，但實(shí)際工作中仍會(huì)碰到各種問(wèn)題，這還需要廣大風(fēng)濕免疫病的工作者們攜起手來(lái)進(jìn)一步研究，爭(zhēng)取發(fā)現(xiàn)更多有利于RA早期診斷的指標(biāo)和方法，使RA患者早診斷、早治療。

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R593.22，R446.62

A

1674-1129（2016）04-0470-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2016.04.018

國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金（81401964）；江西省青年科學(xué)基金（20142BAB215058）；南昌大學(xué)創(chuàng)新學(xué)分項(xiàng)目（14001849）；江西省教育廳青年基金（GJJ14185）

陳華，女，1993年5月出生，本科在讀，專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)，E-mail：1476799543@qq.com

陳娟娟，女，1983年4月出生，博士，主治醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，E-mail：moonlikecj@163.com；王小中，1973年12月出生，教授，碩士生導(dǎo)師，Email：wangxzlj@126.com

（2016-04-18；

2016-08-04）