軍隊(duì)醫(yī)院精益化內(nèi)涵質(zhì)量管理探討＊

劉同亭

衛(wèi)生事業(yè)管理

軍隊(duì)醫(yī)院精益化內(nèi)涵質(zhì)量管理探討＊

劉同亭

軍隊(duì)醫(yī)院；內(nèi)涵質(zhì)量；戰(zhàn)略管理

軍隊(duì)醫(yī)院實(shí)施精益化內(nèi)涵質(zhì)量管理，是在國(guó)防和軍隊(duì)全面深化改革歷史新時(shí)期，以內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)為中心，以精益化管理為手段，推動(dòng)醫(yī)院創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享發(fā)展。精益化內(nèi)涵質(zhì)量管理有利于醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和目標(biāo)的分解細(xì)化，貫穿于全員、全層面和工作各環(huán)節(jié)，目標(biāo)是提升醫(yī)院整體管理效能。其基本特征是重基礎(chǔ)、重細(xì)節(jié)、重具體、重過程、重落實(shí)、重質(zhì)量、重效果，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展從外延式向內(nèi)涵式轉(zhuǎn)變，從粗放型向集約型轉(zhuǎn)變，從經(jīng)驗(yàn)型向科學(xué)化轉(zhuǎn)變，從共性化向個(gè)性化轉(zhuǎn)變，確保高標(biāo)準(zhǔn)履行使命任務(wù)，滿足部隊(duì)官兵和人民群眾健康需求。

1 精益化內(nèi)涵質(zhì)量管理是軍隊(duì)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展時(shí)代要求

1.1 國(guó)家深化醫(yī)改使軍隊(duì)醫(yī)院面臨新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)隨著國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，基本醫(yī)療保險(xiǎn)已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，參保率達(dá)95%，住院費(fèi)用支付比例達(dá)75%。支付模式的改變、基本藥物制度的實(shí)施，醫(yī)院的收益構(gòu)成發(fā)生新的變化。各級(jí)政府加大資金投入和經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償，許多省市開始試點(diǎn)新的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，將三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)合，組建醫(yī)院集團(tuán)，實(shí)行分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診，經(jīng)營(yíng)規(guī)模日益擴(kuò)大。但同時(shí)，群眾健康需求也日益增強(qiáng)，由于醫(yī)院建設(shè)投入大、周期長(zhǎng)，導(dǎo)致醫(yī)療資源相對(duì)不足這一矛盾仍長(zhǎng)期存在。軍隊(duì)醫(yī)院作為具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)的醫(yī)療資源，應(yīng)抓住機(jī)遇，破解難題，為自身發(fā)展提供更大的空間和平臺(tái)。

1.2 聚焦強(qiáng)軍目標(biāo)“保打贏”賦予軍隊(duì)醫(yī)院使命要求深化國(guó)防和軍隊(duì)改革是實(shí)現(xiàn) “中國(guó)夢(mèng)”“強(qiáng)軍夢(mèng)”的全面部署，建設(shè)打仗型衛(wèi)勤力量是軍隊(duì)醫(yī)院的首要任務(wù)。為深入貫徹習(xí)主席強(qiáng)軍目標(biāo)戰(zhàn)略思想，軍隊(duì)醫(yī)院管理者要深入研究未來戰(zhàn)爭(zhēng)衛(wèi)勤保障發(fā)展趨勢(shì)，立足保障實(shí)際，針對(duì)不同任務(wù)需求，優(yōu)化衛(wèi)勤力量編配，構(gòu)建平戰(zhàn)銜接、功能齊全的救治與后送體系。同時(shí)，堅(jiān)持姓“軍”為兵是軍隊(duì)醫(yī)院的根本宗旨，醫(yī)院建設(shè)發(fā)展要牢牢把握為部隊(duì)服務(wù)這條主線，始終把提高醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量作為為部隊(duì)服務(wù)的核心和基礎(chǔ)工程，統(tǒng)籌規(guī)劃，精益管理，強(qiáng)化內(nèi)涵，積極開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，著力改善就醫(yī)環(huán)境，更新醫(yī)療設(shè)備，為官兵提供優(yōu)質(zhì)、安全、可靠的醫(yī)療保障服務(wù)。

1.3 提升管理效能是推動(dòng)軍隊(duì)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的根本途徑外延建設(shè)是規(guī)模和數(shù)量的疊加，內(nèi)涵建設(shè)是品質(zhì)和效益的倍增。醫(yī)院建設(shè)發(fā)展在床位規(guī)模適度、量化指標(biāo)適中的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)是提高管理效能的根本［1］。醫(yī)院管理要素多元、相互關(guān)聯(lián)，把質(zhì)量取勝、資源統(tǒng)籌、技術(shù)創(chuàng)新、人才提升、效益優(yōu)化等內(nèi)涵建設(shè)作為醫(yī)院管理的著眼點(diǎn)、聚焦點(diǎn)，保證醫(yī)院建設(shè)整體推進(jìn)、聚能增效。“法律是治國(guó)之重器，良法是善治之前提”。在當(dāng)前形勢(shì)下，必須增強(qiáng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)、成本意識(shí)，提高現(xiàn)有資產(chǎn)使用率；對(duì)建設(shè)投入要遵循需求原則、效益原則和適用原則，始終把社會(huì)效益放在首位，體現(xiàn)醫(yī)院的公立公益性質(zhì)。在提高管理效率方面，持續(xù)縮短平均住院日，提高床位使用率，降低平均費(fèi)用和藥占比，全面推行臨床路徑，提倡個(gè)體化診療，優(yōu)化住院流程，提高醫(yī)院整體效益。

2 精益化內(nèi)涵質(zhì)量管理的理論探討

2.1 精益化內(nèi)涵質(zhì)量管理具有先進(jìn)的科學(xué)理念精益化內(nèi)涵質(zhì)量管理的理論基礎(chǔ)，是泰勒的科學(xué)管理理論、戴明的質(zhì)量管理理論和豐田的精益管理模式?？茖W(xué)管理理論強(qiáng)調(diào)研究方法的科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，并貫穿于生產(chǎn)全過程。質(zhì)量管理理論則強(qiáng)調(diào)流程的科學(xué)設(shè)計(jì)，剔除影響質(zhì)量的體系和非體系原因，加強(qiáng)對(duì)所有工作人員的標(biāo)準(zhǔn)化技能訓(xùn)練。精益管理模式則以最少的投入創(chuàng)造出最大的價(jià)值［2］。精益化內(nèi)涵質(zhì)量管理的根本方法在于通過對(duì)流程的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，調(diào)動(dòng)全體工作人員的積極性，實(shí)現(xiàn)管理的持續(xù)改進(jìn)和精益求精，最終提高效率，控制成本，提升效能。

2.2 精益化內(nèi)涵質(zhì)量管理貫穿于醫(yī)院管理全過程

醫(yī)院管理的核心是質(zhì)量和安全，醫(yī)院管理的全過程實(shí)際上也是患者診療就醫(yī)的全過程，包括精益化的管理分析、規(guī)劃、操作、質(zhì)控和核算。在操作和質(zhì)控方面，確保醫(yī)療活動(dòng)中的每位成員、每項(xiàng)行為都需嚴(yán)格按醫(yī)療操作規(guī)范完成，減少偏差與偏離度，使之規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)實(shí)施全面質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)全員、全程、全方位質(zhì)量管理。在規(guī)劃上，精益化內(nèi)涵質(zhì)量管理注重的是學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、技術(shù)創(chuàng)新等目標(biāo)的科學(xué)性、合理性、依據(jù)性，便于操作和可復(fù)制。

2.3 精益化內(nèi)涵質(zhì)量管理具有豐富的包容性精益化內(nèi)涵質(zhì)量管理有四條主要原則，一是長(zhǎng)期理念帶來長(zhǎng)期效益，二是正確流程產(chǎn)生優(yōu)異成果，三是團(tuán)隊(duì)精神為組織創(chuàng)造價(jià)值，四是持續(xù)解決根本問題。其中，持續(xù)解決根本問題能夠?qū)芾泶胧┎粩鄡?yōu)化，以達(dá)到最優(yōu)效果，強(qiáng)調(diào)親臨現(xiàn)場(chǎng)、共商決策和持續(xù)改進(jìn)［3］。凡是對(duì)控制成本、減少浪費(fèi)、提高效能有效的管理理念、方法，均可以給予采納應(yīng)用，以具有豐富的包容性。具體措施如建立標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑、操作流程并全程考核，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)；實(shí)施個(gè)體化診療醫(yī)學(xué)，避免過度醫(yī)療并確保質(zhì)量安全；科學(xué)設(shè)計(jì)醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)均衡化，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。

3 精益化內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)戰(zhàn)略管理模式的主要內(nèi)容

3.1 人才培養(yǎng)形成 “精干團(tuán)隊(duì)化”人才是醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的支柱，員工成長(zhǎng)是精益化內(nèi)涵質(zhì)量管理的關(guān)鍵內(nèi)容。認(rèn)真分析現(xiàn)有人才梯隊(duì)的層次、結(jié)構(gòu)、規(guī)模，找出優(yōu)勢(shì)和不足，采取基礎(chǔ)培訓(xùn)、系統(tǒng)培育、目標(biāo)培養(yǎng)、重點(diǎn)引進(jìn)等方式，打造精干高效的人才方陣。對(duì)每一位醫(yī)務(wù)人員，都在品德素質(zhì)、專業(yè)技術(shù)、全科技能、法律法規(guī)、人文修養(yǎng)、倫理原則、創(chuàng)新能力、團(tuán)隊(duì)精神等方面，進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)并獲得激勵(lì)，使個(gè)人能力得到改進(jìn)和提高。在每一個(gè)領(lǐng)域，醫(yī)院都能夠形成以普通醫(yī)務(wù)人員和低年資新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員為根基、以專業(yè)技術(shù)骨干為中堅(jiān)、以學(xué)科帶頭人為頂層的金字塔形人才構(gòu)成模式，做到人盡其才，才盡其用，發(fā)揮人力資源最大效益。

3.2 醫(yī)療技術(shù)實(shí)現(xiàn) “精尖路徑化”精尖的醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要體現(xiàn)，而標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑式操作是實(shí)施精準(zhǔn)化管理的基礎(chǔ)，是培育和創(chuàng)造精尖技術(shù)的平臺(tái)。臨床路徑是一種醫(yī)療護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)的是流程、規(guī)范和高效，能夠加快疾病康復(fù)、減少資源浪費(fèi)、減少經(jīng)費(fèi)支出。同時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作為科技創(chuàng)新創(chuàng)造條件，只有打牢扎實(shí)的臨床基本技能，在不斷熟練和持續(xù)改進(jìn)中才能實(shí)現(xiàn)技術(shù)水平的躍升，從而達(dá)到專業(yè)領(lǐng)域的先進(jìn)和領(lǐng)先，實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍。

3.3 醫(yī)療質(zhì)量確保 “精益求精化”質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，安全是醫(yī)院的底線。精益求精作為精益化內(nèi)涵質(zhì)量管理永恒的目標(biāo)，重點(diǎn)在于全員可視式管理、全方位5S管理和全程關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理。在具體操作上，要加強(qiáng)危重患者、二次入院患者、疑難患者和重大手術(shù)患者的管理；抓好病歷書寫、三級(jí)查房、圍手術(shù)期環(huán)節(jié)管控；嚴(yán)抓合理用藥和臨床抗生素使用，嚴(yán)控藥占比和耗材占比；抓實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，抓好整體護(hù)理，全面提高護(hù)理水平；密切門急診與病房、臨床科室與醫(yī)技科室、內(nèi)科與外科、外科與手術(shù)室、手術(shù)室與重癥監(jiān)護(hù)室、綜合監(jiān)護(hù)與?？票O(jiān)護(hù)、中心實(shí)驗(yàn)室與?？茖?shí)驗(yàn)室等之間的協(xié)同協(xié)作關(guān)系，真正建立以患者為中心的綠色通道；制訂規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，明確崗位職責(zé)，分段評(píng)價(jià)與全面評(píng)價(jià)相結(jié)合，從門診接診、檢驗(yàn)檢查、住院天數(shù)、手術(shù)質(zhì)量、治療效果、病種費(fèi)用、隨訪質(zhì)量等方面實(shí)施單病種質(zhì)量考核，強(qiáng)化全面質(zhì)量管理。

3.4 服務(wù)流程推行 “精心優(yōu)質(zhì)化”持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程和不斷提高服務(wù)質(zhì)量是精益化管理兩大支柱。服務(wù)是一門藝術(shù)，而對(duì)藝術(shù)的追求永遠(yuǎn)是無限的。如何解決好患者對(duì)生命健康無限的醫(yī)療服務(wù)需求和有限的醫(yī)療資源之間的矛盾，精益化內(nèi)涵質(zhì)量管理則目標(biāo)明確，便于實(shí)施。在醫(yī)療服務(wù)分類中，門診服務(wù)是患者的重要體驗(yàn)。由于患者是隨機(jī)就診，門診流量峰值和疾病分布有其規(guī)律性，因此要進(jìn)行科學(xué)的統(tǒng)計(jì)分析，嚴(yán)密組織，合理布局，分流候診，建立“一站式”診療窗口和“自助式”信息化終端。分別設(shè)置優(yōu)先、保健、醫(yī)?；颊邟焯?hào)、就診、檢查、治療、心理咨詢、健康宣教專區(qū)，提供系統(tǒng)化慢病管理、治未病健康保健等“套餐式”服務(wù)。推行全年無假日門診，實(shí)行彈性工作時(shí)間和坐診專家全日制制度，開展疑難病例聯(lián)席會(huì)診，開設(shè)專病門診，與技術(shù)幫帶醫(yī)院實(shí)行遠(yuǎn)程會(huì)診，在加強(qiáng)內(nèi)涵質(zhì)量的同時(shí)，擴(kuò)展門診服務(wù)外延。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展和進(jìn)步，臨床與醫(yī)技、內(nèi)科與外科之間的界限越來越模糊，而相互之間的協(xié)同變得更加重要。因此，必須根據(jù)患者就診需求進(jìn)行區(qū)域性優(yōu)化配置，建立集約化共享平臺(tái)，減少空間與時(shí)間錯(cuò)位與浪費(fèi)，從而全面提高資源使用效益，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。

3.5 學(xué)科架構(gòu)倡導(dǎo) “精準(zhǔn)協(xié)同化”學(xué)科是構(gòu)成醫(yī)院的基本單位，是醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的基石。在學(xué)科建設(shè)模式上，主要有持續(xù)投入、資源整合、內(nèi)外聯(lián)合、專業(yè)細(xì)分、中西醫(yī)結(jié)合、接收引進(jìn)等［4］。在學(xué)科的類別上，主要有重點(diǎn)學(xué)科、優(yōu)勢(shì)學(xué)科、強(qiáng)勢(shì)學(xué)科、特色學(xué)科、專業(yè)學(xué)科等。學(xué)科無大小之分，只有強(qiáng)弱之別。實(shí)施精益化內(nèi)涵質(zhì)量管理，強(qiáng)調(diào)的是學(xué)科架構(gòu)的精準(zhǔn)協(xié)同。所有的學(xué)科均應(yīng)是人員素質(zhì)全面，管理制度健全，創(chuàng)新意識(shí)突出，技術(shù)操作規(guī)范。同時(shí)，重點(diǎn)學(xué)科做精，優(yōu)勢(shì)學(xué)科做強(qiáng)，強(qiáng)勢(shì)學(xué)科做大，特色學(xué)科做細(xì)，專業(yè)學(xué)科做全。在此基礎(chǔ)上，實(shí)施強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合、強(qiáng)特聯(lián)合、強(qiáng)專聯(lián)合，以重點(diǎn)學(xué)科牽頭，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，聯(lián)合發(fā)展，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3.6 財(cái)經(jīng)管理突出 “精細(xì)要素化”醫(yī)院要向管理要效益，而財(cái)經(jīng)管理是醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的源動(dòng)力和加速器。精益化內(nèi)涵質(zhì)量管理的核心之一就是降低成本，減少浪費(fèi)，提高效能［5］。因此，在全面推行全成本核算的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院各科室、醫(yī)療護(hù)理工作各流程中增值和非增值活動(dòng)的甄別，在績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中增加工作效率、服務(wù)評(píng)價(jià)、財(cái)務(wù)效能等要素的內(nèi)容，加強(qiáng)醫(yī)院成本核算與控制。國(guó)家深化醫(yī)改和軍隊(duì)全面改革時(shí)期，軍隊(duì)醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理必須實(shí)現(xiàn)全覆蓋，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)、藥品銷售、院內(nèi)制劑、保障服務(wù)等成本核算，同時(shí)按照院級(jí)、科室、項(xiàng)目等三級(jí)成本核算，提高全體醫(yī)務(wù)人員的成本意識(shí)、節(jié)約意識(shí)、法規(guī)意識(shí)，減少消耗，控制成本，提高軍隊(duì)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展綜合效益。

［1］朱春生.以內(nèi)涵建設(shè)為抓手推動(dòng)軍隊(duì)醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20（1）：1-3.

［2］邢 明，易利華.基于協(xié)同論的醫(yī)院精益管理鏈理論探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2014，12（2）：2-5.

［3］王新領(lǐng).加強(qiáng)醫(yī)院精益化末端管理的思考［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12（7）：131-132.

［4］劉同亭.綜合醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)發(fā)展的主要模式［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（8）：125-126.

［5］吳 磊.運(yùn)用精益管理降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的實(shí)踐探索［J］.中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，19（19）：21-22.

［2015－09－12收稿，2015－10－10修回］

［本文編輯：劉立平］

R197.32

C

10.14172/j.issn1671-4008.2016.04.035

濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院院長(zhǎng)基金課題（2014GL01）

250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部（劉同亭）