早期乳腺癌保乳手術(shù)聯(lián)合術(shù)中放療的圍術(shù)期護(hù)理

林榮花，高成杰

早期乳腺癌保乳手術(shù)聯(lián)合術(shù)中放療的圍術(shù)期護(hù)理

林榮花，高成杰

早期乳腺癌；保乳手術(shù)；術(shù)中放療；圍術(shù)期護(hù)理

目前，保乳手術(shù) （breast conservation surgery，BCS）已成為早期乳腺癌的最佳治療方案，放療是其重要組成部分。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，乳腺癌保乳術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)絕大多數(shù)發(fā)生在瘤床部位［1］。因此，早期乳腺癌患者保乳手術(shù)后必備的治療方案是針對瘤床的術(shù)中放療。術(shù)中放療（intraoperative radiation therapy，IORT）技術(shù)指的是將腫瘤切除后術(shù)中給予瘤床足量的單次照射治療［2］。筆者所在醫(yī)院對80例早期乳腺癌患者均采用BCS與IORT聯(lián)合的方法，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料2013年3月—2015年7月筆者所在醫(yī)院80例早期乳腺癌患者采用BCS與IORT聯(lián)合術(shù)，年齡24～65歲，平均48．2歲。所有檢查顯示均無BCS禁忌證，術(shù)前均無胸部放療史。

1．2 治療方法

1．2．1 手術(shù)方法 患者平臥位，懸吊患肢，全身麻醉?；⌒位蚍派錉钋锌?，亞甲藍(lán)標(biāo)記腫瘤邊界，瘤體環(huán)形切除。瘤床繼續(xù)游離至外側(cè)3～5 cm處，以便于照射。

1．2．2 術(shù)中放療方法 限光筒經(jīng)切口進(jìn)入，以染色區(qū)域中心為基點(diǎn)，超出染色區(qū)域至少2 cm。單次照射3～5 min，照射劑量一般采用9 MeV電子線，乳腺組織特別厚時可用12MeV電子線，總劑量為21Gy。

2 護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2．1．1 一般護(hù)理 遵醫(yī)囑協(xié)助患者完成心肺功能等輔助檢查以及彩色多普勒超聲、乳腺鉬靶等影像學(xué)檢查。術(shù)前1 h聯(lián)系核醫(yī)學(xué)科并注射示蹤劑。清洗并剃除腋窩部位毛發(fā)。告知患者功能鍛煉的方法及重要性，例如有效的腹式呼吸可以減輕術(shù)后切口疼痛；正確的患肢功能鍛煉可以減輕術(shù)后瘢痕粘連等。指導(dǎo)患者合理膳食，促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合。

2．1．2 心理護(hù)理 患者入院時往往有焦慮、擔(dān)憂、恐懼等一系列心理反應(yīng)。尤其行保乳手術(shù)，患者內(nèi)心出現(xiàn)矛盾：一方面期盼保留乳房，另一方面卻擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)。因此，護(hù)士要及時了解患者的心理變化，介紹早期乳腺癌的治療進(jìn)展，邀請成功案例現(xiàn)身說教，轉(zhuǎn)移患者的不安情緒，使患者以積極樂觀的態(tài)度面對。同時應(yīng)詳細(xì)告知此手術(shù)方式與根治性手術(shù)相比，既不影響乳房外形及生活質(zhì)量，也不影響生存率。通過各種心理支持，使患者的思想包袱解除，安心接受治療。

2．2 術(shù)中護(hù)理

2．2．1 術(shù)中配合 巡回護(hù)士將患者接入手術(shù)間，并與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師三方核對。足背輸液，擺放體位，懸吊患側(cè)上肢，使其保持外展功能位，避免過度外展損傷肌肉和神經(jīng)。術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，以及采取紗布墊保護(hù)切口等無瘤技術(shù)操作，醫(yī)護(hù)之間密切配合。前哨淋巴結(jié)是乳腺癌淋巴引流的第一枚淋巴結(jié)，示蹤劑顯示后用γ－計(jì)數(shù)器探測放射性核素濃聚的淋巴結(jié)切除并送快速病理活檢，前哨淋巴結(jié)的檢出，對確定治療方案十分重要［3］。

2．2．2 醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù) 設(shè)立裝有防輻射材料的專用手術(shù)間，并裝有警示系統(tǒng)。手術(shù)間內(nèi)溫濕度適宜，減少物品的放置。術(shù)中照射治療期間，無關(guān)人員離開手術(shù)間，必要人員應(yīng)穿著雙層包裹式鉛衣、鉛手套、甲狀腺圍領(lǐng)等防護(hù)物品［4］。同時系緊鉛衣腰帶，使雙肩及腰部同時承受鉛衣重量，避免肌肉拉傷［5］。

2．2．3 對患者進(jìn)行防護(hù) 放射治療醫(yī)師根據(jù)臨床檢查結(jié)果，選取最佳治療方案。器械護(hù)士以厚度為3 mm、直徑8～10 cm的鉛橡皮用紗布及塑料薄膜包裹置于已游離的乳腺與胸肌之間，以保護(hù)胸壁，減少正常組織受照。對照射野相鄰的腺體，應(yīng)用含鉛屏障加以遮蓋。合理安排方案，以最短的照射時間，減少患者的暴露。記錄每次照射的劑量和時間［4］。2．2．4 術(shù)中知曉的護(hù)理 手術(shù)間開背景音樂，給患者一種溫馨的感覺。創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境，避免不適當(dāng)?shù)难哉?。?shí)施麻醉期間應(yīng)手術(shù)間保持安靜，不大聲談?wù)撔g(shù)中的病理診斷等與手術(shù)無關(guān)的任何事情，因?yàn)樵阪?zhèn)靜遺忘藥物失去作用，而肌松、鎮(zhèn)痛藥物還起作用的狀況下，患者雖然沒有任何肢體運(yùn)動，但是能聽見周邊環(huán)境的聲音，不當(dāng)言論可能對患者造成傷害或者形成心理障礙。因此，手術(shù)間播放背景音樂，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督提醒手術(shù)間內(nèi)全體醫(yī)務(wù)人員，使全體人員認(rèn)識到術(shù)中知曉的重要性。同時，器械護(hù)士在主動配合手術(shù)的同時，加強(qiáng)和醫(yī)師的溝通交流，把手術(shù)過程中的關(guān)鍵時期反映給麻醉醫(yī)師，比如手術(shù)進(jìn)入痛反應(yīng)閾明顯區(qū)、手術(shù)接近尾聲等。巡回護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師做好麻醉深度的調(diào)節(jié)，尤其在術(shù)中放療期間。

2．3 術(shù)后護(hù)理

2．3．1 功能鍛煉 手術(shù)后，囑患者始終保持患側(cè)上肢功能位，堅(jiān)決制止外展，全程家屬給予監(jiān)督并進(jìn)行局部按摩，例如患側(cè)上肢、肩關(guān)節(jié)等。術(shù)后24 h為防止傷口瘢痕粘連，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，在按壓患側(cè)腋窩的同時，逐漸增加患側(cè)上肢及肩關(guān)節(jié)活動量，活動循序漸進(jìn)，幅度由小到大，直到引流管拔除，活動以不出現(xiàn)引流液增多為基準(zhǔn)，如果液體增多應(yīng)適當(dāng)減少活動量。負(fù)壓引流去除后，功能鍛煉以日?；顒訛橹?，例如進(jìn)餐、梳理頭發(fā)等。

2．3．2 引流管護(hù)理 引流管連接負(fù)壓引流裝置，并定時擠壓引流管保持通暢，每班交接引流液的量、色、質(zhì)并記錄，隨時發(fā)現(xiàn)異常，例如引流液突然增多或者顏色變得鮮紅，立即通知醫(yī)師采取措施，防止出血等意外發(fā)生。引流瓶每天更換1次，如果引流液過多，達(dá)到引流瓶的水位上界隨時更換。更換時鉗夾引流管，注意無菌操作，防止逆行感染。

2．3．3 并發(fā)癥的觀察護(hù)理 （1）皮下積液。指皮瓣與創(chuàng)面間有積液，使皮瓣不能與創(chuàng)面緊貼。常因滲血、滲液過多凝集成塊而使引流不徹底，塊狀物液化形成積液；淋巴管結(jié)扎不徹底或者一些小的淋巴管暫時封閉而在負(fù)壓吸引后又有開放，造成積液；也與脂肪液化、感染滲出等因素有關(guān)［6］。（2）術(shù)中放療反應(yīng)?？赡懿l(fā)放療周圍組織硬化及纖維化、局部皮膚色素沉著、疼痛等［7］。保持皮膚清潔，鍛煉患側(cè)上肢以及對癥治療。（3）患肢水腫。腋窩淋巴結(jié)清掃影響上肢淋巴回流，或者靜脈因周圍組織減少失去保護(hù)而受到壓迫，造成患肢水腫。術(shù)后用軟枕墊高患側(cè)上肢，盡量減少下垂時間，促進(jìn)淋巴回流。堅(jiān)決制止在患肢側(cè)負(fù)重以及進(jìn)行測血壓、輸液或抽血等操作。

3 體會

圍術(shù)期加強(qiáng)護(hù)理，早期乳腺癌患者保乳手術(shù)保持乳房的外形，術(shù)中放療控制了局部腫瘤的復(fù)發(fā)，既滿足了女性的愛美心理，增加了生活信心，提高了術(shù)后的生活質(zhì)量，又不影響生存率。隨著社會的進(jìn)步，文化程度的改變，人們的意識不斷提高，此術(shù)式目前已成為治療早期乳腺癌的首選［8］。

［1］Bitterman A，Kessner R，Goldman I，et al．Intraoperative radiotherapy for breast cancer［J］．Isr Med Assoc J，2012，14（4）：256－259．

［2］Carsten Herskind，F(xiàn)rederik Wenz．Radiobiological comparison of hypofractionated accelerated partial－breast irradiation（APBI）and single－dose intraoperative radiotherapy（IORT）with 50kV X－rays［J］.Strahlenther Onkol，2010，186（4）：444－451．

［3］賀青卿，姜 軍，楊新華，等．乳腺癌淋巴引流途徑的臨床研究［J］．中華乳腺病雜志，2008，2（2）：140－148．

［4］Denver C．Recommended practices for reducing radiological exposure in the perioperative practice setting［J］．AORN J，2007，85（5）：989－990，992－1002．

［5］HongKong Special Administrative Region（HK）．Recommended practice for radiology safety in operating theatre［M］．Hongkong：Operating theatre，2007：78.

［6］黃人建，李秀華．外科護(hù)理學(xué)高級教程［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：270．

［7］劉 蕾，李席如．乳腺癌保乳手術(shù)術(shù)中放療研究進(jìn)展［J］．中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2011，13（2）：166－169．

［8］Reitsamer R，Sedlmayer F，Kopp M，et al．Concepts and techniques of intraoperative radiotherapy for breast cancer［J］．Breast Cancer，2008，15（1）：40－46．

［2015-10-12收稿，2015-11-11修回］

［本文編輯：張鴻瑫］

R473.6

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.04.030

250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科（林榮花，高成杰）