不同鎮(zhèn)痛模式對(duì)兒童骨科矯形術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果的觀察

王 楠，覃 倩

（北京積水潭醫(yī)院，北京 100035）

不同鎮(zhèn)痛模式對(duì)兒童骨科矯形術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果的觀察

王 楠，覃 倩

（北京積水潭醫(yī)院，北京 100035）

兒童；骨科矯形；術(shù)后疼痛；鎮(zhèn)痛；護(hù)理干預(yù)

疼痛是一種不愉快的經(jīng)歷與感受，與實(shí)際的或潛在的組織損傷有關(guān)，已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征［1-2］。過去對(duì)兒童疼痛的認(rèn)識(shí)存在很多誤區(qū)，認(rèn)為沒必要采取措施預(yù)防和治療，最近發(fā)現(xiàn)早在新生兒期痛覺就可通過皮膚傳入大腦皮層并產(chǎn)生記憶，兒童會(huì)因此形成痛苦經(jīng)歷而拒絕再次就醫(yī)。因此，重視兒童疼痛管理對(duì)提高其生活質(zhì)量具有重要意義［3-4］。小兒百服寧是非甾體類消炎藥中最常用于兒童鎮(zhèn)痛的藥物，其主要成分為對(duì)乙酰氨基酚［5］。曲馬多為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，常用于兒童術(shù)后中重度疼痛的控制［6］。有研究表明，單一使用對(duì)乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛效果較弱［7］。另有研究顯示，對(duì)乙酰氨基酚和曲馬多具有協(xié)同效應(yīng)［8-9］。近年來多模式鎮(zhèn)痛治療越來越多地用于兒童疼痛管理。研究采用對(duì)乙酰氨基酚（小兒百服寧）聯(lián)合曲馬多的鎮(zhèn)痛模式，探討不同給藥形式（即按需鎮(zhèn)痛與按時(shí)+按需鎮(zhèn)痛）在學(xué)齡期兒童骨科矯形術(shù)后疼痛管理中的應(yīng)用效果，以期為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用方便抽樣的方法選取2014年11月—2015年10月收治于北京積水潭醫(yī)院兒骨科行髖、膝、足踝矯形手術(shù)的7歲以上的學(xué)齡期患兒140例（均經(jīng)影像學(xué)明確診斷）。其中，男57例，女83例；年齡8～12歲，平均年齡（10.63±1.77）歲，術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛泵。以病區(qū)為單位，將收治于新北一小兒骨科病區(qū)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒設(shè)為對(duì)照組，將南一小兒骨科病區(qū)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒設(shè)為觀察組，兩組患兒各70例。手術(shù)分級(jí)參照2012版小兒外科手術(shù)分級(jí)目錄執(zhí)行。兩組患兒年齡、性別、手術(shù)分級(jí)等基本情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。詳見表1。

1.2 方法 手術(shù)麻醉方式均為全身麻醉，選用對(duì)乙酰氨基酚（小兒百服寧）聯(lián)合曲馬多進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，用藥劑量采用相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中推薦的藥物劑量，并嚴(yán)格遵守藥品說明書中的用藥原則。術(shù)后觀察組采取按時(shí)+按需鎮(zhèn)痛模式，對(duì)照組采取常規(guī)的按需鎮(zhèn)痛模式，兩組均配合非藥物護(hù)理干預(yù)。所有醫(yī)囑均由患兒主管醫(yī)師開具，所有操作均在患兒家長(zhǎng)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

1.2.1 疼痛評(píng)估 采用臨床上較為通用的視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）［10］，0～10分代表不同程度的疼痛，0分為無痛，10分為劇痛。使用帶刻度的可滑動(dòng)游標(biāo)，讓患兒面對(duì)無刻度一面，將游標(biāo)放在最能代表當(dāng)時(shí)疼痛的位置，由護(hù)士記錄刻度值進(jìn)行VAS評(píng)分。

1.2.2 鎮(zhèn)痛模式 ①按時(shí)+按需鎮(zhèn)痛：術(shù)后6 h、12 h及18 h時(shí)各查房1次，進(jìn)行VAS評(píng)分，均給予小兒百服寧10～15 mg/kg口服。對(duì)給藥后30 min仍主訴疼痛的患兒重復(fù)進(jìn)行VAS評(píng)分，評(píng)分＞4分者聯(lián)合使用曲馬多1～2 mg/kg肌內(nèi)注射，并在給藥后30 min時(shí)再次行VAS評(píng)分。曲馬多最小間隔12 h可再次給藥。②按需鎮(zhèn)痛：術(shù)后6 h時(shí)進(jìn)行VAS評(píng)分，對(duì)評(píng)分＞4分者給予一次小兒百服寧10～15 mg/kg口服，之后不再使用。于術(shù)后6.5 h開始，每6 h查房1次，對(duì)主訴疼痛的患兒進(jìn)行VAS評(píng)分，評(píng)分＞4分者給予曲馬多1～2 mg/kg肌內(nèi)注射，并在給藥后30 min時(shí)再次VAS評(píng)分。曲馬多最小間隔12 h可再次給藥。

1.2.3 非藥物干預(yù) 兩組患兒均結(jié)合非藥物干預(yù)措施予緩解疼痛，具體方法如下［11-13］。①耐心傾聽患兒主訴。加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)其表達(dá)疼痛并尋找原因。②言語暗示。使用安慰誘導(dǎo)性語言，減輕患兒焦慮、恐懼情緒，改善其心理狀態(tài)。③分散注意力。病室內(nèi)播放動(dòng)畫片、音樂等，并在溝通中有意識(shí)地與患兒講笑話，分散其注意力。④疼痛知識(shí)宣教。告知患兒疼痛是術(shù)后的正常反應(yīng)，教會(huì)患兒疼痛自我控制的方法，如深呼吸、聽音樂等，并教會(huì)患兒在活動(dòng)、咳嗽時(shí)保護(hù)傷口。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患兒術(shù)后6 h及術(shù)后24 h的VAS評(píng)分，同時(shí)記錄術(shù)后24 h內(nèi)患兒主訴疼痛時(shí)以及每次使用曲馬多后30 min時(shí)的VAS評(píng)分。記錄兩組患兒主訴疼痛的例次以及評(píng)分出現(xiàn)中度以上疼痛（即各次VAS評(píng)分＞4）的例次，記錄兩組曲馬多使用的例次。觀察并記錄每次查房時(shí)兩組患兒發(fā)生不良反應(yīng)（包括胃腸道出血、惡心/嘔吐和腹脹）的例數(shù)，計(jì)算術(shù)后24 h內(nèi)各不良反應(yīng)的發(fā)生率及總體發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0分析處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后24 h內(nèi)VAS評(píng)分及曲馬多使用情況比較 對(duì)照組70例患兒術(shù)后6 h VAS評(píng)分均＞4分，故兩組患兒術(shù)后6 h時(shí)均給予了小兒百服寧鎮(zhèn)痛。相關(guān)記錄顯示，術(shù)后24 h內(nèi)患兒主訴疼痛的例次隨著時(shí)間的推移呈減少趨勢(shì)。兩組患者24 h內(nèi)VAS評(píng)分情況及曲馬多使用情況比較詳見表2。

2.2 兩組患兒術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)平均發(fā)生例次比較 見表3。

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 兩組患兒術(shù)后24 h內(nèi)VAS評(píng)分及曲馬多使用情況比較

表3 兩組患兒術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)平均發(fā)生例次比較（±s）

表3 兩組患兒術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)平均發(fā)生例次比較（±s）

組別 n 惡心嘔吐腹脹觀察組703.67±4.734.33±2.52對(duì)照組706.0±2.008.67±1.53 t值-0.559-2.550 P值0.6060.063

3 討論

3.1 聯(lián)合鎮(zhèn)痛在兒骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛管理中的作用 近年來隨著對(duì)兒童疼痛認(rèn)識(shí)的更新，如何規(guī)范、有效地管理疼痛，已成為兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛的一大熱點(diǎn)，多模式鎮(zhèn)痛治療也越來越多地用于兒童疼痛管理［8-9，14］。在常見的疼痛強(qiáng)度評(píng)估中，骨科矯形手術(shù)的術(shù)后疼痛級(jí)別較高，疼痛多發(fā)生在術(shù)后1～3 d，以麻醉藥物作用消失后的24 h內(nèi)最為劇烈［15］。故研究重點(diǎn)分析術(shù)后24 h內(nèi)的疼痛評(píng)分情況。小兒百服寧主要成分為對(duì)乙酰氨基酚，是非甾體消炎藥中最常用于兒童鎮(zhèn)痛的藥物［5］。有研究表明，對(duì)乙酰氨基酚血藥濃度最高值出現(xiàn)在口服藥物后30～60 min，隨之可出現(xiàn)最大鎮(zhèn)痛效果。曲馬多為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，具有阿片樣和單胺能雙重作用，效果近似嗎啡，但嚴(yán)重的不良反應(yīng)少，常用于兒童術(shù)后中重度疼痛的控制［6，9］。有文獻(xiàn)報(bào)道，口服曲馬多后10～20 min起效，25～35 min達(dá)峰值，作用可維持4～8 h［14］。Eva等［7］將曲馬多歸為弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物，建議：對(duì)乙酰氨基酚用于兒童術(shù)后長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛治療的口服劑量為15 mg/kg，4次/d，曲馬多用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的靜滴或口服劑量為1～2 mg/kg，3次/d，但單一使用上述兩種藥物的鎮(zhèn)痛效果均較弱；同時(shí)認(rèn)為，在腹部外科、胸外科、矯形外科和泌尿外科手術(shù)后，聯(lián)合使用對(duì)乙酰氨基酚等非甾體類消炎藥可以減少阿片類藥物使用劑量，亦可使術(shù)后疼痛管理更加安全有效。另有研究顯示，對(duì)乙酰氨基酚與曲馬多具有協(xié)同效應(yīng)［15］。因此研究選擇小兒百服寧聯(lián)合曲馬多的聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式，探討不同給藥時(shí)間及給藥方式對(duì)于緩解患兒術(shù)后疼痛的效果。

3.2 不同鎮(zhèn)痛模式鎮(zhèn)痛效果比較 結(jié)果顯示，兩組患兒術(shù)后24 h內(nèi)主訴疼痛的例次及曲馬多使用的例次均無明顯差異（P均＞0.05）。提示在術(shù)后第1天的患兒疼痛管理中，按時(shí)+按需鎮(zhèn)痛模式在減少中度以上疼痛發(fā)生頻次方面的作用并不比傳統(tǒng)按需鎮(zhèn)痛模式有明顯優(yōu)勢(shì)。而從鎮(zhèn)痛藥物使用數(shù)量上看，前者反而比后者用量大，短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生藥物依賴、藥品耐受及不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更大。但研究亦顯示，兩組患兒術(shù)后24 h的疼痛程度均低于術(shù)后6 h，且觀察組術(shù)后24 h的 VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，兩組術(shù)后6 h與24 h的VAS評(píng)分差值存在顯著差異（P＜0.05）。提示按時(shí)+按需鎮(zhèn)痛模式在術(shù)后24 h內(nèi)對(duì)患兒疼痛程度的減輕作用明顯強(qiáng)于按需鎮(zhèn)痛模式。綜合以上結(jié)果可認(rèn)為，在術(shù)后第1天的患兒疼痛管理中，按時(shí)+按需鎮(zhèn)痛模式在減輕疼痛程度方面較常規(guī)的按需鎮(zhèn)痛模式效果更好，有利于減輕患兒痛苦、緩解患兒及家長(zhǎng)精神壓力。其更長(zhǎng)期的鎮(zhèn)痛效果有待進(jìn)一步研究證實(shí)。此外，研究還結(jié)合了非藥物的護(hù)理干預(yù)措施緩解疼痛，取得良好效果。有研究表明，護(hù)理干預(yù)能幫助患兒正確認(rèn)識(shí)疼痛，克服畏懼心理，增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，是一種無創(chuàng)傷、輕松、愉快的護(hù)理方法［8］。

3.3 不同鎮(zhèn)痛模式不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)乙酰氨基酚和曲馬多由于安全劑量范圍較大，用于兒童時(shí)可優(yōu)先考慮。其常見不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、便秘、腹脹、口干、出汗、胃腸道反應(yīng)等，增加劑量可使不良反應(yīng)出現(xiàn)率升高。因目前臨床對(duì)上述反應(yīng)均有嚴(yán)密的觀察和護(hù)理措施，少有嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。Ronsequist等［16］指出，采用兩種或兩種以上的不同藥物用于兒童疼痛的多模式鎮(zhèn)痛治療，比單一用藥效果好且不良反應(yīng)未增加。秦秦［17］的研究亦證實(shí)，不同藥理類型的鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用，可減少每種藥物的用量且增加其鎮(zhèn)痛效果、減少不良反應(yīng)。但該研究尚未得出類似結(jié)論。結(jié)果顯示，兩組患兒惡心嘔吐及腹脹的發(fā)生情況均無顯著差異。分析原因，由于此次研究觀察時(shí)間僅限于術(shù)后24 h內(nèi)，如延長(zhǎng)觀察時(shí)間后，組間差異可能會(huì)顯現(xiàn)，觀察組可能出現(xiàn)曲馬多使用量減少以及不良反應(yīng)發(fā)生率的降低，產(chǎn)生藥物依賴及耐受的風(fēng)險(xiǎn)將得到有效控制。

4 小結(jié)

與常規(guī)按需鎮(zhèn)痛模式相比，按時(shí)+按需鎮(zhèn)痛模式可更加迅速地降低學(xué)齡期兒童骨科矯形術(shù)后的疼痛程度，為其早期功能鍛煉的開展奠定良好基礎(chǔ)。

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R473.72

B

1009-8399（2016）05-0050-04

2015-09-21

王 楠（1980—），女，護(hù)師，大專，主要從事兒科護(hù)理。

覃 倩（1982—），女，護(hù)師，碩士，主要從事兒童骨科臨床護(hù)理。