頸動脈轉(zhuǎn)流管在頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)中的腦保護意義再評價

孫曉磊，侯青春，何虎強，張 雷，何延政，劉 勇

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，四川瀘州 646000）

頸動脈轉(zhuǎn)流管在頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)中的腦保護意義再評價

孫曉磊，侯青春，何虎強，張 雷，何延政，劉 勇

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，四川瀘州 646000）

目的：探討在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（Carotid endarterectomy，CEA）中應(yīng)用頸動脈轉(zhuǎn)流管對于大腦的保護作用。方法：回顧性分析頸動脈狹窄行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的59例患者的臨床資料。其中,術(shù)中常規(guī)使用了轉(zhuǎn)流管的患者入組35例（A組），術(shù)中未使用轉(zhuǎn)流管患者中入組24例（B組）。分析隨訪資料中頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后30 d內(nèi)兩組患者的新發(fā)腦卒中、TIA等并發(fā)癥的發(fā)生情況及病死率，評估頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中應(yīng)用轉(zhuǎn)流管對于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥及對于腦的保護作用。結(jié)果：A組1例（2.86%）患者術(shù)后發(fā)生小面積腦梗死，3例（8.57%）患者術(shù)后出現(xiàn)過度灌注綜合征，無死亡病例。B組1例（4.17%）患者術(shù)后發(fā)生小面積腦梗塞，1例（4.17%）患者術(shù)后發(fā)生大面積心肌梗死，搶救無效死亡；1例（4.17%）患者發(fā)生過度灌注綜合征。比較A、B兩組不良事件的發(fā)生情況無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中，常規(guī)應(yīng)用頸動脈轉(zhuǎn)流管并不能降低圍手術(shù)期不良事件發(fā)生的風(fēng)險。

頸動脈狹窄；頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；轉(zhuǎn)流管；腦卒中

頸動脈狹窄是導(dǎo)致腦卒中的常見病因之一，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)通過切除動脈內(nèi)膜的粥樣斑塊，從而達到增加腦血流量，預(yù)防腦卒中的目的。早在上世紀(jì) 50年代開始，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（Carotid endarterectomy，CEA）已被視作治療頸動脈狹窄、預(yù)防卒中的有效方法。但是是否術(shù)中常規(guī)使用轉(zhuǎn)流管，一直存在著不同的觀點。有研究認(rèn)為，在雙側(cè)頸動脈重度狹窄患者行CEA手術(shù)過程中，不使用頸動脈轉(zhuǎn)流管是安全的，并不增加圍手術(shù)期腦卒中和死亡風(fēng)險[1，2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2007年1月至2016年3月收治的頸動脈狹窄并行CEA手術(shù)治療的59例患者作為觀察對象。我院在2011年以前對于頸動脈狹窄的患者CEA手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用頸動脈轉(zhuǎn)流管。近5年來，開始選擇性應(yīng)用頸動脈轉(zhuǎn)流管，入組標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行頭頸部CTA評估顱內(nèi)動脈Willis環(huán)側(cè)良好；②術(shù)中TCD監(jiān)測，同側(cè)大腦中動脈血流降低＜50%；③術(shù)中阻斷頸動脈后測量頸動脈遠(yuǎn)端動脈壓＞20 mmHg；④術(shù)中監(jiān)測腦電圖的動作電位無異常變化。其中2007年1月至2011年12月期間收治頸動脈重度狹窄 （狹窄程度＞70%），CEA術(shù)中常規(guī)應(yīng)用頸動脈轉(zhuǎn)流管的患者35例作為A組。2012年1月至2016年3月頸動脈重度狹窄患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中未使用頸動脈轉(zhuǎn)流管的24例作為B組，排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭頸部CTA顯示顱內(nèi)動脈Willis環(huán)不完整；②術(shù)中TCD監(jiān)測，同側(cè)大腦中動脈血流降低＞50%；③術(shù)中阻斷頸動脈后測量頸動脈遠(yuǎn)端動脈壓＜20 mmHg；④術(shù)中監(jiān)測腦電圖出現(xiàn)異常動作電位；⑤對側(cè)頸動脈完全閉塞?；颊咂渲心行曰颊吖?0例，女性患者共19例，年齡在47～76歲之間。兩組患者在性別、年齡、高血壓病史及高血脂病史等危險因素的比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較（%）

1.2 臨床表現(xiàn)

以短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和腦卒中作為主要觀察指標(biāo)，對比兩組患者，A組術(shù)前有TIA發(fā)作史有2例 （5.71%），腦卒中1例 （2.86%）；B組TIA有0例，腦卒中2例（4.55%）。比較兩組術(shù)前TIA及腦卒中的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前臨床癥狀比較（%）

1.3 術(shù)前檢查

術(shù)前常規(guī)行頸動脈彩色多普勒超聲、頭頸部CTA及MRI（（DWI序列））評估雙側(cè)頸動脈的狹窄程度及顱內(nèi)動脈側(cè)支循環(huán)情況，完善肝腎功、凝血、心電圖及肺功能等相關(guān)輔查。

1.4 治療方法

術(shù)前3 d給予100 mg/d阿司匹林口服治療。采用全身麻醉，常規(guī)心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測。全麻生效后，取胸鎖乳突肌前緣斜形切口，顯露頸總動脈、頸外動脈、頸總動脈及甲狀腺上動脈，經(jīng)靜脈注射肝素30 mg全身肝素化后，分別用血管阻斷帶控制血流，沿頸動脈狹窄處做縱行切口，尖刀片快速切開外膜至內(nèi)膜，并上下延伸至病變以遠(yuǎn)。順頸動脈內(nèi)膜利用剝離子將斑塊整塊剝除,之后對內(nèi)膜創(chuàng)面殘片予以仔細(xì)清除,遠(yuǎn)端內(nèi)膜以7～0血管滑線十字縫合固定。短暫松開血管阻斷帶見回血后再次阻斷，以確保排盡空氣及斑塊碎屑，動脈阻斷時間＜10 min。轉(zhuǎn)流管的使用：在阻斷頸總動脈及頸內(nèi)動脈血流后，縱行切開頸總動脈及頸內(nèi)動脈，先將近端插入頸總動脈，在轉(zhuǎn)流管排氣后，再遠(yuǎn)端插入頸內(nèi)動脈端，建立頸總動脈、頸內(nèi)動脈轉(zhuǎn)流。按常規(guī)完成頸動脈內(nèi)膜切除后，縫合動脈切口接近終點時拔出轉(zhuǎn)流管，余操作同常規(guī)CEA手術(shù)。術(shù)后控制患者血壓，并記錄患者有無新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害及心腦血管并發(fā)癥。

1.5 觀察指標(biāo)

對兩組患者術(shù)前臨床癥狀和術(shù)后30 d內(nèi)的心腦血管并發(fā)癥及主要終點事件進行觀察，主要終點事件包括：腦卒中、心肌梗死及過度灌注綜合征。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

59例患者均成功實施了CEA手術(shù)治療。術(shù)后30 d內(nèi)觀察A、B兩組的心腦血管并發(fā)癥情況。A組1例（2.86%）患者術(shù)后發(fā)生小面積腦梗死，積極處理后未留下嚴(yán)重后遺癥；3例（8.57%）患者術(shù)后出現(xiàn)過度灌注綜合征，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，無死亡病例。術(shù)后總的不良事件發(fā)生共4例 （11.43%）。B組2例（4.55%）患者術(shù)后發(fā)生小面積腦梗塞，積極處理后未留下嚴(yán)重后遺癥；1例（2.27%）患者術(shù)后發(fā)生大面積心肌梗死，搶救無效死亡；1例（2.27%）患者術(shù)后發(fā)生過度灌注綜合征，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后總的不良事件發(fā)生共3例（6.81%）。比較A、B兩組不良事件的發(fā)生情況無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 術(shù)后30 d主要不良事件發(fā)生情況比較（%）

3 討 論

隨著人們生活水平的提高、高脂食物的大量攝入和人口老年化的進展，動脈粥樣硬化和頸動脈狹窄的發(fā)病率也是逐年上升，頸動脈狹窄是導(dǎo)致腦卒中的常見病因之一。治療頸動脈狹窄的方法主要有藥物控制和手術(shù)治療兩大類，藥物治療主要是通過應(yīng)用阿司匹林、波利維等抗血小板治療，以及應(yīng)用他汀類藥物降脂治療來達到穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)斑塊的目的。而手術(shù)治療主要有頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)CEA和頸動脈支架置入術(shù)CAS兩種，CEA能有效預(yù)防頸動脈狹窄患者缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險，這一點已經(jīng)是國內(nèi)外專家的共識[3]。

Featherstone等[4]報道，根據(jù)1700例頸動脈狹窄臨床患者手術(shù)對比，CAS和CEA術(shù)后5年頸動脈再發(fā)嚴(yán)重狹窄或閉塞概率無統(tǒng)計學(xué)意義，CAS臨床療效與CEA基本相同，但是CAS非致殘性中風(fēng)率輕度升高（P＜0.01）；Howard等[5]在最近一期《柳葉刀》雜志中報道，對于大于70歲的頸動脈狹窄患者，CEA與CAS相比更有優(yōu)勢，CAS圍手術(shù)期中風(fēng)的發(fā)生率更高。故CEA仍然是目前治療重度頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。

頸動脈轉(zhuǎn)流管是是在CEA手術(shù)過程中的一種保護措施，在阻斷了頸動脈血流的情況下通過建立暫時性的血流通道以保證腦部的血流供應(yīng)。在CEA手術(shù)過程是否常規(guī)應(yīng)用頸動脈轉(zhuǎn)流管目前仍存在很大的爭議。一方面，有人認(rèn)為在CEA手術(shù)中應(yīng)用頸動脈轉(zhuǎn)流管能降低術(shù)后腦卒中及過度灌注綜合征的發(fā)生風(fēng)險[6,7]。另一方面，也有人認(rèn)為在CEA手術(shù)過程不使用頸動脈轉(zhuǎn)流管是安全的，并不增加術(shù)后腦卒中的風(fēng)險。有人研究認(rèn)為：大多數(shù)頸動脈狹窄的患者能靠對側(cè)頸動脈代償，即使在CEA手術(shù)過程中阻斷了頸動脈的血流也能夠維持大腦的血供，無常規(guī)使用頸動脈轉(zhuǎn)流管的必要［8］。Aburahman等［9］總結(jié)有關(guān)CEA術(shù)中轉(zhuǎn)流管的研究，發(fā)現(xiàn)常規(guī)應(yīng)用轉(zhuǎn)流管在圍手術(shù)期及術(shù)后腦卒中發(fā)生的風(fēng)險并未低于不使用轉(zhuǎn)流管的組,并且頸動脈轉(zhuǎn)流管的置入可能增加手術(shù)過程對于血管內(nèi)膜的損傷、血栓形成、及斑塊碎屑掉落的風(fēng)險，而且需要更大手術(shù)切口。

對此，2012年以來，我中心傾向于根據(jù)術(shù)前檢查及術(shù)中監(jiān)測結(jié)果選擇性應(yīng)用頸動脈轉(zhuǎn)流管。主要的篩選指標(biāo)有：①術(shù)前行頭頸部CTA評估顱內(nèi)動脈側(cè)支循環(huán)情況；②術(shù)中TCD監(jiān)測，同側(cè)大腦中動脈血流是否降低至50%以下；③術(shù)中阻斷頸動脈后測量頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端壓是否＜20 mmHg；④術(shù)中監(jiān)測腦電圖的動作電位變化。我們的篩選指標(biāo)與Hokari等[10]報道相符，Hokari等認(rèn)為在CEA術(shù)中，頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端返流壓＜20 mmHg時，腦電圖動作誘發(fā)電位（MEP）振幅降低20%以上，CEA術(shù)中腦缺血風(fēng)險大大增加。

本研究通過對兩組患者圍手術(shù)期心腦血管并發(fā)癥及術(shù)后30 d內(nèi)腦卒中、心肌梗死及過度灌注綜合征等主要終點事件進行觀察、對比、分析，我們發(fā)現(xiàn)兩組患者主要終點事件對比無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。這說明在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中，常規(guī)應(yīng)用頸動脈轉(zhuǎn)流管并不能降低圍手術(shù)期心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險。這可能與大腦內(nèi)異常復(fù)雜的側(cè)支循環(huán)有關(guān)，當(dāng)其中的1～2支動脈發(fā)生閉塞時，可以通過其他小動脈建立側(cè)支循環(huán)供應(yīng)大腦的血供。我們認(rèn)為在對側(cè)頸動脈狹窄＜70%，同側(cè)頸動脈重度狹窄的患者，在Willis環(huán)完整且無明顯狹窄的情況下行CEA治療，可以不常規(guī)使用轉(zhuǎn)流管。而對于對側(cè)狹窄長度＞70%，同側(cè)重度狹窄的患者，可以根據(jù)術(shù)中腦灌注壓的變化情況選擇性使用頸動脈轉(zhuǎn)流管[11]。我們的研究認(rèn)為，對于在CEA手術(shù)過程中是否需要使用頸動脈轉(zhuǎn)流管，需要根據(jù)頸動脈的狹窄程度、顱內(nèi)動脈側(cè)支循環(huán)、Willis環(huán)有無明顯狹窄、頸動脈殘端壓及術(shù)中監(jiān)測大腦中動脈血流灌注量下降情況和腦電圖的動作電位變化綜合考慮。

綜上，在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中，常規(guī)應(yīng)用頸動脈轉(zhuǎn)流管并不能降低圍手術(shù)期心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險。CEA手術(shù)中選擇性應(yīng)用頸動脈轉(zhuǎn)流管既能節(jié)省患者的醫(yī)療費用，避免醫(yī)療資源的浪費，更能簡化手術(shù)流程、縮短手術(shù)時間、減少CEA術(shù)中斑塊碎屑掉落及血栓形成的風(fēng)險。

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Re-evaluation of brain protection of carotid shunt tube in carotid endarterectomy（CEA）in extracranial carotid stenosis treatment

Sun Xiaolei,Hou Qingchun,He Huqiang,Zhang Lei,He Yanzheng,Liu Yong.
Department of Vascular Surgery,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou,Siihuan province 646000,China

Objective:Re-evaluation of the protective effect of carotid shunt tube for the brain in Carotid endarterectomy （CEA）.Methods:This is a retrospective study of 59 patients with carotid stenosis undergone carotid endarterectomy.Thirty-five patients（A group）were used the conventional carotid shunt tube in CEA, while 24 patients （group B）were not given the carotid shunt tube.The new onset of stroke,TIA,other complications,and mortality in 30 days after CEA were compared between the two groups.The brain protection of the carotid shunt tube in Carotid endarterectomy （CEA）in extracranial carotid stenosis treatment was also evaluated.Results:In group A,1 patient（2.86%）suffered small area of cerebral infarction,3 patients（8.57%）suffered cerebral hyperperfusion syndrome.In group B,1 patients（4.17%）suffered small area of cerebral infarction,1 patient（4.17%）suffered myocardial infarction and died later,1 patient （4.17%）showed cerebral hyperperfusion syndrome.There is of no statistical significance （P>0.05）in terms of the occurrence rate of adverse events between groups.Conclusion:The conventional use of the carotid shunt tube in Carotid endarterectomy （CEA）on extracranial carotid stenosis treatment does not reduce the risk of perioperative complications.

Extracranial carotid stenosis;Carotid endarterectomy;Carotid shunt tube;Stroke

R543.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.03.019

孫曉磊（1981-），男，主治醫(yī)師，博士，E-mail：Sunxiaolei-lg@163.com