尾狀葉肝癌的診斷與治療進(jìn)展*

宿貝貝綜述，李晨，桑澤杰審校

·綜述·

尾狀葉肝癌的診斷與治療進(jìn)展*

宿貝貝綜述，李晨，桑澤杰審校

尾狀葉肝癌是位于肝臟尾狀葉的一種特殊部位的惡性腫瘤，復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和較多的血管及膽管毗鄰結(jié)構(gòu)導(dǎo)致外科切除治療困難，且病死率高。目前比較常用的治療方法很多，包括外科手術(shù)、介入治療、局部消融、放療等，但是效果均較差。本文就尾狀葉肝癌微創(chuàng)治療的方式及理念進(jìn)行了討論。

肝癌；尾狀葉；診斷；治療

1.2 分子影像學(xué)診斷分子影像學(xué)技術(shù)通過影像學(xué)手段可精確的顯示到組織水平、細(xì)胞和亞細(xì)胞水平的特定分子，一定情況下可以反映活體狀態(tài)下分子水平變化，通過在影像方面數(shù)據(jù)的定性和定量分析，對尾狀葉肝癌及其邊緣微環(huán)境的生物學(xué)行為進(jìn)行研究，評價腫瘤包膜的形態(tài)、有無及完整性，某種程度上決定該病灶的發(fā)生和發(fā)展，對預(yù)后有較大的影響。主要包括PET、PET-CT、MRI質(zhì)子波譜、MRI灌注成像、彌散成像、CT灌注成像等。生物自發(fā)熒光成像引起生物醫(yī)學(xué)研發(fā)領(lǐng)域的關(guān)注，部分可提前至尚無解剖改變前發(fā)現(xiàn)異常，對疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸前置探索，并評價治療的療效，這些分子影像學(xué)技術(shù)為評價尾狀葉肝癌病灶的狀態(tài)提供了新的指標(biāo)，使得尾狀葉肝癌影像學(xué)診斷技術(shù)達(dá)到了一個嶄新的水平[14-16]。

1.3 其它檢查在尾狀葉肝癌診斷中還有其他的診斷方法，如病理組織學(xué)、血清標(biāo)志物、實驗室檢查以及獲取病理學(xué)標(biāo)本進(jìn)行基因檢測等。盡管有創(chuàng)，但是明確診斷的效果是必要的。在臨床實踐中，醫(yī)生可根據(jù)患者個體特征選擇恰當(dāng)?shù)脑\斷方式。

2 尾狀葉解剖及尾狀葉肝癌的研究進(jìn)展

尾狀葉肝癌影像學(xué)分為外生型尾狀葉肝癌及內(nèi)生型尾狀葉肝癌，外生型尾狀葉肝癌肝臟實質(zhì)部分較少累及或基本不累及，腫瘤主要向肝外生長，有寬蒂與肝臟相連，部分直接貼附于肝臟，是原發(fā)性肝癌的特殊類型，臨床很少見。自1897年Anthony et al報道第1例外生型肝癌而命名，僅百余例見于文獻(xiàn)[17-20]。Horie et al報道其發(fā)病率約占原發(fā)性肝癌的0.24%～3.00%[21]，因而肝尾狀葉外生型肝癌極為罕見。肝尾狀葉外生型肝癌的CT形態(tài)也不規(guī)則，多為圓形、橢圓形或不規(guī)則形，平掃密度較肝實質(zhì)低，增強可見輕度強化。內(nèi)生型尾狀葉肝癌相對較為多見，Miyayama et al[13]報道23例肝尾狀葉肝癌和1例肝右后葉肝癌，供血動脈多來源于肝動脈右支，少部分起自肝動脈左支，且多為單支供血動脈，2支供血動脈的較少，3支供血動脈的極罕見，并報道肝右支分支供應(yīng)肝尾狀葉、IV段的供血，肝右后葉肝癌介入治療時或許需要注意。

肝尾狀葉肝癌因處于不同的位置治療方案也有所不同，文獻(xiàn)報道尾狀葉解剖上有三個突起：尾狀突、乳頭突和下腔靜脈后突[17-19]。隨著外科學(xué)的發(fā)展，尾狀葉肝癌外科切除的病例也可見增多，尾狀葉肝癌無論發(fā)生在尾狀葉的任何部位，全尾狀葉切除是大家所共識的，具體操作上則有所不同，有研究表明發(fā)生在尾狀突的尾狀葉肝癌，切除部分臨近的右半肝時，部分病例切緣有腫瘤浸潤，有人認(rèn)為尾狀突是尾狀葉在右后支門靜脈后方向右下突出的部分，和肝右后葉結(jié)構(gòu)密切融合，之間無明確解剖分界，可能是早期浸潤的原因，故多主張聯(lián)合部分右半肝的切除；同理，位于乳頭突的尾狀葉肝癌，需要針對左半肝部分性切除。腔靜脈旁的尾狀葉肝癌，有早期引起腔靜脈癌栓的報道，有學(xué)者主張尾狀葉切除術(shù)后，切緣留置氟尿嘧啶粒子治療。尾狀葉動脈分為左右兩支，部分早期懷疑的尾狀葉肝癌，MRI增強高度懷疑的患者，行肝動脈造影診斷時也難以發(fā)現(xiàn)，此時分析尾狀葉肝癌解剖位置及其血液供應(yīng)的關(guān)系，超選擇插管至相應(yīng)的供血動脈，行碘化油C臂CT掃描，多可有陽性發(fā)現(xiàn)，指導(dǎo)介入科醫(yī)生對于尾狀葉不同部位的腫瘤的消融治療，非常有臨床意義。尾狀突的尾狀葉肝癌行射頻消融治療，多選擇右側(cè)入路，乳頭突、腔靜脈旁的尾狀葉肝癌則選擇左側(cè)入路較為安全。

3 尾狀葉肝癌治療新進(jìn)展

3.1 單獨尾狀葉全切除術(shù)尾狀葉的特殊性除了其復(fù)雜的解剖學(xué)關(guān)系外，與左肝和右肝均聯(lián)系密切，故在尾狀葉肝癌全切除術(shù)時，既包含左側(cè)的肝臟手術(shù)，也包括右側(cè)的肝臟手術(shù)。有學(xué)者提出左、右聯(lián)合徑路的肝尾狀葉切除術(shù)[1]。既往尾狀葉肝癌開腹手術(shù)治療不佳，受限于手術(shù)技巧復(fù)雜、醫(yī)生經(jīng)驗等原因手術(shù)的死亡率較高，外科界對單獨尾狀葉切除，曾視為畏途[2，22]。近年來隨著影像學(xué)的進(jìn)步，尾狀葉肝癌外科手術(shù)的精準(zhǔn)切除有了很大的提高。在患者肝功能允許的情況下，將尾狀葉葉段肝靜脈進(jìn)行解剖，將病灶部位切除，最大限度的保留膽道和肝臟血液引流。目前隨著新理念、新技術(shù)的應(yīng)用，尾狀葉肝癌開腹手術(shù)的死亡率已經(jīng)明顯降低，但尾狀葉肝切除手術(shù)的復(fù)發(fā)率仍較高[23]。

3.2 腹腔鏡尾狀葉肝癌切除術(shù)腹腔鏡無疑是外科精準(zhǔn)治療時代微創(chuàng)化代表，因其微創(chuàng)特點，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，應(yīng)用越來越廣泛[24]。但是腹腔鏡肝尾狀葉切除術(shù)目前仍處于探索、研究階段，技術(shù)復(fù)雜、難度極大，目前未見腹腔鏡下肝尾狀葉切除術(shù)的臨床報道。目前學(xué)者多探討腹腔鏡下肝尾狀葉切除術(shù)的可能性研究，應(yīng)用解剖學(xué)、影像學(xué)、動物實驗及臨床肝切除的經(jīng)驗探索，動物試驗亦報道的較少[4，25]。

3.3 尾狀葉肝癌肝臟移植術(shù)雖然隨著肝移植技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在肝膽外科技術(shù)已可做到手術(shù)無禁區(qū)，但伴有較嚴(yán)重肝硬化、脾亢較明顯、白細(xì)胞、血小板大大低于正常值的患者，實施手術(shù)切除可能會伴發(fā)較嚴(yán)重的術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥。此時肝移植可作為尾狀葉肝癌治療的重要治療手段，目前我國原發(fā)性肝癌肝移植總數(shù)已經(jīng)超過8874例，原發(fā)性肝癌實施移植手術(shù)之后，患者的總生存率相對比較高的，有報道在肝癌移植手術(shù)之后的1個月、1年、3年內(nèi)患者的總生存率是90%、76%、60%。治療的效果非常顯著的[26，27]。

3.4 尾狀葉肝癌的介入治療介入治療是微創(chuàng)治療的一種，在尾狀葉肝癌治療中的效果顯著，目前最常見的是肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE），這種治療方法最早是應(yīng)用于各期的尾狀葉肝癌患者治療中，根據(jù)統(tǒng)計資料顯示，不同期內(nèi)的治療效果差異性較大，單純性TACE治療的尾狀葉肝癌患者，一般Ⅰ期內(nèi)治療患者的生存率能達(dá)到50%，Ⅱ期內(nèi)治療患者的生存率在30%，要比Ⅰ期減少20%。在與采用內(nèi)科保守治療組的對比中也發(fā)現(xiàn)，其治療效果要比內(nèi)科保守治療的效果好。對于可切除手術(shù)術(shù)前TACE，可進(jìn)一步明確腫瘤的范圍，并可以使腫瘤明顯壞死，即可降低尾狀葉肝癌的分期，同時可為外科手術(shù)、消融術(shù)提供靶向引導(dǎo)作用，更好的服務(wù)于根治性手術(shù)[10]。但是盡管如此，經(jīng)導(dǎo)管TACE仍是尾狀葉肝癌主要的治療方法[5，6，9，10，13]，早期受限于影像技術(shù)、栓塞材料及導(dǎo)管器材等發(fā)展，尾狀葉肝癌介入研究水平、層次、效果不佳，文獻(xiàn)報道的臨床療效及復(fù)發(fā)事件均不理想。近年來，工程技術(shù)、材料科技日新月異，各型微導(dǎo)管及栓塞材料不斷開發(fā)并投入臨床應(yīng)用，血管造影設(shè)備也紛紛更新為平板數(shù)字減影血管造影機，介入手術(shù)中更易發(fā)現(xiàn)尾狀葉肝癌病灶的腫瘤供血動脈，進(jìn)而實現(xiàn)尾狀葉肝癌供血動脈微導(dǎo)管的精準(zhǔn)控制，對于部分腫瘤血供較差的病例，可以通過C臂CT精準(zhǔn)定位病灶，進(jìn)行尾狀葉肝癌精準(zhǔn)TACE治療[28]，提高尾狀葉肝癌的精準(zhǔn)介入治療療效。最新文獻(xiàn)報道[13]，幾乎全部的尾狀葉肝癌病灶可實現(xiàn)尾狀葉腫瘤供血動脈的超選擇插管及栓塞，且生存率與外科手術(shù)相當(dāng)，1、3、5年總生存率達(dá)92%、65%、56%。

3.5 局部消融術(shù)目前原發(fā)性肝癌主流的物理消融有微波消融、射頻消融、氬氦刀冷凍消融、注射無水酒精消融等技術(shù)[7，8，11，29]，將局部的腫瘤細(xì)胞快速殺死，同時在腫瘤周圍形成凝固，阻斷血管組織繼續(xù)向腫瘤供血。其中最常用的為射頻消融術(shù)，在治療尾狀葉肝癌中的效果明顯，且治療操作比較簡單，治療的安全性也比較高。射頻消融術(shù)在治療直徑小于等于3cm的癌變腫塊中效果最好，腫塊過大治療效果則會相應(yīng)下降，尤其與TACE聯(lián)合應(yīng)用效果更好[6，13]。肝腫瘤消融治療具有病灶定位準(zhǔn)確、消融范圍可控、滅活率高等優(yōu)勢。解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、鄰近大血管且位置較深的尾狀葉較大腫瘤，進(jìn)行經(jīng)皮消融治療，術(shù)前進(jìn)行充分的圖像掃查及立體定位，設(shè)定顯示腫瘤的路徑及消融治療的方案策略，使不能手術(shù)切除尾狀葉腫瘤也可獲得安全有效的無創(chuàng)滅活效果。大大拓展了難治肝癌的消融治療臨床適應(yīng)證。但同時仍要重視護(hù)肝治療及聯(lián)合治療[30]。

3.5 精準(zhǔn)放療正常肝臟對放射較敏感，不能耐受較高劑量，由于小劑量對肝癌的治療效果有限，常規(guī)放療療效有限。三維適形放療、調(diào)強放療、質(zhì)子、重離子及放射性粒子近距離治療的靶區(qū)劑量適形性很好[31，32]，局部肝體積時劑量可高達(dá)90Gy，使患者可重新獲得手術(shù)、微波消融和肝移植的機會?，F(xiàn)代放療技術(shù)多處于起步階段，接受的患者較少，隨訪期不長，最佳根治劑量等仍在探究。減少肝臟損傷，在合并嚴(yán)重肝硬化、脾亢較明顯，白細(xì)胞、血小板大大低于正常值，實施手術(shù)切除、消融治療可能會伴發(fā)較嚴(yán)重的術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥。此時外照射、海扶刀治療可能成為平衡手術(shù)風(fēng)險與根治效果之間最好的治療手段，或可達(dá)到了滿意的效果，都需要腫瘤放療醫(yī)生做更多大量細(xì)致的工作[32]。

4 尾狀葉肝癌的個體化綜合診斷和治療

尾狀葉肝癌治療的首選方法是單獨尾狀葉全切除術(shù)，但因該病潛伏期長，就診時多屬晚期，根治性切除率低，外科治療的一部分已被越來越多的新技術(shù)所替代，射頻消融、微波消融、超聲消融、射波刀、質(zhì)子刀、納米刀等，終究有一天外科醫(yī)生手中的手術(shù)刀也許會被某項技術(shù)徹底取代。介入治療是姑息治療手段，腫瘤影像學(xué)強化不完全的患者很難達(dá)到根治目的。TACE聯(lián)合射頻消融在尾狀葉肝癌的治療中可能具有更大的優(yōu)勢，對于外生型尾狀葉肝癌介入聯(lián)合消融有時也難達(dá)根治效果，故療效欠佳[33，34]，必要時候可聯(lián)合放療及外科切除，延長患者生命[35]。

5 結(jié)語

尾狀葉肝癌對人體健康的危害非常大，治療尾狀葉肝癌的方法較多，其治療效果都比較明顯。要有效降低尾狀葉肝癌的死亡率，必須做到早診斷，早治療，易發(fā)人群要定期進(jìn)行檢查，在治療過程中醫(yī)生要以患者具體病情為基礎(chǔ)，確定采用何種治療方法，從而最大限度提高治療效果。

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（收稿：2016-07-25）

（本文編輯：郜玉峰）

《臨床肝膽病雜志》2017年征稿征訂啟事

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Advancem ent of diagnosis and treatm ent for caudate hepatocellular carcinom a

Su Beibei，Li Chen，Sang Zejie.

Department of Interventional Radiology，302nd Military Hospital，Beijing 100039

Caudate hepatocellular carcinoma is a special type of malignant tumor located in the caudate lobe of the liver. Surgical resection is difficult to perform because of specific anatomic structure with comp lex vascular and biliary duct ad jacent to the tumor.At present，surgical treatment，interventional therapy，local ablation and radiologic treatment are often selected，but all treatment is less effective.In this paper，we discussed the concept and method of minimally invasive treatment dealing with patients with caudate hepatocellular carcinoma.

Hepatocellular carcinoma；Caudate；Diagnosis；Therapy

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.06.038

1 尾狀葉肝癌的早期診斷新進(jìn)展

解放軍第302醫(yī)院創(chuàng)新課題（編號：YNKT2014008）成像技術(shù)、超聲血管造影技術(shù)逐漸應(yīng)用于尾狀葉肝癌的診斷中[11-13]。其中DSA檢查具有非常高的分辨率，是有創(chuàng)檢查，而且檢查的準(zhǔn)確率在95%以上，對于一些小的病灶也能及時發(fā)現(xiàn)[2，10]。對外科手術(shù)、介入治療和射頻消融治療方案的選擇、各種手術(shù)術(shù)前設(shè)計、術(shù)中修正、術(shù)后并發(fā)癥的減少等具有重要意義。擴散加權(quán)圖像和表觀擴散系數(shù)值的定量分析對于尾狀葉肝癌的分子影像學(xué)顯示、了解尾狀葉肝癌與膽管、血管關(guān)系、對復(fù)雜類型的肝尾狀葉肝癌進(jìn)行診斷具有較大應(yīng)用價值，同時有助于與肝血管瘤和肝膿腫等進(jìn)行鑒別診斷[13]。

100039北京市解放軍第302醫(yī)院介入科（宿貝貝，桑澤杰）；肝衰竭診療與研究中心（李晨）

宿貝貝，女，31歲，醫(yī)學(xué)學(xué)士。主要從事肝癌臨床研究。E-mail:657868068@qq.com

桑澤杰，E-mail:476388284@qq.com

尾狀葉肝癌是位于肝臟尾狀葉的一種特殊部位的惡性腫瘤，尾狀葉腫瘤占肝臟腫瘤的2%左右，位置深、周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肝動脈、門靜脈主干、三支肝靜脈、下腔靜脈及膽總管圍繞周邊，容易造成擠壓并侵犯周圍血管結(jié)構(gòu)，早期就可出現(xiàn)明顯臨床癥狀[1-5]。復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和較多的血管及膽管毗鄰結(jié)構(gòu)導(dǎo)致外科切除治療困難，術(shù)中失血多，手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率極高。一度被認(rèn)為是外科禁區(qū)。目前其比較常見的治療方法很多，包括外科手術(shù)、介入治療、局部消融和放療等[6-10]。理想的治療方案必須是在早期診斷的前提下，才能使患者死亡率降低。近三十年來，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新技術(shù)、新設(shè)備的出現(xiàn)使尾狀葉肝癌的的早期診斷和治療成為可能，特別是在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)成為主導(dǎo)醫(yī)學(xué)模式的今天，尋找創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)少、相對手術(shù)安全有效的微創(chuàng)治療方式，具有重大臨床意義。

1.1 影像學(xué)診斷影像學(xué)對尾狀葉肝癌的診斷較其他手段更可靠而直觀。近年來，多層血管CT增強三維重建技術(shù)、MRI