動(dòng)脈瘤性側(cè)腦室出血患者行切管切開(kāi)術(shù)的護(hù)理體會(huì)

古麗阿依夏木·賽買(mǎi)提，李維民，邵 麗

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，烏魯木齊 830000；

2.四川省遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遂寧 629000）

動(dòng)脈瘤性側(cè)腦室出血患者行切管切開(kāi)術(shù)的護(hù)理體會(huì)

古麗阿依夏木·賽買(mǎi)提1，李維民2，邵 麗1

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，烏魯木齊 830000；

2.四川省遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遂寧 629000）

動(dòng)脈瘤；側(cè)腦室出血；氣管切開(kāi)；護(hù)理

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤即顱內(nèi)動(dòng)脈上的病理性突出物，人群發(fā)生率為5%～8%，由于其部位、形狀、大小以及瘤頸寬度等因素所致的瘤體破裂發(fā)生率約占動(dòng)脈瘤人群的1%～2%［1-4］。動(dòng)脈瘤一旦破裂出現(xiàn)側(cè)腦室出血，患者將會(huì)陷入深度昏迷狀態(tài)，而隨著昏迷時(shí)間的延長(zhǎng)肺部感染的幾率也將增大，其致殘、致死率極高。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)越高、GCS評(píng)分越低，其自主排痰能力越差，越易發(fā)生肺部感染。氣管切開(kāi)術(shù)不僅是解除危重癥患者呼吸道阻塞的重要急救措施，對(duì)于肺部護(hù)理也具有積極意義。我院2010年8月—2015年3月共收治40例動(dòng)脈瘤性側(cè)腦室出血患者，為挽救患者生命并征得家屬同意，對(duì)其中30例患者實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)配合專(zhuān)業(yè)的護(hù)理，明顯改善了患者的臨床癥狀，減少了并發(fā)癥及死亡率，具體護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧分析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010年8月—2015年3月收治的40例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性腦室出血患者的臨床資料，其中女28例，男12例，年齡42～63歲，平均年齡52.3歲。CTA檢查或DSA檢查提示：多發(fā)動(dòng)脈瘤7例、單發(fā)動(dòng)脈瘤33例（前交通動(dòng)脈瘤2例，大腦中動(dòng)脈瘤26，后交通動(dòng)脈瘤4例，頸內(nèi)動(dòng)脈前壁動(dòng)脈瘤1例）；中線無(wú)明顯移位或者移位小于1 cm者38例，大于1 cm 2例；不累及三腦室的34例，累及三腦室、四腦室的6例；入院時(shí)意識(shí)障礙嗜睡或者昏睡9例，淺昏迷27例，深昏迷4例。40例患者中，30例實(shí)施氣管切開(kāi)，占75%，帶管時(shí)間約3～5 d。

1.2 手術(shù)方法 護(hù)士協(xié)助麻醉師待麻醉起效后為患者取仰臥位，墊高右肩，使頭部向左偏30°并上抬10°，使其內(nèi)收下頜。常規(guī)消毒鋪巾，取右額顳標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下及顳肌，肌皮瓣翻向前，顱骨鉆二孔，銑刀銑開(kāi)顱骨。咬除部分顳骨鱗部至中顱窩底，充分去除右側(cè)蝶骨嵴，予以止血后懸吊硬膜1周。顯微鏡下分離動(dòng)脈瘤頸，夾閉動(dòng)脈瘤頸，觀察動(dòng)脈瘤夾閉是否完全，無(wú)遠(yuǎn)、近端動(dòng)脈血流受阻后，術(shù)區(qū)止血，必要時(shí)放置腦室穿刺外引流管。術(shù)區(qū)以尼莫地平注射液（尼膜同）沖洗，觀察無(wú)出血、術(shù)區(qū)沖洗液清亮并排氣后嚴(yán)密縫合硬膜，留置引流管一根；逐層縫合，敷料包扎。術(shù)畢患者均安返ICU病房。如患者術(shù)后未早期蘇醒、無(wú)法自主排痰或排痰能力較差，建議盡早行氣管切開(kāi)術(shù)，具體氣切過(guò)程如下：術(shù)前準(zhǔn)備所需物品，包括消毒劑、生理鹽水、一次性器械包、利多卡因（含1∶10萬(wàn)腎上腺素）、氣切紗布若干；然后協(xié)助醫(yī)師為患者取仰臥位在頸部墊一軟枕輔助頭部后仰充分暴露術(shù)區(qū)。協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行氣切操作，待術(shù)畢后，分類(lèi)處理醫(yī)療垃圾，恢復(fù)患者體位，再次吸痰，以吸出術(shù)中血凝塊和氣道分泌物。整個(gè)氣管切開(kāi)術(shù)過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者各項(xiàng)生命體征變化，如有特殊情況應(yīng)立刻告知醫(yī)師。

1.3 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 在30例行氣管切開(kāi)的患者中，7例在動(dòng)脈瘤術(shù)前已行氣管切開(kāi)術(shù)，平均插管時(shí)間3.13 d，14例在動(dòng)脈瘤術(shù)后1～2 d內(nèi)拔除氣管插管并行氣管切開(kāi)；3例術(shù)后3天后拔除氣管插管行氣管切開(kāi)，平均插管時(shí)間2.28 d。6例術(shù)后一直氣管插管并于4天內(nèi)死亡或者家屬放棄治療。30例患者死亡6例，其中3例患者因病情嚴(yán)重（出血累及三、四腦室，入院GCS評(píng)分9～12分），2例嚴(yán)重肺部感染，1例深靜脈血栓、肺栓塞，經(jīng)治療無(wú)效死亡。10例未行氣管切開(kāi)術(shù)的患者中，入院2天內(nèi)死亡3例，家屬拒絕氣管切開(kāi)1例，動(dòng)脈瘤術(shù)前一般情況可，術(shù)后2天內(nèi)死亡1例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 ①病情評(píng)估。術(shù)前病情評(píng)估是護(hù)理工作的重要組成部分，可預(yù)測(cè)患者病情的嚴(yán)重程度。一般情況下，動(dòng)脈瘤性腦室出血的患者Hunt-Hess分級(jí)高、GCS評(píng)分低、臨床癥狀重?；颊咝g(shù)前如若發(fā)生噴射性嘔吐、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、瞳孔異常變化等，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，遵醫(yī)囑給予甘露醇（250 mL，30 min內(nèi)輸注）迅速脫水降顱壓；如發(fā)生抽搐，應(yīng)給予安定（約10 mg）靜脈注射。護(hù)理人員還應(yīng)密切關(guān)注患者血氧飽和度，以防呼吸驟停發(fā)生。②有效溝通。鑒于手術(shù)的危險(xiǎn)性，家屬易產(chǎn)生恐慌、焦慮心理，術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行適宜地、有針對(duì)性地溝通、疏導(dǎo)，鼓勵(lì)家屬主動(dòng)積極配合治療，告知家屬?lài)中g(shù)期護(hù)理的必要性，并取得他們的理解、支持與信任。交流的過(guò)程中可以采用視頻或者圖片簡(jiǎn)單講解手術(shù)過(guò)程，向家屬告知術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外的應(yīng)對(duì)方法。③用物準(zhǔn)備。護(hù)理人員需備好各種搶救藥品、床旁吸痰及吸氧裝置；保證安靜的環(huán)境，避免不良刺激。

2.2 術(shù)中配合及護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 護(hù)士需協(xié)助醫(yī)師保持患者仰臥位，使其頸部盡量后仰，并快速建立靜脈通道，在術(shù)前10 min左右靜脈推注芬太尼0.05～0.10 mg和咪唑安定3～5 mg。手術(shù)時(shí)協(xié)助醫(yī)師消毒、穿好手術(shù)衣，整理各種手術(shù)器械。

2.2.2 術(shù)中配合 術(shù)中密切觀察患者生命體征，如患者皮膚顏色、皮溫、心律、心率、血壓值、血氧飽和度、呼吸、意識(shí)以及瞳孔發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)保持液體出入量平衡，迅速執(zhí)行醫(yī)囑，并且做好各種突發(fā)情況的應(yīng)急處理。

2.2.2 常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理

2.2.2.1 氣管內(nèi)側(cè)黏膜損傷和脫管 由于“J”型引導(dǎo)絲的形狀特殊，且穿刺過(guò)程中緊貼氣管壁導(dǎo)入，可能導(dǎo)致氣道黏膜不同程度的損傷，這不僅要求操作者技術(shù)嫻熟也需要專(zhuān)業(yè)護(hù)士的良好配合。長(zhǎng)期置管的患者容易發(fā)生脫管現(xiàn)象，通常分為完全脫管和不完全脫管兩種，多數(shù)原因是術(shù)后固定不當(dāng)，患者情緒躁動(dòng)、咳嗽，亦或是氣管插管大小選擇不適宜等引起。脫管是緊急且致命的，若不進(jìn)行及時(shí)處理，患者將迅速發(fā)生窒息。此時(shí)應(yīng)協(xié)助醫(yī)師打開(kāi)切口重新放置氣管套管。

2.2.2.2 術(shù)中氣管內(nèi)出血與拔管不暢 術(shù)中止血不徹底或操作不當(dāng)可能使無(wú)名小動(dòng)脈破裂，需立即使用止血藥并壓迫止血。氣管切開(kāi)患者偶爾會(huì)發(fā)生插管不暢，護(hù)理人員應(yīng)時(shí)刻觀察患者血氧飽和度、呼吸頻率，皮膚、顏面部及四肢顏色等，如有意外及時(shí)告知醫(yī)師并查找原因及時(shí)處理。

2.2.2.3 皮下氣腫和切口感染 體積較小的皮下氣腫無(wú)需處理可自行吸收、體積大的氣腫可壓迫周?chē)?、神?jīng)，護(hù)士應(yīng)進(jìn)行標(biāo)記，觀察其是否進(jìn)行性增大。切口處需每天換藥1次，污染時(shí)隨時(shí)更換，時(shí)刻保持切口衛(wèi)生，嚴(yán)格無(wú)菌操作且動(dòng)作應(yīng)細(xì)致、輕柔。

2.2.2.4 氣管壁潰瘍、瘢痕體質(zhì)致使切口狹窄［5］氣管插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或充氣氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫可能會(huì)導(dǎo)致氣管壁缺血、缺氧引起潰瘍發(fā)生，護(hù)士應(yīng)注意觀察氣囊狀態(tài)，及時(shí)予以調(diào)整。一般術(shù)后7～10 d易形成竇道后需更換金屬套管，每2～4周更換1次。有極少部分患者屬于瘢痕體質(zhì)，切口極易短時(shí)間內(nèi)“愈合”，造成狹窄。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 環(huán)境及體位 時(shí)刻保持病房安靜、整潔，溫濕度適宜，定時(shí)通風(fēng)。有呼吸道感染者禁止探視，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院探視制度。為防氣管套管脫落、便于患者自主咳痰，一般采用頭高腳低位（抬高床頭15～30°）。氣管切開(kāi)處如未連接呼吸機(jī)輔助呼吸，應(yīng)保持周?chē)鸁o(wú)易誤吸或堵塞管口的雜物。

2.3.2 呼吸道護(hù)理 ①通過(guò)咽反射、疼痛刺激等觀察深昏迷患者意識(shí)變化，如果吸痰過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者咽反射消失、疼痛刺激不敏感則立即通知醫(yī)師。②吸痰前可運(yùn)用自動(dòng)排痰機(jī)先對(duì)患者肺部痰液進(jìn)行充分的引流。③及時(shí)吸痰?；杳曰颊卟荒茼樌瘸鰵獾婪置谖镄枰皶r(shí)清理氣管內(nèi)痰液。宜選光滑、富有彈性，直徑適宜的吸痰管，吸痰前后充分供氧，吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔、熟練，切不可強(qiáng)行硬捅；每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s，吸痰管插入深度要適宜，避免損傷支氣管。有學(xué)者倡導(dǎo)按需吸痰［6-7］。④氣道充分濕化。氣切患者容易產(chǎn)生肺不張、繼發(fā)性肺部感染以及氣道阻塞等并發(fā)癥，可配合痰液稀釋劑、支氣管擴(kuò)張劑給予霧化治療。⑤口腔護(hù)理。因患者不能經(jīng)口進(jìn)食，免疫力低下，口腔自我清潔能力下降，長(zhǎng)期使用激素、抗生素也可引起口腔內(nèi)菌群紊亂發(fā)生感染，因此護(hù)理人員應(yīng)該重視口腔護(hù)理環(huán)節(jié)。

2.3.3 套管及拔管護(hù)理 注意觀察套管松緊，以1指厚度為宜；保持內(nèi)套管通暢，及時(shí)對(duì)氣管套管消毒；保持氣管套管周?chē)鍧嵏稍?，定時(shí)更換敷料。拔管前先進(jìn)行試堵管24～48 h，如患者無(wú)呼吸困難，能正常入睡、咳嗽等可考慮拔管，拔管后應(yīng)以碘伏消毒處理，敷以敷料固定。

2.3.4 飲食營(yíng)養(yǎng)支持 患者病情嚴(yán)重，應(yīng)以優(yōu)質(zhì)低蛋白、易消化的流質(zhì)食物為主，分次鼻飼，間隔數(shù)小時(shí)一次，每次少量。消化道出血的患者或者需要腸外營(yíng)養(yǎng)的患者需加強(qiáng)靜脈補(bǔ)充必要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)于營(yíng)養(yǎng)液的種類(lèi)、有效期、溫度、滴入速度等要求較高。

4 小結(jié)

動(dòng)脈瘤性側(cè)腦室出血的患者往往出現(xiàn)突發(fā)意識(shí)障礙，病情十分嚴(yán)重，除疾病本身的嚴(yán)重性外絕大多數(shù)患者主要并發(fā)癥之一是繼發(fā)性肺部感染［8-9］。因此，對(duì)于該類(lèi)繼發(fā)肺部感染的患者實(shí)施氣切術(shù)是保證氣道通暢并挽救其生命的重要措施。專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員在患者實(shí)施氣切圍手術(shù)期過(guò)程中，除具備敏銳的觀察力和充分的人文關(guān)懷外，還應(yīng)具備精湛的護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)，從而使更多的患者受益。

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1009-8399（2016）05-0053-03

2015-04-24

古麗阿依夏木·賽買(mǎi)提（1988—），女，護(hù)師，大專(zhuān)，主要從事臨床護(hù)理工作。

邵 麗（1959—），女，主任護(hù)師，大專(zhuān)，主要從事手術(shù)室護(hù)理。

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)：2013211-A096）。