原發(fā)性膽汁性肝硬化被誤診為骨髓增生異常綜合征1例

韓永斌，劉欣，王愛芳，周強(qiáng)，郭亞平

·病例報(bào)道·

原發(fā)性膽汁性肝硬化被誤診為骨髓增生異常綜合征1例

韓永斌，劉欣，王愛芳，周強(qiáng)，郭亞平

原發(fā)性膽汁性肝硬化；骨髓增生異常綜合征；誤診

原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）是以血清存在具有高度特異性抗線粒體M2抗體（AMA-M2）及漸進(jìn)性肝內(nèi)膽管破壞為特征的慢性膽汁淤積性肝病[1～3]。我院近期收治1例PBC患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例摘要

患者女，42歲，漢族。主因“反復(fù)乏力5年，發(fā)現(xiàn)貧血3年”于2015年10月17日入院?；颊咭蚍ατ?011年7月至2014年7月先后13次在多家醫(yī)院住院治療，第一次診斷為“MDS”，患者每次住院均主訴乏力、心慌，血紅蛋白（HGb）在37.20～63.20 g/L間波動(dòng)，血沉（ESR）31～140 mm/h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）1.58～4.21×109/L間波動(dòng)，血小板計(jì)數(shù)（PLT）正常。13次住院治療基本以此診斷為依據(jù)，給予糾正貧血及白細(xì)胞減少，效果不顯著。自第六次住院，查抗核抗體（ANA）共8次，滴度在1:100～1:1000間波動(dòng)，AMA-M2抗體呈強(qiáng)陽性，13次住院有5次骨髓涂片結(jié)果均顯示粒系早中幼增生明顯，紅系成熟細(xì)胞大小不均，血清鐵蛋白5次均偏高。其間發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔出血，行結(jié)扎術(shù)一次，多發(fā)子宮肌瘤，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)一次。主要治療基本依據(jù)“MDS”診斷，給予促紅素、司坦唑醇、地塞米松、口服中藥及間斷輸懸浮紅細(xì)胞等治療，但效果欠佳，乏力及貧血無改善。本次入院后查體：T 36.2℃，P 130次/分，律齊，R 21次/分，BP 116/70 mmHg。面色蒼白，貧血貌，無黃疸。兩肺呼吸音清，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)HGb 45.2 g/L，RBC 180×109/L，WBC 1.58×109/L，N 0.85，RET 0.15，RET 2.50×109/L，PLT 166×109/L，ESR 141mm/h；ANA 1:1000，SSA++，Ro52++，AMA-M2++；ALT 199.1 U/L，AST 139.5 U/L，IBIL 16.1μmol/L，CRP 28.9 mg/L，CK 176.70 U/L，CKMB 49.20 U/L；鐵蛋白2880.4 ng/mL；染色體核型正常；骨髓涂片染色示增生活躍，粒系明顯增生，以早中幼粒為主，紅系成熟細(xì)胞大小不均，原始細(xì)胞總和2.1%；流式細(xì)胞分型結(jié)果提示為MDS免疫表型，伴約1.8%髓系原始細(xì)胞。血清HBV、HCV標(biāo)記物陰性，抗結(jié)核抗體陰性。腹部彩超示子宮多發(fā)實(shí)性占位性病變，肌瘤可能，胰、肝、膽、脾、腎未見異常。入院后以“難治性免疫性貧血”申請(qǐng)全院會(huì)診，最終依據(jù)會(huì)診意見修正診斷為“PBC”。給予中等劑量的甲潑尼龍片24 mg口服，1次/d，熊去氧膽酸膠囊0.25口服，3次/d，復(fù)方甘草酸苷膠囊1?？诜?，3次/d，輔以組方為虎杖、白芍、茵陳、生地、黃芪、牛膝等中草藥湯劑治療。在應(yīng)用甲潑尼龍片1月后逐漸減量，每周減2 mg，減至4 mg后長期維持治療，其余藥物劑量不變。1月后乏力明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查WBC 4.37×109/L，HGb 78.21g/L g/L，ESR 46.2mm/h，其余生化指標(biāo)正常，ANA滴度為1:320陽性，AMA-M2++，囑維持原治療，3個(gè)月后復(fù)診。

2 討論

本例乏力、心慌持續(xù)加重，貧血3年，歷經(jīng)13次住院治療未明顯糾正，骨髓涂片檢查雖有粒系早中幼異常增生，但骨髓原始細(xì)胞比例始終未有升高，也未見明顯病態(tài)造血，染色體核型正常，抗核抗體譜持續(xù)陽性，未能滿足診斷“MDS”的兩個(gè)必要條件及確定標(biāo)準(zhǔn)（維也納標(biāo)準(zhǔn)），綜合13次病歷，考慮第一次診斷“MDS”條件不充分。

由于肝臟代償功能較強(qiáng)，PBC早期病情發(fā)展緩慢，癥狀遷延復(fù)雜無特征性，主要表現(xiàn)為肝內(nèi)小膽管的炎癥及破壞導(dǎo)致的膽汁淤積性生物化學(xué)和臨床改變[4]，臨床診斷比較困難，極易漏診誤診[5-6]。

AMA是針對(duì)線粒體內(nèi)膜脂蛋白成分的一種自身抗體，一般有9個(gè)亞型，其中AMA-M2亞型對(duì)診斷具有高度特異性[7]。Wesiersk et al報(bào)道其診斷PBC的敏感性為98%，特異性為96%。AMA及其AMA-M2亞型檢測(cè)陽性結(jié)果提示患者將來發(fā)展為PBC的風(fēng)險(xiǎn)較高[8-9]。國內(nèi)外研究表明AMA可以在PBC患者臨床表現(xiàn)和肝功能異常出現(xiàn)前10年甚至更早就存在于患者體內(nèi)[10-11]，AMA檢測(cè)已經(jīng)成為PBC篩查和診斷的重要手段。隨著對(duì)PBC認(rèn)識(shí)及檢測(cè)技術(shù)的提高，國際上PBC早期診斷不僅受到了高度重視，還得以實(shí)現(xiàn)，2009年美國和歐洲相繼修改簡化了PBC診斷標(biāo)準(zhǔn)，病理學(xué)診斷不再是必備條件[10-11]。

自身免疫病尤其是自身抗體陽性的自身免疫病累及血液系統(tǒng)比較常見，常常被誤診為血液病。本例已經(jīng)按血液系統(tǒng)疾病處理多年，可能與貧血等血液系統(tǒng)疾病主要臨床特征已經(jīng)廣泛為人們所熟悉，并且關(guān)注程度較高有關(guān)，對(duì)于疲倦、乏力、精神欠佳等為主訴的就醫(yī)者，非常容易懷疑血液系統(tǒng)疾病。一旦血常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果支持，很快被診斷為血液病。對(duì)于同時(shí)以疲勞和乏力等為首發(fā)癥狀的早期PBC患者，由于認(rèn)識(shí)不足、重視不夠，造成了漏診或誤診誤治。

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（收稿：2016-03-05）

（本文編輯：陳宗炳）

Prim ary biliary cirrhosis misdiagnosed as bone marrow hyperp lasia syndrome:A case report

Han Yongbin，Liu Xin，Wang Aifang，et al.
Department of Rheumatology and Immunology，F(xiàn)irst Central Hospital，Baoding 071000，Hebei Province

Primary biliary cirrhosis;Bonemarrow hyperplasia syndrome;Misdiagnosis

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.06.034

071000河北省保定市第一中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科（韓永斌）；檢驗(yàn)科（劉欣，郭亞平）；雄縣醫(yī)院內(nèi)3科（王愛芳）；雄縣醫(yī)院CT室（周強(qiáng)）

韓永斌，男，38歲，副主任醫(yī)師。主要從事風(fēng)濕免疫疾病診斷與治療學(xué)研究。

E-mail：15903126670@126.com

郭亞平，E-mail：baoding8888@126.com